1、抗菌藥的特性臨床應(yīng)用抗菌藥的特性臨床應(yīng)用抗生素Antibiotic抗微生物藥物 Antimicrobial agents抗菌藥抗病毒藥抗菌藥物 Antibacterial agents抗生素合成抗菌藥化療藥物 Chemotherapeutic agents抗感染藥腫瘤化療藥抗感染藥物 Anti-infectives抗微生物藥抗寄生蟲藥幾個(gè)概念抗生素Antibiotic抗微生物藥物 Antimicrob3抗菌藥物的分類內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類四環(huán)素類甘酰胺環(huán)素類喹諾酮類糖肽類環(huán)脂肽類噁唑烷酮類多肽類磺胺類呋喃類其他磷霉素5抗菌藥物的分類內(nèi)酰胺類糖肽類4內(nèi)酰胺類抗菌藥的分類青霉素類頭

2、孢菌素類頭霉素類單酰胺類碳青霉烯類青霉烯類氧頭孢烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑6內(nèi)酰胺類抗菌藥的分類青霉素類5內(nèi)酰胺類共同特性結(jié)構(gòu)上均具有內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥同一類抗菌藥不同品種之間有其共性及特性，需要很好掌握分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同內(nèi)酰胺類不同特性7內(nèi)酰胺類共同特性結(jié)構(gòu)上均具有內(nèi)酰胺環(huán)同一類抗菌藥不同品青霉素類 penecill

3、ins特點(diǎn): 殺菌作用強(qiáng)、毒性低 新品種抗菌譜廣、價(jià)廉 青霉素G大劑量CSF濃度高 過(guò)敏反應(yīng)率高青霉烷青霉素類 penecillins青霉烷7青霉素類分類不耐酶青霉素青霉素、青霉素V普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林9青霉素類分類不耐酶青霉素、青霉素V耐酶青霉素苯唑西林、氯唑8不耐酶青霉素青霉素G：對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來(lái)出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP）臨床適應(yīng)證：首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜

4、炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱不良反應(yīng)主要為過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、皮疹、藥物熱等其他不良反應(yīng)發(fā)生率低10不耐酶青霉素青霉素G：9例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療常見(jiàn)病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：首選青霉素可選頭孢菌素阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生11例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療常見(jiàn)病原菌：化膿性鏈球10例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌（最常見(jiàn)）MSSA腸球菌青霉素G氨基糖苷

5、類人工瓣膜心內(nèi)膜炎（換瓣后3月內(nèi)）MRSA（最常見(jiàn)）革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素磷霉素利福平12例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心11其他不耐酶青霉素青霉素V：抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性青霉素較差對(duì)胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60每日1-2g，分4次口服普魯卡因青霉素為青霉素的普魯卡因鹽供深部肌注用，現(xiàn)臨床應(yīng)用減少芐星青霉素為青霉素的二芐基乙二胺鹽，長(zhǎng)效青霉素用于風(fēng)濕熱的預(yù)防13其他不耐酶青霉素青霉素V：12耐酶青霉素常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：對(duì)甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性對(duì)表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽(yáng)

6、性球菌具有良好抗菌活性革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥，MRSA對(duì)其耐藥臨床適應(yīng)證：MSSA所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染，對(duì)于MSSA感染療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素苯唑西林每日4-6g，分3-4次靜滴，嚴(yán)重感染可加至12g/d14耐酶青霉素常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林13氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林氨芐西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用指證：首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶鏈、肺球、傷寒沙門菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等靜脈給藥劑量為每日412g，分34 次，每日最

7、高劑量不超過(guò)16g阿莫西林：抗菌譜同氨芐西林，口服生物利用度6075，成人口服劑量為每日1.54g，分34 次15氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林氨芐西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)14抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證：銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用哌拉西林成人每日412g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少16抗假單胞

8、菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林15脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林對(duì)鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性臨床適應(yīng)證：主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染與氨基糖苷類合用給藥方案：阿洛西林：每日1216g，分24 次靜脈滴注美洛西林：每日820g，分4 次靜脈滴注17脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林對(duì)鏈球菌、腸球菌及銅綠假單青霉素類仍為許多感染的首選藥物青霉素G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、SBE、腦膜炎,其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯特、流感

9、桿菌、傷寒所致小兒腦膜炎、傷寒、尿感、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒苯唑西林：MSSA所致敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染青霉素類仍為許多感染的首選藥物青霉素G：溶鏈、肺球、腦膜炎球青霉素G青霉素V氨芐西林阿莫西林藥效學(xué)溶鏈、肺球、腦膜炎球菌首選溶鏈、肺球、腦膜炎球菌作用同青霉素腸球菌、李斯特菌、流感桿菌首選藥動(dòng)學(xué)青霉素V生物利用度60阿莫西林生物利用度6075不良反應(yīng)氨基青霉素的皮疹發(fā)生率較高青霉素與氨芐西林的比較青霉素G氨芐西林藥效學(xué)溶鏈、肺球、腦膜炎球菌首選溶鏈、肺球、青霉素、頭孢菌素皮試衛(wèi)生部

10、規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過(guò)敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細(xì)詢問(wèn)病史既往用藥史及過(guò)敏史，包括青霉素類及其他藥物家族史食物過(guò)敏史過(guò)敏性疾病史如過(guò)敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過(guò)敏發(fā)生率38青霉素過(guò)敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過(guò)敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無(wú)規(guī)定，也無(wú)國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)青霉素、頭孢菌素皮試衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試?yán)豪钏固鼐X膜炎抗菌治療男，40歲，建筑工程管理發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐6天，復(fù)視4天入院。檢體：克氏征、布氏征陽(yáng)性，左眼外展障礙CSF：Wbc 300106/L；外周血Wbc及P偏高T3，T4淋巴細(xì)胞正常，無(wú)其他免疫功能缺陷使用頭孢曲松治療3天無(wú)效例：李

11、斯特菌腦膜炎抗菌治療男，40歲，建筑工程管理例：李斯特菌腦膜炎抗菌治療入院后CSF細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)10ml注入血培養(yǎng)瓶中送培養(yǎng)，細(xì)菌報(bào)告為李斯特菌因青霉素皮試陽(yáng)性，改用磷霉素阿米卡星，體溫下降，37.538再次詢問(wèn)青霉素既往使用情況及皮試，嚴(yán)密觀察下使用大劑量氨芐西林（4.0 ivgtt q8h），體溫降至正常，用藥3周，左眼外展功能逐漸恢復(fù)。因CSF中Wbc仍略偏高，服SMZco6片/日2周，完全恢復(fù)正常例：李斯特菌腦膜炎抗菌治療入院后CSF細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)10ml討 論病原學(xué)診斷重要，CSF注入血培養(yǎng)瓶可提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率李斯特菌腦膜炎也可發(fā)生于免疫功能正常者外展神經(jīng)在顱底行程長(zhǎng)，腦膜炎時(shí)易于

12、受累李斯特菌腦膜炎青霉素為首選藥物討 論病原學(xué)診斷重要，CSF注入血培養(yǎng)瓶可提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+二代+三代+/+四代+各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+頭孢菌素類Cephalosporins 第一代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；對(duì)G-菌作用較差，少數(shù)大腸、肺克等有活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF對(duì)腎臟有一定毒性品種頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢烯頭孢菌素類Cephalosporins 第一代頭第一代頭孢菌素適應(yīng)證頭孢唑啉同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長(zhǎng)，對(duì)酶穩(wěn)定性較噻吩

13、高，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢氨芐同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐第一代頭孢菌素適應(yīng)證頭孢唑啉同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長(zhǎng)第二代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陽(yáng)性菌均具較好抗菌活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度腎毒性低適應(yīng)證敏感菌所致的各類感染外科手術(shù)的預(yù)防用藥品種靜脈：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安口服：頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯第二代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陽(yáng)性菌均具較好抗菌活性對(duì)第三代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好對(duì)-內(nèi)酰

14、胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無(wú)腎毒性品種靜脈：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺口服：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢妥侖匹酯、頭孢特侖酯第三代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-菌包頭孢噻肟Cefotaxime 頭孢曲松Ceftrixone對(duì)大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國(guó)內(nèi)近年G菌對(duì)頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBL CTX-M型為主適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢噻肟Cefotaxi

15、me 頭孢曲松Ceftrixone頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime對(duì)G+菌的抗菌作用差對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證：適用于GNB包括銅綠假單孢菌感染如HAP，不適用于CAP頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidim第四代頭孢菌素特 點(diǎn)與三代頭孢相比抗菌譜更廣 對(duì)G菌作用強(qiáng)，對(duì)腸桿菌屬等G菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對(duì)銅綠假單胞菌有活性 對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng) 對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng) 幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量適應(yīng)證 多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染 中

16、性粒細(xì)胞減少致難治性感染 耐藥肺鏈炎球菌感染品 種頭孢吡肟 Cefpirome、頭孢匹羅、頭孢克定3四價(jià)氮原子第四代頭孢菌素特 點(diǎn)與三代頭孢相比抗菌譜更廣 對(duì)細(xì)胞膜的通30了解藥物特性，減少不良反應(yīng)頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷類近100從腎臟排出，故老年人或腎功能減退患者有必要使用這些抗菌藥時(shí)，需減量以避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)或耳腎毒性出現(xiàn)腸道二重感染而原發(fā)感染仍需使用抗菌藥時(shí)，則可選用從上述腎臟排泄的藥物32了解藥物特性，減少不良反應(yīng)頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇ESBLs 陽(yáng)性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南(是否可選用頭孢他啶及第四代頭孢菌素目前

17、有爭(zhēng)議)碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑、頭霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星等產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇ESBLs 陽(yáng)性菌不選用任例 產(chǎn)ESBL菌腹腔感染F，75y化膿性膽囊炎術(shù)后1周，仍發(fā)熱，B超示少量腹腔積液。排除肺部感染手術(shù)前后使用頭孢噻肟甲硝唑膽汁培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBL改用亞胺培南(從“經(jīng)驗(yàn)治療”轉(zhuǎn)為“病原治療”)，體溫下降，痊愈出院耐藥背景下，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床抗菌治療顯得更為重要例 產(chǎn)ESBL菌腹腔感染F，75y耐藥背景下，細(xì)菌培養(yǎng)及藥討論：使用第三代頭孢菌素?zé)o效腹腔感染的抗菌治療考慮產(chǎn)ESBL大腸或肺克等GNB感染碳青

18、霉烯類：特別是用于老年人、有基礎(chǔ)疾病等患者內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸腸球菌屬細(xì)菌感染氨芐西林及其他青霉素制劑萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素利奈唑胺討論：使用第三代頭孢菌素?zé)o效腹腔感染的抗菌治療考慮產(chǎn)ESB頭霉素類Cephamycins品 種頭孢西丁 Cefoxitin頭孢美唑 Cefmetazole（頭孢美他醇）頭孢替坦 Cefotetan頭孢米諾 Cefminox抗菌活性較第二代頭孢菌素略差也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素7頭霉素類Cephamycins品 種7頭霉素類 Cephamycins抗菌特點(diǎn)對(duì)ESBL穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、尿路等

19、感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥頭霉素類 Cephamycins抗菌特點(diǎn)36青霉烯類：法羅培南 faropenem抗菌譜廣，對(duì)包括ESBL在內(nèi)的絕大多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定每次150300mg、每日3 次口服給藥，治療呼吸道、尿路、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染臨床主要用于：產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的反復(fù)發(fā)作性或復(fù)雜性尿路感染主要不良反應(yīng)為消化道癥狀靜脈制劑國(guó)內(nèi)尚未上市38青霉烯類：法羅培南 faropenem抗菌譜廣，對(duì)包括E37氧頭孢烯類Oxacephems：拉氧頭孢 Latamoxef抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性差約90%以原型經(jīng)腎臟排泄

20、，消除半衰期為2.32.8h用于腸桿菌科細(xì)菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：血流感染；細(xì)菌性腦膜炎；肺炎、肺膿腫；腹膜炎、肝膿腫、膽道感染盆腔感染；尿路感染每日12g，分2 次靜滴；嚴(yán)重感染每日4g可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血39氧頭孢烯類Oxacephems：拉氧頭孢 Latamo單酰胺類 Monobactams品種 氨曲南Aztreonam抗菌譜 窄對(duì)腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用對(duì)G菌無(wú)抗菌活性適應(yīng)證 適用于各類G菌感染不良反應(yīng) 少與青霉素及頭孢菌素交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低在密切觀察下可用于青霉素過(guò)敏或頭孢菌素過(guò)敏患者單酰胺類 Monobactams品種 氨曲南A

21、ztreona碳青霉烯類Carbapenems品 種 亞胺培南 Imipenem、 美羅培南 Meropenem 帕尼培南 Panipenem、厄他培南 Ertapenem 比阿培南 Biapenem抗菌譜 極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科，對(duì)ESBL穩(wěn)定性高 銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌（近年耐藥性上升快）厭氧菌1碳青霉烯類Carbapenems品 種1碳青霉烯類 Carbapenems適應(yīng)證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療不良反應(yīng)亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染碳青霉烯類

22、Carbapenems適應(yīng)證-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 lactam/lactamase inhibitor 酶抑制劑品種舒巴坦 （Sulbactam)克拉維酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（Tazobactam)阿維巴坦（Avibactam）酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性抑酶作用：阿維巴坦他唑巴坦克拉維酸舒巴坦不增強(qiáng)對(duì)內(nèi)酰胺類敏感細(xì)菌的抗菌活性-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 lactam/lactam腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌屬M(fèi)RSA阿莫西林/克拉維酸+氨芐西林/舒巴坦+哌拉西林/他唑巴坦+替卡西林/克拉維酸+N

23、A+頭孢哌酮/舒巴坦+內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌屬M(fèi)RSA阿-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見(jiàn)感染的治療不推薦用于內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染例 社區(qū)獲得性下呼吸道感染女性，76歲發(fā)熱12天，無(wú)明顯咳嗽、咳痰已用頭孢呋辛3g qd左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦左氧氟沙星氟康唑等治療無(wú)效問(wèn)題：發(fā)熱原因？抗菌藥物選擇？體檢：兩肺背部可聞濕羅音肺CT：兩肺少量滲出，少量胸腔積液，血百分高考慮發(fā)熱由肺部感染所致，病原菌首先

24、考慮鏈球菌屬，合并口腔厭氧菌可能用藥：?jiǎn)斡冒⒛髁?克拉維酸 2.4 ivgtt q12h，次日起體溫下降例 社區(qū)獲得性下呼吸道感染女性，76歲例 社區(qū)獲得性下呼吸道感染 討論呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，其次為尿路感染、膽道腹腔感染等，門急診發(fā)熱病人首先從這幾個(gè)部位尋找感染源病原診斷：社區(qū)獲得性呼吸道感染應(yīng)考慮鏈球菌屬感染可能原治療方案無(wú)效的原因：頭孢呋辛3g qd：用藥不規(guī)范頭孢哌酮-舒巴坦：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用差例 社區(qū)獲得性下呼吸道感染 討論呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得46舒巴坦 Sulbactam為酶抑制劑，對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具良好抗菌活性僅用于不動(dòng)桿菌屬感染的聯(lián)合用藥通常成人劑量

25、4 g/d，不動(dòng)桿菌感染推薦6 g/d，也有用9g/d或12g/d的報(bào)道48舒巴坦 Sulbactam為酶抑制劑，對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具47內(nèi)酰胺酶抑制劑阿維巴坦Avibactam (NXL104)對(duì)A類及C類內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用包括KPC碳?xì)涿赶┟窤vibactam 與頭孢他啶的合劑對(duì)多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌包括產(chǎn)ESBL及絲氨酸碳?xì)涿瓜┟窴PC有效頭孢他啶-avibactam合劑于2015.2美國(guó)FDA批準(zhǔn)適應(yīng)證：復(fù)雜性尿路感染及復(fù)雜性腹腔感染Avibactam與ceftaroline的合劑正在進(jìn)行治療復(fù)雜性尿路感染及復(fù)雜性腹腔感染的臨床試驗(yàn) 49內(nèi)酰胺酶抑制劑阿維巴坦Avibactam (NX

26、L148Ceftolozane-tazobactam Ceftolozane 對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌具良好抗菌作用對(duì)某些碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他啶耐藥的菌株具抗菌活性能克服銅綠假單胞菌的多種耐藥機(jī)制包括外排泵、膜蛋白丟失及青霉素結(jié)合蛋白的改變Ceftolozane對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用與頭孢他啶、頭孢吡肟相仿Ceftolozane對(duì)不動(dòng)桿菌無(wú)抗菌活性50Ceftolozane-tazobactam Cefto49Ceftolozane-tazobactam 對(duì)血清半衰期約為2.3h，90%以上以原型從尿中排泄 (AAC 2010) Ceftolozane 8mg/L與他唑巴坦的合劑

27、對(duì)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌有效Ceftolozane-tazobatam 于2014.12美國(guó)FDA批準(zhǔn)適應(yīng)證：復(fù)雜性腹腔感染、復(fù)雜性尿路感染51Ceftolozane-tazobactam 對(duì)血清半衰氨基糖苷類 Aminoglycosides特點(diǎn)：抗菌譜廣主要作用于G-菌對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶鏈、肺球作用不強(qiáng)對(duì)厭氧菌無(wú)作用胃腸道吸收差，不易透過(guò)血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用品種： 慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星鏈霉素鏈霉胍氨基糖苷類 Aminoglycosides特點(diǎn)：鏈霉素鏈霉慶大霉素 Gentamicin與青霉素G聯(lián)合對(duì)腸

28、球菌協(xié)同作用用于G桿菌、銅綠假單胞菌感染與哌拉西林聯(lián)合對(duì)銅綠假單胞菌有協(xié)同作用鏈霉素 Streptomycin 主要用于結(jié)核分枝桿菌感染阿米卡星 Amikacin抗菌譜與慶大相似，革蘭陰性菌對(duì)其耐藥率低于慶大霉素適用于耐藥G菌包括銅綠假單胞菌感染耳毒性、腎毒性與卡那霉素相似慶大霉素 Gentamicin奈替米星 Netilmicin抗菌活性與慶大相似，對(duì)革蘭陰性菌作用不及阿米卡星，對(duì)金葡等革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用強(qiáng)耳毒性明顯低于其他氨基苷類，但腎毒性則無(wú)顯著差別異帕米星 Isepamicin對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌與阿米卡星相似，對(duì)葡萄球菌有良好作用特點(diǎn)：對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的多種氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定耳毒性

29、明顯低于阿米卡星，但腎毒性則無(wú)顯著差別奈替米星 Netilmicin大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides品 種14元環(huán)紅霉素 Erythromycin克拉霉素 Clarithromycin羅紅霉素 Roxithromycin地紅霉素 Dirithromycin15元環(huán)： 阿奇霉素 Azithromycin16元環(huán):麥迪霉素 Midecamycin 乙酰麥迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin交沙霉素 Josamycin紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類 Macrolides特 點(diǎn)抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣

30、原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌等G菌對(duì)其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過(guò)血腦屏障主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎大環(huán)內(nèi)酯類 Macrolides特 點(diǎn)新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)品種： 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素PD：對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)支原體、衣原體的作用增強(qiáng)PK：生物利用度提高，半衰期長(zhǎng)，每日1次給藥適應(yīng)證：有擴(kuò)大不良反應(yīng) ：發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)品種： 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證紅霉素適用于 G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體所致呼吸道感染空腸彎曲菌腸炎、厭氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素過(guò)敏者用于風(fēng)濕熱

31、或心內(nèi)膜炎治療炭疽、氣性壞疽、放線菌病、梅毒新大環(huán)內(nèi)酯類呼吸道感染 CAP泌尿生殖道感染：非典型病原體感染皮膚軟組織感染克拉霉素可用于幽門螺桿菌感染大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證紅霉素林可霉素類 Lincosamides品 種：林可霉素 Lincomycin克林霉素 Clindamycin特 點(diǎn)：抗菌譜窄對(duì)金葡菌等G+C菌具抗菌作用對(duì)厭氧菌具良好作用PK：在膽汁、骨與骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全不良反應(yīng)較少，偶可引起偽膜性腸炎克林霉素林可霉素類 Lincosamides品 種：克林霉素四 環(huán) 素 類 Tetracylines品 種四環(huán)素 tetracycline、金霉素、土霉素、地美霉素（去甲金霉素）

32、半合成：多西環(huán)素 doxycycline、米諾環(huán)素minocycline特 性抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性優(yōu)于革蘭陰性菌細(xì)菌對(duì)其耐藥性高對(duì)支原體屬、衣原體屬、溶脲脲原體屬、立克次體屬等非典型病原體具良好抗微生物活性米諾環(huán)素四 環(huán) 素 類 Tetracylines品 種米諾環(huán)素四環(huán)素類的適應(yīng)證臨床常見(jiàn)病原菌對(duì)四環(huán)素類的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅在病原菌對(duì)此類藥物敏感時(shí)選用米諾環(huán)素被推薦作為MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療藥物立克次體?。喊哒顐㈨οx病、肺炎、Q熱支原體感染：肺炎、溶脲脲原體尿道炎衣原體感染：肺炎、鸚鵡熱、尿道炎螺旋體感染：回歸熱布魯菌?。盒枧c氨基糖苷類合用霍亂土拉熱桿菌所致的兔熱病鼠疫對(duì)青霉

33、素過(guò)敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病及鉤端螺旋體病四環(huán)素類的適應(yīng)證臨床常見(jiàn)病原菌對(duì)四環(huán)素類的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅在60替加環(huán)素 Tigecycline抗菌譜極廣MRS、PRSP、VRE多重耐藥革蘭陰性菌脆弱擬桿菌等厭氧菌肺炎支原體等非典型病原體糖非發(fā)酵菌對(duì)多重耐藥不動(dòng)桿菌具良好抗菌活性銅綠假單胞菌對(duì)其耐藥多次給藥時(shí)半衰期約為40h主要以原形排出，59糞便排出，33尿液排出甘酰胺環(huán)素類 glycylcyclines62替加環(huán)素 Tigecycline抗菌譜極廣甘酰胺環(huán)素類61替加環(huán)素 Tigecycline適應(yīng)證：復(fù)雜性皮膚軟組織感染復(fù)雜性腹腔感染社區(qū)獲得性肺炎超說(shuō)明書使用超適應(yīng)證：XDR、P

34、DR革蘭陰性菌感染，如HAP、VAP超劑量：100 mg q12h國(guó)內(nèi)2010. 11批準(zhǔn)上市，2011年底供臨床應(yīng)用，國(guó)產(chǎn)2012上市 給藥方案為100mg負(fù)荷劑量 繼以50mg q12h靜滴主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、肝損63替加環(huán)素 Tigecycline適應(yīng)證：喹 諾 酮 類Quinolones 常用品種第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：新喹諾酮類（newer quinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星Ciprofloxacin喹 諾 酮 類Quinolones 常用品種

35、Ciprof喹諾酮類共同特點(diǎn)抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對(duì)GNB具有強(qiáng)大抗菌活性體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長(zhǎng)，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療喹諾酮類共同特點(diǎn)抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作喹諾酮類 Quinolones不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、頭暈、頭痛較嚴(yán)重：幻覺(jué)、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于50，主要排泄途徑為肝膽系統(tǒng)半衰期長(zhǎng)（714 h），每日1次給藥適應(yīng)證 有擴(kuò)大，為治療社區(qū)獲得性呼吸道感染的選用藥物 新喹諾酮類特點(diǎn)抗菌作用一

36、字評(píng)左氧氟沙星臨床應(yīng)用最多的喹諾酮類呼吸喹諾酮類：對(duì)肺炎鏈球菌具較好抗菌活性不良反應(yīng)低和一字評(píng)左氧氟沙星臨床應(yīng)用最多的喹諾酮類和莫西沙星近年來(lái)臨床應(yīng)用上升快對(duì)肺炎鏈球菌、支原體屬、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性為目前臨床應(yīng)用的喹諾酮類中最強(qiáng)主要經(jīng)肝臟代謝排出適用呼吸道感染特別是CAP，腹腔感染鋒莫西沙星近年來(lái)臨床應(yīng)用上升快鋒環(huán)丙沙星主要作用于革蘭陰性桿菌，對(duì)銅綠假單胞菌的作用為喹諾酮類中最強(qiáng)口服吸收差，主要用于靜脈給藥部分經(jīng)肝臟代謝排出庸環(huán)丙沙星主要作用于革蘭陰性桿菌，對(duì)銅綠假單胞菌的作用為喹諾酮糖 肽 類 Glycopeptides品 種萬(wàn)古霉素 Vancomycin去甲萬(wàn)古霉素 Norva

37、ncomycin (Demethylvancomycin)替考拉寧 Teicoplanin特 點(diǎn)主要作用于各種G菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時(shí)可透過(guò)血腦屏障有一定的耳毒性和腎毒性C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl MW 1485Vancomycin糖 肽 類 Glycopeptides品 種C 66 H 糖肽類適應(yīng)證萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素金葡菌（包括MRSA)及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、異物相關(guān)感染PRSP所致腦膜炎粒細(xì)胞缺乏者感染口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎替考拉寧MRSA及MRSE所致敗血癥、骨髓炎、肺炎、異物感染鏈球菌屬及腸球菌屬所致嚴(yán)重感染粒細(xì)胞缺乏者的革蘭陽(yáng)性菌感染糖肽類適應(yīng)證萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素噁唑烷酮類（oxazolidinones）利奈唑胺（Linezolid）作用于核糖體50S亞單位，抑制蛋白合成對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用BA 100，主要由腎臟排出, t1/2 4.55.5h適用于：成人及兒童的醫(yī)院及社區(qū)獲得性肺炎單純性及復(fù)雜性皮膚軟組織感染萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌感染糖尿病足感染不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、皮疹，血膽紅素升高、肌酐升高等 噁唑烷酮類（oxazolidinones）利奈唑胺（Line達(dá)托霉素 Daptomycin對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括MRSA、VRE具良好抗菌活性與細(xì)菌細(xì)