1、2020AGA中重度舷性結(jié)腸炎的管理重點(diǎn)（全文）該文獻(xiàn)代表了美國胃腸病學(xué)會（AGA）對中重度潰瘍性結(jié)腸炎（UC） 的管理的官方推薦，這份指南由 AGA 研究所的臨床指南委員會提出， 由 AGA 管理委員會通過。這份指南經(jīng)過了專業(yè)評審，并附有證據(jù)質(zhì) 量評價。UC 與本指南簡介一、UC的自然進(jìn)程與預(yù)測因子UC 是一種慢性炎癥性腸病，發(fā)病高峰期為成年初期。若不進(jìn)行干預(yù)，受累粘膜的炎癥會不斷在復(fù)發(fā)與緩解中循環(huán)往復(fù)。基于以大量人群為樣本的隊列研究，大多數(shù)患者的 UC 為輕至中度，且在診斷初期最為活躍， 之后根據(jù)個體情況進(jìn)入緩解期或輕度活躍期。大約 15%的患者的病程會發(fā)生進(jìn)展，之后 20%的患者可能因為

2、嚴(yán)重的 疾病活動而需要住院?；颊叩?5年、10 年結(jié)腸切除術(shù)累積風(fēng)險為 10-15 （結(jié)腸切除術(shù)主要被用于中至重度活動性 UC 患者），但急性重度潰瘍性結(jié)腸炎 （ASUC） 住院患者的短期結(jié)腸切除術(shù)風(fēng)險為 25%-30% 。病程進(jìn)展、須手術(shù)切除的危險因子有:A確診時年輕較?。挲g 40歲）A病變范圍廣A內(nèi)鏡下活動度高（存在大和/或深潰瘍）A存在腸外表現(xiàn)A疾病早期即需要糖皮質(zhì)激素A炎癥標(biāo)志物升高在這份指南里，中至重度UC的定義與Truelove and Witts的標(biāo)準(zhǔn)以及Mayo臨床評分一致（如表1 ）。表1疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)rruelove and ViItts CriteriaMildS

3、evereFulminantStool number/day610Blood in stoolInterm itte ntFrequentContinuousTemperatureCNo mall37.537.5Pulse beats/minuteNo mall0090HemoglobinNormal75% normalTransfusion requiredE rythrocyte sedimentation rate mrn/hour3030Colonic features on radiographNoneAir, edematous wall, thumbprintingColonic

4、 dilationClinical signsNoneAbdominal tendernessAbdominal distention and tendernessVariableDefinitionScoreVariableDefinitionScoreStool patternNormal number of daily bowel movements0 pointsEndoscopic findingsNormal/inacti/e colitis0 pointsi to 2 more bowel movements thannormal1 pointUrythema, decrease

5、d vascularityi point3 to 4 more boweJ movements than normal2 pointsFriability, marked erythema, erosions2 points5 or more bowel movennents than normal3 pointsUlcerations, severe friability, spontaneous bleeding3 pointsMost severe rectal bleeding of the dayNone0 pointsPhysician global assessmentNorma

6、l0 pointsBlood streaks seen in the stool V4 the time1 pointMild colitis1 pointBlood in most stool2 pointsModerate colitis2 pointePure blood passed3 pointsSevere colitis3 points二該指南里對重度UC與ASUC的定義排除同時存在的感染后（如艱難梭菌感染），中重度疾病患者是指那 些產(chǎn)生了糖皮質(zhì)激素依賴、糖皮質(zhì)激素抵抗、有嚴(yán)重內(nèi)鏡下疾病活動 度（存在潰瘍）或結(jié)腸切除術(shù)風(fēng)險高的患者。若Mayo評分在6至12 之間，內(nèi)鏡下子評分為2

7、或3,則被認(rèn)為是中至重度UC。在這份指南中，ASUC定義為滿足以下Truelove and Witts標(biāo)準(zhǔn)的住 院患者：血性大便n 6次/天，且有著至少一項全身毒性標(biāo)志物（包括 心率90次/分,體溫37.80 C,血紅蛋白10.5 g/dl和/或紅細(xì)胞沉 降率30mm/h ）。三、該指南默認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)療法有很多不同類別的藥物可用于中至重度 UC 的長期管理，包括腫瘤壞 死因子（TNF ） -a拮抗劑、整合素抑制劑（維多珠單抗）、janus激 酶抑制劑（托法替尼）以及免疫調(diào)節(jié)劑（巰嘌呤類藥物、甲氨蝶呤）。一般而言，在臨床實踐中，用于誘導(dǎo)緩解的藥物若有效，則將繼續(xù)用 于維持治療。該指南也默認(rèn)這一標(biāo)準(zhǔn)療

8、法，若藥物（除糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢菌素外） 可有效誘導(dǎo)緩解，則將繼續(xù)用于維持治療。因此，如上所述，除非另有說明，該指南不會單獨(dú)列出誘導(dǎo)和維持緩 解的推薦藥物。指南建議1.對于中重度 UC 成人門診患者， AGA 推薦使用英夫利昔單抗、阿達(dá) 木單抗、戈利木單抗、維多珠單抗、托法替尼或尤特克單抗對其進(jìn)行 治療，而非不治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。評論：藥物按經(jīng) FDA 獲批的時間順序排列，而非優(yōu)先級。2a.對于于門診就診的中重度UC、且之前未用過生物制劑的患者，AGA建議使用英夫利昔單抗或維多珠單抗對其誘導(dǎo)緩解，而不是阿達(dá)木單 抗（條件性推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。2b.對于于門診就診的中重度 UC、且之前

9、未用過生物制劑的患者，AGA 建議只將托法替尼用于臨床研究（無推薦，證據(jù)不足）。評論： FDA 對托法替尼于 UC 患者的使用適應(yīng)征的推薦在 2019 年 7月26做了更新，其推薦的適應(yīng)征為：僅用于經(jīng)TNFa拮抗劑治療失敗， 或?qū)NFa拮抗劑不耐受的患者。2c.對于于門診就診的成人中重度 UC、且之前使用過英夫利昔單抗， 尤其是對英夫利昔單抗原發(fā)性無應(yīng)答患者， AGA 建議在誘導(dǎo)緩解時對 其使用尤特克單抗或托法替尼，而不是維多珠單抗或阿達(dá)木單抗（條 件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。3a.對于于門診就診的成人活動期中重度 UC患者，AGA建議在誘導(dǎo) 緩解時不單獨(dú)使用巰嘌呤類藥物（條件性推薦，極低質(zhì)量證

10、據(jù)）。3b.對于于門診就診的成人緩解期中重度 UC患者，AGA建議單獨(dú)使 用巰嘌呤類藥物維持緩解，而不是不使用任何藥物（條件性推薦，低 質(zhì)量證據(jù)）。3c.對于于門診就診的成人中重度 UC患者，無論誘導(dǎo)緩解還是維持緩 解， AGA 均不建議單獨(dú)使用甲氨蝶呤（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。4a.對于于門診就診的活動期成人中重度 UC患者，在誘導(dǎo)緩解時， AGA建議單一使用生物（制劑TNFa拮抗劑、維多珠單抗、尤特克單 抗）或托法替尼進(jìn)行治療，而不是單一使用巰嘌呤類藥物治療（條件 性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。4b.對于于門診就診的緩解期成人中重度 UC患者，在維持緩解時， AGA未提出對單一使用生物制劑（TN

11、Fa拮抗劑、維多珠單抗、尤特 克單抗）而不是巰嘌呤類藥物的贊成或反對（無推薦，證據(jù)不足）。5a.對于于門診就診的成人中重度 UC患者,AGA建議聯(lián)合使用TNFa 拮抗劑、維多珠單抗、烏司奴單抗與巰嘌呤類藥物或甲氨蝶呤，而非 單一使用生物制劑治療（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。5b.對于于門診就診的成人中重度 UC患者，AGA建議聯(lián)合使用TNF a拮抗劑、維多珠單抗、烏司奴單抗與巰嘌呤類藥物或甲氨蝶呤，而非 單一使用巰嘌呤類藥物（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。6.對于于門診就診的成人中重度 UC 患者， AGA 建議盡早使用生物制 劑（不管是否聯(lián)用免疫調(diào)節(jié)劑），而不是在疾病 5-氨基水楊酸反應(yīng)差 后再使用（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。7對于在使用生物制劑和/或免疫調(diào)節(jié)劑、托法替尼（AGA ）實現(xiàn)了緩 解的成人中重度UC門診患者，AGA不建議繼續(xù)使用5-氨基水楊酸以 誘導(dǎo)或維持緩解（條件性推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。對于成人ASUC住院患者，AGA建議靜脈注射40至60mg/d的甲 基潑尼松龍，而非靜脈注射更高劑量的糖皮質(zhì)激素（條件性推薦，非 常低質(zhì)