PAGE醫(yī)保誠信制度規(guī)范要求一、總則（一）目的為加強醫(yī)保誠信管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護參保人員合法權益，促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，依據(jù)國家相關法律法規(guī)和醫(yī)保行業(yè)標準，制定本制度規(guī)范要求。（二）適用范圍本制度適用于所有參與醫(yī)保服務的醫(yī)療機構、藥店、醫(yī)保經辦機構以及參保人員。（三）基本原則1.誠實守信原則：各方應秉持誠實守信的態(tài)度，如實提供醫(yī)保服務信息，履行醫(yī)保服務承諾。2.合法合規(guī)原則：醫(yī)保服務行為必須嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，不得違法違規(guī)操作。3.公平公正原則：在醫(yī)保服務過程中，對所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保政策。4.動態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化、實際執(zhí)行情況以及社會反饋，適時調整和完善醫(yī)保誠信制度規(guī)范。二、醫(yī)保服務機構誠信規(guī)范（一）醫(yī)療機構誠信規(guī)范1.診療行為規(guī)范嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床指南，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴禁過度醫(yī)療。準確記錄患者診療信息，確保病歷書寫真實、完整、準確、及時，不得偽造、篡改病歷。按照醫(yī)保目錄范圍提供藥品和診療服務，不得超目錄范圍收費或分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。2.醫(yī)保費用結算規(guī)范及時準確上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實、完整、有效。嚴格按照醫(yī)保結算規(guī)定，與醫(yī)保經辦機構進行費用結算，不得虛報、多報費用。配合醫(yī)保經辦機構的費用審核和檢查工作，如實提供相關資料和信息。3.信息公開規(guī)范在醫(yī)療機構顯著位置公開醫(yī)保政策、服務流程、收費標準、醫(yī)保目錄等信息，方便患者查詢。定期公示醫(yī)保費用結算情況、違規(guī)處理結果等信息，接受社會監(jiān)督。（二）藥店誠信規(guī)范1.藥品銷售規(guī)范嚴格按照醫(yī)保目錄銷售藥品，不得銷售假藥、劣藥以及目錄外藥品串換目錄內藥品等行為。建立真實完整的藥品購進、銷售記錄，確保藥品來源合法、去向可查。為參保人員提供購藥指導和合理用藥建議，不得誘導參保人員超量購藥。2.醫(yī)保費用結算規(guī)范準確結算醫(yī)保費用，不得虛開發(fā)票、套取醫(yī)?；稹０凑找?guī)定保存醫(yī)保結算憑證和相關資料，以備核查。3.信息管理規(guī)范及時更新醫(yī)保藥品庫存信息，確保醫(yī)保結算準確。配合醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)建設，準確傳輸藥品銷售等相關信息。三、醫(yī)保經辦機構誠信規(guī)范（一）政策執(zhí)行規(guī)范1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策，確保政策落實到位，不得擅自調整醫(yī)保待遇標準、支付范圍等。2.及時向社會公布醫(yī)保政策調整信息，做好政策宣傳解讀工作，提高參保人員知曉率。（二）業(yè)務經辦規(guī)范1.規(guī)范醫(yī)保參保登記、變更、注銷等業(yè)務流程，確保信息準確無誤。2.認真審核醫(yī)保報銷申請，嚴格把關報銷材料，確保報銷費用合理合規(guī)。3.按時足額支付醫(yī)保待遇，不得拖欠或克扣參保人員醫(yī)保報銷費用。（三）基金管理規(guī)范1.加強醫(yī)?；鹭攧展芾?，確保基金安全、完整，?？顚Ｓ?。2.建立健全基金內部控制制度，防范基金管理風險。3.定期對醫(yī)保基金收支情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。（四）信息公開規(guī)范1.公開醫(yī)保經辦機構職能、辦事流程、服務承諾等信息，方便群眾辦事。2.定期公布醫(yī)保基金收支、結余情況以及醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)等信息，接受社會監(jiān)督。四、參保人員誠信規(guī)范（一）參保繳費規(guī)范1.按時足額繳納醫(yī)保費用，不得拖欠或拒繳。2.如實提供參保信息，不得隱瞞、虛報個人信息。（二）就醫(yī)購藥規(guī)范1.持本人有效證件就醫(yī)購藥，不得冒用他人身份就醫(yī)購藥。2.遵守醫(yī)療機構和藥店的就醫(yī)購藥秩序，不得惡意套取醫(yī)保基金。（三）信息變更規(guī)范：參保人員基本信息發(fā)生變更時，應及時到醫(yī)保經辦機構辦理變更手續(xù)，確保信息準確。五、監(jiān)督管理（一）內部監(jiān)督1.醫(yī)保服務機構應建立健全內部監(jiān)督機制，加強對自身醫(yī)保服務行為的自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。2.醫(yī)保經辦機構應加強對內部工作人員的管理和監(jiān)督，規(guī)范業(yè)務操作流程，防范內部風險。（二）外部監(jiān)督1.醫(yī)保行政部門應加強對醫(yī)保服務機構和經辦機構的日常監(jiān)督檢查，定期開展專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)行為。2.建立社會監(jiān)督機制，鼓勵參保人員和社會各界對醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督舉報，對舉報屬實的給予獎勵。（三）信用評價1.建立醫(yī)保誠信信用評價體系，對醫(yī)保服務機構、經辦機構和參保人員的誠信行為進行量化評價。2.根據(jù)信用評價結果，對不同信用等級的主體采取相應的激勵和懲戒措施。信用等級高的，給予政策支持、簡化辦事流程等激勵；信用等級低的，加強監(jiān)管、限制醫(yī)保服務范圍等懲戒。六、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定明確醫(yī)保服務機構、經辦機構和參保人員的各類違規(guī)行為，如醫(yī)療機構的虛假診療、藥店的藥品串換、經辦機構的違規(guī)支付、參保人員的騙保行為等。（二）處理措施1.對于醫(yī)保服務機構的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務、解除醫(yī)保服務協(xié)議等處理措施，并追回違規(guī)騙取的醫(yī)保基金，依法予以罰款。2.對于醫(yī)保經辦機構的違規(guī)行為，責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分，并追回違規(guī)支付的醫(yī)?；?。3.對于參保人員的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予暫停醫(yī)保待遇、追回違規(guī)報銷費用、取消參保資格等處理措施，情節(jié)嚴重的依法追究刑事責任。（三）申訴與復議1.被處理的醫(yī)保服務機構、經辦機構或參保人員對違規(guī)處理結果有異議的，可以在