1、年代份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄年代日科室質(zhì)量與安全管理小構(gòu)成員組長：副組長：組員：組長由科室主任/副主任、護士長擔(dān)當(dāng)，副組長由高年資主治醫(yī)師以上人員、骨干護士擔(dān)當(dāng)，組員依據(jù)科室狀況自行設(shè)定。（組長、副組長可依據(jù)科室狀況調(diào)整）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)組織本科室的質(zhì)量與安全管理工作。2、負(fù)責(zé)擬定本科室有關(guān)的制度并比較履行。3、每個月中旬召開科室醫(yī)療質(zhì)量及安全會議，對上個月科室的基本指標(biāo)、科室住院要點疾病監(jiān)測指標(biāo)、住院要點手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、臨床路徑指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)、上月核心制度的落真相況進行剖析評論，對上月醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作總結(jié)。4、依據(jù)職能部門要求落實整頓工

2、作。5、提出下月的工作計劃。月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄時間：地址：主持人：參加人員（要求參加人員親身署名）：記錄人員：一、前2月醫(yī)療質(zhì)量及安全狀況回首及總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量查核狀況：科室整頓舉措及整頓成效評論：二、科室上月基本指標(biāo)指標(biāo)上月狀況前兩月狀況上月與前兩月狀況比較門診人次數(shù)出院人數(shù)死亡人數(shù)出院者均勻住院日病床使用率手術(shù)例數(shù)非計劃再次手術(shù)臺數(shù)住院天數(shù)大于30天15天內(nèi)再住院狀況剖析：三、科室上月住院要點疾病監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)死亡2周再住1月內(nèi)再住院超均勻住均勻住住院例30天例總例數(shù)院例數(shù)院日院花費病種例數(shù)數(shù)數(shù)狀況剖析：四、科室上月住院要點手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)死亡術(shù)后非預(yù)住院超均勻術(shù)均勻總均勻住

3、院總例期再次手30天例前住院住院天數(shù)例數(shù)花費術(shù)例數(shù)數(shù)天數(shù)數(shù)手術(shù)名稱狀況剖析：科室上月住院手術(shù)患者術(shù)后感染監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)術(shù)后感染均勻術(shù)前均勻總住均勻住院總例數(shù)死亡例數(shù)例數(shù)住院天數(shù)院天數(shù)花費手術(shù)名稱這一類手術(shù)有術(shù)后感染的一定填寫（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有感染則一定填寫）狀況剖析：科室上月住院手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)術(shù)后并發(fā)均勻術(shù)前均勻總住均勻住院總例數(shù)死亡例數(shù)住院天數(shù)院天數(shù)花費手術(shù)名稱癥例數(shù)這一類手術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥的一定填寫狀況剖析：五、科室上月患者安全類指標(biāo)指標(biāo)上月例數(shù)項目發(fā)生率壓瘡（住院前有）指標(biāo)院外壓瘡數(shù)據(jù)根源（護理質(zhì)量與安全連續(xù)改良表）壓瘡（住院時期發(fā)生）指標(biāo)壓瘡高風(fēng)險例數(shù)數(shù)據(jù)根源同上申報不免壓瘡例

4、數(shù)數(shù)據(jù)根源同上護院內(nèi)不免壓瘡數(shù)據(jù)根源同上院內(nèi)責(zé)不免壓瘡數(shù)據(jù)根源同上理摔倒/墜床指標(biāo)類摔倒高風(fēng)險例數(shù)數(shù)據(jù)根源同上患摔倒/墜床數(shù)據(jù)根源同上者護理缺點指標(biāo)安數(shù)據(jù)根源（護理質(zhì)量與安全連續(xù)改良表及護全給藥類護理缺點理不良事件上報頁）指數(shù)據(jù)根源（護理質(zhì)量與安全連續(xù)改良表及護標(biāo)非給藥類護理缺點理不良事件上報頁）因用藥錯誤致使患者死亡數(shù)據(jù)根源（護理不良事件上報頁）自傷事件數(shù)據(jù)根源（護理質(zhì)量與安全連續(xù)改良表）不測拔管同上其余護理并發(fā)癥同上手術(shù)過程中異物遺留數(shù)據(jù)根源（手術(shù)室月報表）輸液反響科室上報醫(yī)療安全不良事件醫(yī)源性氣胸科室上報醫(yī)療安全不良事件醫(yī)源性不測穿刺傷或扯破傷科室上報醫(yī)療安全不良事件各種投訴登記、電話、

5、信訪、上訪等根源途醫(yī)療護理投訴及糾葛徑（質(zhì)量與安全連續(xù)改良表）其余醫(yī)療安全不良事件狀況剖析：六、科室上月臨床路徑指標(biāo)（數(shù)據(jù)能夠從內(nèi)網(wǎng)上提出，主任的號）指標(biāo)收治病入徑達成入組達成均勻住均勻住院臨床路徑病種人數(shù)數(shù)數(shù)率率院日花費狀況剖析（要點剖析變異原由、退出路徑原由）：七、科室上月合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（藥劑科供給數(shù)據(jù)）指標(biāo)項目上月狀況標(biāo)準(zhǔn)超標(biāo)百分點住院藥品比率住院抗菌藥物使用率藥物使用強度治療標(biāo)本送檢率圍手術(shù)期預(yù)防感染使用率狀況剖析：科室抽查病歷使用抗菌藥物的狀況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原由醫(yī)院抽查病歷使用抗菌藥物的狀況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原由八、科室上月醫(yī)院感染管

6、理監(jiān)測指標(biāo)（數(shù)據(jù)根源：院感科月報表和質(zhì)量檢查通告）指標(biāo)上月狀況項目多重耐藥菌感染或定植例數(shù)未處理多重耐藥菌感染或定植例數(shù)處理多重耐藥菌感染或定植不規(guī)范例數(shù)院內(nèi)感染例數(shù)院內(nèi)感染漏報例數(shù)手消液規(guī)定日床耗量（季報）每床每天6毫升手消液實質(zhì)使用量護士長統(tǒng)計狀況剖析：不合理病歷住院號醫(yī)院感染管理監(jiān)測狀況主管醫(yī)師姓名不合理的原由多重耐藥監(jiān)測漏報病歷住院號主管醫(yī)師姓名漏報的原由（科室自己剖析）院內(nèi)感染監(jiān)測九、科室上月合理用血管理監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)項目上月狀況輸血贊同書不規(guī)典范數(shù)輸血前檢測不規(guī)典范數(shù)輸血病程記錄不規(guī)典范數(shù)輸血有關(guān)表單不規(guī)典范數(shù)（包含臨床輸血申請單、輸血前評估表、臨床輸血療效評論記錄表、輸血安全護理記錄單等）不合理輸血例數(shù)輸血不良反響不按規(guī)定上報例數(shù)輸血嚴(yán)重危害例數(shù)（輸血不良反響、輸血傳染疾病、血液輸注無效）近乎失耽誤事情件例數(shù)（包含手術(shù)不提前備血、手術(shù)備血不足、手術(shù)備血嚴(yán)重超量、輸血申請單上填錯血型、取血箱不合格、未依據(jù)標(biāo)本收集流程抽取標(biāo)本、標(biāo)本不合格、血液報廢等）輸血差錯事故例數(shù)狀況剖析：醫(yī)院合理用血管理監(jiān)測狀況不合理病歷住主管醫(yī)師姓名不合理的原由院號十、上月核心制度的落真相況值班及換班制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者急救制度疑難、死亡病例議論記錄狀況手術(shù)分級管理與審批制度手術(shù)安