1、鎖定板的使用原則Locking compression plateLocking compression plate鎖定鋼板遵循外固定的生物學(xué)原則，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力。由于在螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板時(shí)完全不接觸骨骼，因此是符合生物學(xué)觀點(diǎn)的內(nèi)固定器。Locking compression plate從本質(zhì)上講，鎖定鋼板可以被看作皮下的外固定器 。然而，如何有效、成功地使用鎖定鋼板和微創(chuàng)技術(shù)仍然是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，這就要求我們?cè)谑褂面i定鋼板時(shí)必須清楚地知道其適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)技巧、優(yōu)點(diǎn)和局限性以及與這些新型植入物相關(guān)的典型缺陷和不良事件。Locking compres

2、sion plate鎖定鋼板的固定原則：內(nèi)固定支架鎖定鋼板應(yīng)用的適應(yīng)證：關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折、關(guān)節(jié)周圍短小骨折塊、骨質(zhì)缺乏性骨折鎖定鋼板應(yīng)用的禁忌證：長管狀骨的簡單骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)的移位骨折等。-鎖定鋼板+鎖定螺釘無復(fù)位和加壓作用Locking compression plate鎖定鋼板應(yīng)用的缺點(diǎn)：不能改善骨折復(fù)位、不能幫助或促進(jìn)骨折的愈合、不允許鎖定螺釘改變擰入的角度（5=失敗）、LCP最薄弱的部分是動(dòng)力加壓部分Locking compression plate鎖定鋼板長度的選擇： Wagner: The longer the better簡單骨折：骨折處直徑的35倍粉碎性骨折：骨折處直徑的23倍當(dāng)

3、使用橋接原則時(shí)：骨折端至少要留有34個(gè)孔不上螺釘，以避免因應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折區(qū)鋼板斷裂Locking compression plate螺釘要分布均勻，較為理想的安置方法是隔孔固定。當(dāng)使用橋接原則時(shí)，在骨折段要留有3至4孔不要行螺釘固定，目的是為了增加工作長度（工作長度增加，局部負(fù)荷降低；工作長度減少，局部負(fù)荷增加，導(dǎo)致鋼板斷裂）避免局部應(yīng)力集中，可能導(dǎo)致鋼板斷裂。 Locking compression plate最典型的禁忌證是把鎖定鋼板用于簡單類型的骨折Locking compression plateLocking compression plateLocking compression

4、 plateLocking compression plateLocking compression plateLocking compression plateLocking compression plateLocking compression plate學(xué)習(xí)內(nèi)容股骨粗隆間骨折目前常用的治療手段為什么要使用髓內(nèi)釘？PFNA技術(shù)要領(lǐng)和實(shí)例PFNA是一種什么樣的髓內(nèi)釘？股骨粗隆間骨折約占全部骨折的1%3%，髖部骨折的35.7%美國每年新發(fā)25萬例以上，2050年可能達(dá)到50萬平均年齡在65歲以上，通常高于股骨頸骨折人群3/4為女性。一般合并內(nèi)科慢性疾病并發(fā)癥發(fā)生率高，傷后3個(gè)月內(nèi)死亡率可達(dá)1

5、5%20%單腿站立時(shí)，該側(cè)髖關(guān)節(jié)承受4倍于體重的應(yīng)力踮腳站立下達(dá)到體重7倍臥床或被動(dòng)鍛煉時(shí)，3倍體重以上的應(yīng)力股骨近端的高負(fù)荷多變的骨折形態(tài) I型：順粗隆簡單骨折，無移位 II型：順粗隆簡單骨折伴移位III型：移位的順粗隆骨折伴大 粗隆粉碎 IV型：順粗隆骨折累及小粗隆 及后內(nèi)側(cè)柱； V型：大、小粗隆均粉碎的順粗 隆骨折 VI型：逆粗隆型骨折。 粗隆間骨折的Evans分型 股骨粗隆間骨折的AO分型骨折穩(wěn)定與否取決于：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（小粗隆）和后側(cè)皮質(zhì)（大粗?。┑耐暾潭?。累及小粗隆、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損者易造成髖內(nèi)翻粗隆間骨折的手術(shù)治療（一）髓外固定：DHS/DHSA、LCP-DHS、LTSP固定強(qiáng)度是多根

6、加壓螺釘?shù)臄?shù)倍以上骨折端即使出現(xiàn)吸收，由于鋼板滑動(dòng)機(jī)制的存在，也可始終維持有效的加壓 股骨近端大部分負(fù)荷都由釘-板承擔(dān)，有效避免了骨折部的成角和移位。DHS的滑動(dòng)加壓機(jī)制不適合于逆粗隆型骨折逆粗隆型骨折和粗隆下骨折使用DHSSynthes新產(chǎn)品DHSA增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性錨合力強(qiáng)，牢固把持股骨頭增大支撐面積避免切出現(xiàn)象與普通DHS及LCP-DHS側(cè)板均能兼容粗隆間骨折的手術(shù)治療（二）髓內(nèi)固定：PFN、PFNA或Gamma釘早年風(fēng)靡一時(shí)的Ender釘髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)負(fù)荷中軸傳遞，避免皮質(zhì)的應(yīng)力遮擋固定力矩小，降低金屬疲勞、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)可閉合復(fù)位或有限切開，降低手術(shù)創(chuàng)傷在后內(nèi)側(cè)柱缺損的情況下亦具有較強(qiáng)的防

7、旋轉(zhuǎn)、防成角能力，特別適合于不穩(wěn)定型骨折的治療Stryker公司產(chǎn)品Gamma釘堅(jiān)硬手術(shù)失敗率和骨不連發(fā)生率低大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針（10），易造成內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折股骨頭切割時(shí)有發(fā)生單枚螺釘難以控制旋轉(zhuǎn)釘尖部應(yīng)力集中明顯技術(shù)要求高Gamma-3Synthes公司產(chǎn)品股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更強(qiáng)安全阻擋設(shè)計(jì)外偏角6度無需擴(kuò)髓設(shè)有動(dòng)態(tài)交鎖孔遠(yuǎn)端可屈性長型PFNPFN的缺陷：1）過于粗大；2）“Z”字效應(yīng)Z字效應(yīng)PFN的缺陷：3）兩枚螺釘之間骨質(zhì)退化，股骨頭壞死Synthes公司新產(chǎn)品股骨近端髓內(nèi)釘抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）一個(gè)內(nèi)植物完成抗旋轉(zhuǎn)及獲得最佳穩(wěn)定性 桿部直徑： 9 mm套筒直徑：12.2 m

8、mPFNA 刀刃長度: 80 120 mm PFNA 螺旋刀片：11 mm止深螺釘vs刀片（骨質(zhì)填塞）A=81.3 mm2A=26.7 mm2PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密相對(duì)螺釘而言移除的骨量少螺旋刀片的周圍：骨質(zhì)填壓區(qū)螺釘?shù)闹車簾o骨質(zhì)填壓刀刃周圍具有相對(duì)良好的骨質(zhì)條件末端寬大的表面盡可能多地壓縮骨質(zhì)，因此具有很好的抓持力。110100100010000100000number of cycles05101520253035 varus collapse degrees12DHSBladePFNScrew IMLoad 0.975 KN Journal Orthopedic Trauma

9、2019, Legacy Lab; Portland, USA螺旋刀片的抗內(nèi)翻能力測試01020304050607080110100100010000100000 循環(huán)作用次數(shù)股骨頭旋轉(zhuǎn)角度DHS螺旋刀片PFN其他螺釘式IM負(fù)荷 0.975 KN Journal Orthopedic Trauma 2019, Legacy Lab; Portland, USA螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力測試DHS螺釘式IM螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21.41.61.8110100100010000100000模擬切出次數(shù)負(fù)荷（KN）800 高位轉(zhuǎn)子下骨折也 可以用PFNA治療經(jīng)臨床證實(shí)的設(shè)計(jì)! 帶

10、凹槽的尖端能避免骨干骨折PFNA長型 PFNA所有型號(hào)均為空心設(shè)計(jì)PFNA 240mmPFNA 短型 200mmPFNA xs 170mmPFNA 長型 300,340,380,420mmPFNA置釘器械組PFNA取釘器械組PFNA的適應(yīng)證適用于大部分股骨近端骨折常規(guī)型PFNA：粗隆間骨折 （31-A1、31-A2和31-A3） 股骨頸基底部骨折加長型PFNA：低位粗隆下骨折高位粗隆下骨折粗隆間合并股骨干骨折病理性骨折PFNA的手術(shù)操作與技巧術(shù)前準(zhǔn)備X線片上測量頸干角，并確定髓內(nèi)釘?shù)拈L度仰臥于牽引床健肢外展患肢內(nèi)收1015 C臂透視，牽引床輔助下閉合復(fù)位，如復(fù)位困難可切開復(fù)位手術(shù)體位手術(shù)入路切

11、口：自大粗隆頂點(diǎn)上方3cm開始向近端延伸5cm，暴露大粗隆尖端進(jìn)針點(diǎn)：正位位于大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位位于大粗隆前1/3進(jìn)針方向：正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜，側(cè)位應(yīng)稍向前置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視打開皮質(zhì)，擴(kuò)髓置入主釘通過連接螺栓將插入手柄和髓內(nèi)釘連接成一個(gè)整體徒手插入髓內(nèi)釘，可輕微旋轉(zhuǎn)，但避免錘擊安裝130瞄準(zhǔn)臂及鉆頭套筒（務(wù)必頂住骨皮質(zhì)）瞄準(zhǔn)臂前傾15，將導(dǎo)針置入股骨頸中軸線或稍偏下方，距關(guān)節(jié)面至少5mm將螺旋刀片敲擊入股骨頸內(nèi)螺旋刀片拆封，首先逆時(shí)針擰松尾帽最后將尾帽順時(shí)針擰緊，鎖死刀片遠(yuǎn)端鎖釘安裝尾帽注意事項(xiàng)大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針后，擴(kuò)頂端皮質(zhì)時(shí)，應(yīng)在套筒保護(hù)下用高轉(zhuǎn)速緩慢進(jìn)入，可防止骨折塊分離置入主釘時(shí)用瞄準(zhǔn)器把持徒手插入，避免暴力錘擊，防止骨折移位主釘?shù)纳疃缺仨毷孤菪镀挥诠晒穷i的中央略偏下，但無需緊靠股骨距，以防刀片打入困難及骨折移位螺旋刀片的長度要合適，千萬不要過長PFNA手術(shù)操作演示典型病例：81歲女性術(shù)前X線片典型病例：術(shù)后第7天從床上跌落術(shù)后12個(gè)星期內(nèi)3次從床上跌下手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量小合并骨盆骨折，術(shù)后40天屈髖正常，屈膝90術(shù)后7周：扶雙拐下地骨盆和髖部無痛術(shù)后2個(gè)月攝片術(shù)后半年完全負(fù)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制術(shù)后1年半復(fù)查：醫(yī)生們最常提的問題為什么我的髓內(nèi)釘插入后，本來復(fù)位良好的骨折反而移位，出現(xiàn)了很大的間隙？為什么PFNA刀片的尾部突出那么多？240mm以上的髓