1、ICU病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策13ICU病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策13 撤機(jī) 撤機(jī)（weaning）是一個(gè)緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過(guò)程，20%-30%的患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴，總的來(lái)說(shuō)用來(lái)撤機(jī)的時(shí)間約占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%，而在某些特殊的疾病狀態(tài)下（如COPD）撤機(jī)時(shí)間可占總通氣時(shí)間的60%左右。 撤機(jī) 撤機(jī)（weanin撤機(jī)快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī)緩慢撤機(jī)：需要幾天、幾周的撤機(jī)技術(shù) COPD，高齡或虛弱，ARDS困難撤機(jī)：呼吸機(jī)依賴或腦損傷或神經(jīng)肌 肉病變 撤機(jī)快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī)困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（Weaning Failure Criteri

2、a）MAP change 20mmHgPulse rate chang 20bpmPaCO2 increae 10-20mmHgPaCO2 decreae 10-20mmHg or SpO2 90% despite increasing FiO2 to 45%PH 30-40bpm困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（Weaning Failure Criteri困難撤機(jī)的表現(xiàn)困難撤機(jī)的表現(xiàn)呼衰的病理生理學(xué)呼衰的病理生理學(xué)困難脫機(jī)的常見(jiàn)原因ICU病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策13FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 1Respiratory: - Use wider bore

3、 artificial airway ET tube / tracheostomy - Treat bronchospasm adequately- Improve lung compliance by removing excess fluid (“wet lungs”) by using diuretics if volume overloaded / congestive cardiac failure is the cause.-Cardiovascular:left ventricular dysfunction - pulmonary oedema (backward failur

4、e)- inability of the cardiovascular system to provide the increase in delivery of oxygen needed by the respiratory muscles during weaning (forward failure) Appropriate therapy (diuretics / vasodilators / inotropes)Wean the inotropes only after successful weaning from mechanical ventilatory support.

5、Haemoglobin must also be optimized 8g% 10g% with myocardial ischemia / cerebral ischemiaFAILURE TO WEAN OFF VENTILATORFAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 2Neurological:-brain stem dysfunction due to trauma, hypoxia or infection, critical illness polyneuropathy-intermediate syndrome due to organ

6、ophosphorus insecticidesFluid Balance:Positive cumulative fluid balance is associated with failure to wean and a negative fluid balance was predictive of a successful weaning in a recent study. Infection: any sepsis and/or respiratory infection should have resolvedFAILURE TO WEAN OFF VENTILATORFAILU

7、RE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 3Drugs - stop sedatives and drugs likely to impair neuromuscular function. - give antidotes ( flumazenil, nalorphine, neostigmine) as indicatedElectrolytes - maintain normal serum potassium and phosphorous Alkalosis - respiratory dont chase the PaCO2- metabolic re

8、duce base excess (?acetazolamide)PaO2 Endocrine - hypothyroidismFAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡 呼吸肌做功能力下降 呼吸肌負(fù)荷增加心血管功能狀態(tài)精神心理因素呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負(fù)荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動(dòng)降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸負(fù)荷過(guò)高等因素。呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為呼吸肌呼吸肌做功能力下降呼吸中樞的興奮性下降：主要

9、見(jiàn)于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害及COPD導(dǎo)致的高CO2抑制呼吸中樞等。呼吸肌做功能力下降呼吸肌做功能力下降呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力-決定患者能否脫機(jī)的主要因素）。主要見(jiàn)于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力、周期性麻痹等），休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌支持過(guò)度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù)荷過(guò)高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制。呼吸肌做功能力下降呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力-決定患呼吸肌負(fù)荷增加呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力、肺及胸廓順應(yīng)性及內(nèi)源性PEEP。氣管插管或氣管切開(kāi)

10、及連接管的阻力過(guò)高：氣管插管內(nèi)徑過(guò)細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過(guò)長(zhǎng)及彎度過(guò)大均明顯增加阻力。呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過(guò)高：呼吸機(jī)阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當(dāng)管道積水、管道扭曲、過(guò)濾器堵塞時(shí)，阻力明顯增加。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時(shí)，病人呼吸功增加。呼吸肌負(fù)荷增加呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力、肺及胸廓順應(yīng)性心血管功能狀態(tài)心功能不全和休克時(shí)，心輸出量 氧輸送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力。 -影響脫機(jī)。左心衰竭、肺水腫 肺順應(yīng)性、氣道阻力（細(xì)支氣管水腫或痙攣） 呼吸功明顯。-影響脫機(jī)。心血管功能狀態(tài)心功能不全和休克時(shí)，心輸出量 氧輸送精神心理因素

11、精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的影響目前尚不清楚。臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長(zhǎng)期上呼吸機(jī)的COPD患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會(huì)出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使部分病人癥狀緩解。精神心理因素精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的影響目前尚不清針對(duì)困難撤機(jī)的處理對(duì)策ICU病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策13有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力改善外周呼吸肌力和耐力降低呼吸前、后負(fù)荷等有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因一、有效糾正引起呼吸衰竭的直 接原因支氣管肺部感染、肺氣腫、氣道痙攣、氣胸等是撤離機(jī)械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機(jī)問(wèn)題。一、有效糾正引起呼吸衰

12、竭的直 接原因二、促進(jìn)呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力良好的睡眠； 盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所 致腦病；對(duì)近期腦血管意外者待其神經(jīng)功能有 所恢復(fù)后再行撤機(jī)。二、促進(jìn)呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力2、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素 長(zhǎng)期機(jī)械通氣常造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌能量供應(yīng)不足、肌力下降并導(dǎo)致呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加。 長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者易合并呼吸肌的廢用性萎縮。2、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功

13、能，需積極糾正。維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力；維持適當(dāng)?shù)难萘亢脱t蛋白含量。撤機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍內(nèi)并保持穩(wěn)定，無(wú)心律失常，外周灌注良好，血紅蛋白含量不宜低于810g/dl。 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功能，需 低氧、高碳酸血癥、酸中毒使呼吸肌力下降，需根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病情況將其維持在一個(gè)可以耐受的范圍內(nèi)。對(duì)合并有神經(jīng)肌肉病變的病例，需待其病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)。 低氧、高碳酸血癥、酸中毒使呼吸肌力下降，需根據(jù)患者的 肺氣腫等肺過(guò)度充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。通過(guò)擴(kuò)張支氣管、減少PEEPi的措施將使這種狀況好轉(zhuǎn)。重癥患者有

14、時(shí)合并原因不明的多神經(jīng)病變，易造成明顯的撤機(jī)困難。 肺氣腫等肺過(guò)度充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利三、減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗1、減小呼吸阻力減小患者氣道阻力：積極清除氣道分泌物、解除氣道痙攣減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：盡可能采用大口徑導(dǎo)管；盡量避免呼吸機(jī)管道過(guò)細(xì)或過(guò)長(zhǎng)；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過(guò)低將增加吸氣做功三、減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗1、減小呼吸阻力減小患者氣道 減少內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）主要方法：加用一個(gè)小于PEEPi水平的PEEP（75%），以降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞；另一種方法為降低呼吸頻率，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而起到降低PEEPi的作用。治療肺炎和肺氣腫，引流大量胸腔積液

15、，治療氣胸減少PEEPi，治療腹脹或其他原因引起的腹壓升高，采用半臥位或坐位，以改善肺和胸廓的順應(yīng)性。 減少內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）主要方法：加用一2、減少呼吸前負(fù)荷 發(fā)熱、感染中毒、代酸明顯增加氧耗和CO2的產(chǎn)生，使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前努力糾正。避免熱量攝入過(guò)多，減少碳水化合物的比例，適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例（使呼吸商0.8），以降低CO2產(chǎn)生量，減少呼吸負(fù)荷。分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。2、減少呼吸前負(fù)荷四、幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn) 備，取得患者的配合 幫助患者克服對(duì)機(jī)械通氣的依賴心理。使患者了解其病情好轉(zhuǎn)程度和撤機(jī)的必要性。講解所擬采取的撤機(jī)步驟和撤機(jī)

16、中患者可能有的感覺(jué)，使患者對(duì)撤機(jī)過(guò)程在思想上有所準(zhǔn)備，建立恢復(fù)自主呼吸的信心，取得患者的配合。四、幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn) 備撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握 呼吸泵功能判斷 氣體交換能力的判斷ICU病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策13呼吸泵功能判斷下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足 自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)：最大吸氣負(fù)壓20-30cmH2O。肺活量（VC）10-15ml/kg， FVC1.010ml/kg。潮氣量（Vt）3-5ml/kg。呼吸泵功能判斷下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足 自主 靜息分鐘通氣量（MV）2MV。MV10L/min提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較

17、充分的呼吸功能儲(chǔ)備。呼吸頻率（RR）25-35次/min。 靜息分鐘通氣量（MV）10L/min，最大分鐘通氣 呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt。若RR/Vt105則提示難以撤機(jī)。 0.1秒末閉合氣壓（P0.1）4-6cmH2O，過(guò)度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。呼吸功0.75J/L脫機(jī)多能成功。 呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt。若RR/Vt氣體交換能力的判斷（1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍 撤機(jī)前PaO260mmHg（FiO2200。撤機(jī)前PaCO2達(dá)基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD患者達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中PaC

18、O2上長(zhǎng)幅度8mmHg。 pH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著降低。氣體交換能力的判斷（1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍（2）QS/QT15-25%。（3） VD/VT0.55-0.6。（4） 反映組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等對(duì)判斷是否具備有效的組織氣體交換能力和預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。（2）QS/QT15-25%。撤機(jī)的技術(shù)方法ICU病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策13 1、T型管間斷脫機(jī) 是一種使患者交替依靠機(jī)械通氣支持呼吸和完全自主呼吸的撤機(jī)手段。在撤機(jī)過(guò)程中逐漸增加患者自主呼吸的時(shí)間，直至患者能夠適應(yīng)長(zhǎng)期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合功能。 1、T型管間斷脫機(jī)、持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機(jī) CPAP屬于一種自主通氣方式，它使氣道內(nèi)壓始終保持在正壓范圍內(nèi)，從而可以促進(jìn)氧的彌散，防止肺泡萎陷。當(dāng)CAPA水平減至3-5cmH2O以下，患者能夠較長(zhǎng)時(shí)間（2-4小時(shí)以上）維持良好自主呼吸時(shí)，即提示撤機(jī)已基本成功。、持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機(jī)、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）方式撤機(jī) SIMV是目前撤機(jī)中最常采用的技術(shù)手段。SIMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣