1、 PAGE PAGE 10 / 19建設(shè)工程施工安全監(jiān)督備案表工程名稱工程名稱施工安全監(jiān)督編號(hào)工程地址工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)建 筑 面 積姓名建設(shè)單位公 章年月日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話監(jiān)理單位公 章姓名年月日項(xiàng)目監(jiān)電話施工單位公 章年月日安全生產(chǎn)許可證書號(hào)姓名安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)電話項(xiàng)目理專職人員姓 名安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)開工日期竣工日期經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話備注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督機(jī)構(gòu)各持一份，并加蓋建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位公章。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱施工安全監(jiān)督編號(hào)一、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單（一）基坑支護(hù)、降水工程開挖深度超過(guò) 3m（含 3m）或

2、雖未超過(guò) 3m 但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境如涉及請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)里打（）復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（二）土方開挖工程復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（二）土方開挖工程（）開挖深度超過(guò) 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（）（三）模板工程及支撐體系（）1.各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（）2.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 5m 及以上；搭設(shè)跨度 10m 及以上；施工總荷載 10kN/m2 及以上；集中線荷載 15kN/m 及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐（）工程。3.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（）（四）起重吊裝及安

3、裝拆卸工程（）1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊裝工程。（）2.采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。（）3.起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。（）（五）腳手架工程（）1.搭設(shè)高度 24m 及以上的落地式鋼管腳手架工程。（）2.附著式整體和分片提升腳手架工程。（）3.懸挑式腳手架工程。（）4.吊籃腳手架工程。（）5.自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。（）6.新型及異型腳手架工程。（六）拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。采用爆破拆除的工程。（七）其它建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。人工挖擴(kuò)孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。預(yù)應(yīng)力工程。險(xiǎn)性較大的分

4、部分項(xiàng)工程。二、超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單（一）深基坑工程5m（5m）的基坑（槽）水工程。5m或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（二）模板工程及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。8m18m上，施工總荷載 15kN/m2及以上；集中線荷載 20kN/m 及以上。3.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷700Kg（三）起重吊裝及安裝拆卸工程1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊裝工程。（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）如涉及請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)里打（）（）（）（）（）（）（）（

5、）（）2.起重量 300kN 及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度 200m 及以上內(nèi)（）爬起重設(shè)備的拆除工程。（四）腳手架工程（）1.搭設(shè)高度 50m 及以上落地式鋼管腳手架工程。（）2.提升高度 150m 及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（）3.架體高度 20m 及以上懸挑式腳手架工程。（）（五）拆除、爆破工程（）1.采用爆破拆除的工程。（）2.碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除（）工程?？赡苡绊懶腥?、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安（）全的拆除工程。文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的

6、拆除工（）程。（六）其它（）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（）36m60m（）的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。開挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程。（）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危（）險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。其他情況請(qǐng)附表書面說(shuō)明在上述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前，我公司承諾將督促施工單位、監(jiān)理單在上述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前，我公司承諾將督促施工單位、監(jiān)理單位按照建質(zhì)200987 號(hào)文件要求編制專項(xiàng)方案、組織專家論證、建立危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度，并督促其按確定的方案施工。建設(shè)單位（蓋章）施工安全監(jiān)督

7、告知書（建設(shè)單位名稱）：你單位提供的資料符合相關(guān)要求，同意辦理（工程名稱，施工安全監(jiān)督編號(hào)：）施工安全監(jiān)督手續(xù)。你單位辦理完施工許可手續(xù)后，應(yīng)及時(shí)告知我站（科），我站（科）將組織施工安全監(jiān)督工作交底會(huì)，明確監(jiān)督人員和監(jiān)督工作計(jì)劃，正式實(shí)施監(jiān)督工作。我站（科）將組織監(jiān)督人員，對(duì)施工過(guò)程中工程建設(shè)責(zé)任主體的安全生產(chǎn)行為、施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化開展情況進(jìn)行隨機(jī)抽查。請(qǐng)予支持、配合。聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話： 。為順利開展施工安全監(jiān)督工作，特告知以下事項(xiàng)： 1體提供有關(guān)安全生產(chǎn)文件和資料；要求責(zé)任主體回答有關(guān)安全生產(chǎn)問題；進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)督抽查；對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患，要求責(zé)任主

8、體限期整改或停工整改。2監(jiān)督人員到施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全監(jiān)督抽查時(shí)，工程建設(shè)責(zé)任主體可要求其出示有效執(zhí)法證書。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)督人員存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為，可示有效執(zhí)法證書。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)督人員存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為，可及時(shí)向我站（科）舉報(bào)投訴。舉報(bào)投訴電話：。告知書接收人簽字：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）年月日建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件現(xiàn)場(chǎng)踏勘表工程名稱工程地址施工單位序號(hào)建設(shè)單位監(jiān)理單位審查項(xiàng)目名稱審查結(jié)論建設(shè)單位與施工單位在施工合同中已經(jīng)明確項(xiàng)目安全防護(hù)、文明施工措施總費(fèi)用及撥付計(jì)劃。建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位已制定建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，并已確定本單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員。施工單

9、位已建立健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底等規(guī)章制度和操作規(guī)程，已簽訂安全文明施工承諾書。施工單位已結(jié)合工程特點(diǎn)編制了施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案，并按規(guī)定程序?qū)徟戤?。施工單位已為工程?xiàng)目制定了重大危險(xiǎn)點(diǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電符合規(guī)范要求。施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境和衛(wèi)生符合規(guī)范要求。施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料、氣象和水文觀測(cè)資料、相鄰建筑物（構(gòu)筑物）下工程的有關(guān)資料的交接證明材料齊全。施工現(xiàn)場(chǎng)已設(shè)置了圍檔，打圍牢固嚴(yán)密。已懸掛“五牌一圖”;已懸掛“重大危險(xiǎn)點(diǎn)源公示牌”。1010備完成；大門出入口及道路通行區(qū)、材料堆放區(qū)、材料加

10、工區(qū)分區(qū)設(shè) 置。施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”已完成。工作區(qū)域和生活區(qū)域分開設(shè)置，并保持一定的安全距離。民工宿舍、食堂、廁所、浴室已建成并能正常使用，且符合相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求。監(jiān)督機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他保障安全施工具體措施的資料。審查意見：審查人員：年 月 日工程名稱工程名稱建設(shè)單位工程地址施工單位實(shí)際開工日期監(jiān)理單位計(jì)劃竣工日期監(jiān)督人員信息：監(jiān)督人員信息：姓名： 姓名：執(zhí)法證號(hào)：含有超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程情況：共有具體包括：項(xiàng)。在施工安全監(jiān)督周期內(nèi)，計(jì)劃對(duì)該工程進(jìn)行施工安全抽查另附：施工安全監(jiān)督工作計(jì)劃書次。（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）年月日施工安全監(jiān)督交底會(huì)議記錄工程名稱施工安全監(jiān)督編號(hào)交底內(nèi)容交底日期工

11、程建設(shè)責(zé)任主體（建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及有關(guān)文件、規(guī)定的要求，精心施工，嚴(yán)格管理，確保施工安全。建設(shè)、施工、監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)建設(shè)工程的實(shí)際情況制定工程項(xiàng)目保證安全生產(chǎn)的措施方案，包括安全管理組織機(jī)構(gòu)及相應(yīng)人員安全生產(chǎn)崗位職責(zé)和工作制度等，各項(xiàng)安全工作均應(yīng)責(zé)任到人。對(duì)本工程其他施工安全要求：項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)督人員項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目總監(jiān)理工程師企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員施工安全監(jiān)督抽查記錄工程名稱計(jì)劃 專項(xiàng) 其他施工安全監(jiān)督編號(hào)抽查內(nèi)容經(jīng)抽查，施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)主要存在以下問題：處理意見及要求：人（簽字）： 項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）：監(jiān)督人員（簽字）年月

12、日施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 其他人員（簽字）：注：本表可復(fù)印，檢查人員與受檢項(xiàng)目各持一份。 PAGE PAGE 12 / 19責(zé)令限期整改通知書（單位名稱）：（單位名稱）：你單位建設(shè)的（工程名稱，施工安全監(jiān)督編號(hào)：），經(jīng)抽查發(fā)現(xiàn)存在以下問題：。上述問題，違反了以下法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定：。請(qǐng)你單位對(duì)上述問題于年月日前完成整改，并將整改完成的相關(guān)資料于年月日前報(bào)送我站（科）。通知書接收人簽字：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）年月日停工整改通知書（單位名稱）：（單位名稱）：你單位建設(shè)的（工程名稱，施工安全監(jiān)督編號(hào)：），經(jīng)抽查發(fā)現(xiàn)存在以下問題：。上述問題，違反了以下法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定：請(qǐng)你單位于年。月日

13、起，在范圍內(nèi)停止施工，對(duì)上述問題立即進(jìn)行整改。整改完畢后，請(qǐng)將整改完成的相關(guān)資料于年月日前報(bào)送我站（科），并提出恢復(fù)施工申請(qǐng)。經(jīng)我站（科）查驗(yàn)通過(guò)后，方可恢復(fù)施工。通知書接收人簽字：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）年月日恢復(fù)施工通知書（單位名稱）：我站（科）于 年 月 日向你單位建設(shè)的工程名稱發(fā)出停工整改通知書（編號(hào)：），部位停止施工。你單位已按有關(guān)要求進(jìn)行了整改處理，并上報(bào)了安全隱患整改報(bào)告。經(jīng)我站（科）查驗(yàn)，符合復(fù)工要求，現(xiàn)通知你單位自年月日開始恢復(fù)該工程施工。希望你單位能夠吸取本次教訓(xùn)，嚴(yán)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好后續(xù)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。通知書接收人簽字：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章年月日13 / 19中止施工安全

14、監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：（建設(shè)單位名稱）：因你單位建設(shè)的工程（施工安全監(jiān)督編號(hào)：）中止施工，自本告知書下發(fā)之日起，我站（科）中止對(duì)該工程的施工安全監(jiān)督。請(qǐng)你單位在該工程中止施工期間，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理。工程恢復(fù)施工前，應(yīng)向我站（科）辦理恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)。告知書接收人簽字：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）年月日14 / 19恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：（建設(shè)單位名稱）：你單位申請(qǐng)辦理恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)所提交的資料齊全，經(jīng)我站（科）查驗(yàn)，符合有關(guān)要求，現(xiàn)告知你單位：我站（科）自即日起，將恢復(fù)對(duì)工程（施工安全監(jiān)督編號(hào)：）的施工安全監(jiān)督。你單位應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，嚴(yán)格落實(shí)安全生

15、產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作。告知書接收人簽字：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）年月日15 / 19終止施工安全監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：（建設(shè)單位名稱）：你單位申請(qǐng)辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)所提交的資料齊全，經(jīng)我站（科）查驗(yàn)，符合有關(guān)要求，現(xiàn)告知你單位：我站（科）自即日起，終止對(duì)工程（施工安全監(jiān)督編號(hào)：）的施工安全監(jiān)督。告知書接收人簽字：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）年月日16 / 19 PAGE PAGE 19 / 19安全文明施工綜合評(píng)分表工 程 名 稱施工安全監(jiān)督編號(hào)建設(shè)單位（蓋章） 施工單位（蓋章） 監(jiān)理單位（蓋章）建筑面積姓 名項(xiàng)目經(jīng)理證書號(hào)施工許可證編號(hào)施工分包單位工程造價(jià)專職安全生產(chǎn)管理人 員結(jié)構(gòu)層數(shù)姓 名證書號(hào)開工日期竣工日期序號(hào)自檢日期序號(hào)自檢日期形象進(jìn)度得分序號(hào)自檢日期形象進(jìn)度得分15263748自評(píng)各次評(píng)分平均分工程自評(píng)意見：自評(píng)等級(jí)事傷亡人故情經(jīng)濟(jì)損況事故類別事故等級(jí)年月日發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任序號(hào)加、減分事由加、減分標(biāo)準(zhǔn)加減小計(jì)工程項(xiàng)目責(zé)任主體未按規(guī)定進(jìn)1行施工安全自檢自評(píng)被監(jiān)督機(jī)構(gòu)下達(dá)責(zé)令限期整次數(shù)每次減 1