1、鈣化、扭曲、成角病變的介入治療策略第1頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變第2頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三“中重度鈣化（B型）病變是導(dǎo)致冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）手術(shù)失敗和血管急性閉塞的主要危險因素” 1988年ACC/AHA心血管診治技術(shù)評價的報告第3頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的分類 內(nèi)膜面鈣化 嚴重者影響球囊、支架的充分擴張，需要旋磨 外膜或斑塊基底部鈣化 造影顯示明顯，對PCI影響不大，不需旋磨第4頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三 冠脈造影 對輕至中度鈣化病變

2、的敏感性較差，明顯鈣化的 敏感性僅為中等。一項研究顯示，11造影所見 的鈣化病變，經(jīng)IVUS檢查卻無鈣化 血管內(nèi)超聲（IVUS） 對于鈣化程度和部位的評價更準確，能更好地指 導(dǎo)治療鈣化病變的評價手段第5頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變介入治療的評價（I） 單純球囊擴張（PTCA） 成功率低（74），夾層率高，急性血管閉塞率高 球囊擴張支架術(shù) 可改善球囊擴張后的效果，提高成功率 嚴重鈣化病變，單憑高壓力植入支架，并發(fā)癥高、 再狹窄率高第6頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變介入治療的評價（II） 旋磨術(shù) 去除鈣化斑塊可增大管腔、提高

3、嚴重鈣化病變的 PCI成功率（94）；但并不改善再狹窄率 其他斑塊消蝕成形術(shù) 準分子激光對鈣化病變無效，DCA，TEC亦不適合第7頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變單純PTCA的局限性第8頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA） 即刻效果 冠脈鈣化與手術(shù)成功率的關(guān)系看法不一。管腔擴 大不理想的機制包括病變不能擴展和發(fā)生彈性回縮 再狹窄 多數(shù)研究沒有顯示鈣化病變和PTCA后再狹窄之間的 關(guān)系第9頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA） 冠脈夾層 IVUS顯示鈣化病變對P

4、TCA術(shù)后的夾層形成有直接作 用。鈣化的病變中，冠脈夾層的發(fā)生率高，程度重。 冠脈夾層發(fā)生的部位在鈣化與非鈣化斑塊的移行處， 與球囊擴張過程中所產(chǎn)生的不均勻的剪切力有關(guān) 夾層的發(fā)生率從旋磨后的22增加到輔以球囊擴張后 的77，夾層分離的部位也從鈣化斑塊的內(nèi)（旋磨后） 移至鈣化斑塊的外（PTCA后）第10頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA） 技術(shù)要求 常需要高壓擴張，增加了球囊破裂和夾層分離的 危險。盡管89%的病變能用充盈壓16atm）仍未使支架充分擴張者， 采用更高壓力（ 20atm ），仍可能不會達到滿意 的支架擴張 支架不能充分擴張，亞

5、急性血栓發(fā)生率增加 內(nèi)膜夾層、撕裂率增加 球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加第19頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的器械選擇（I） 導(dǎo)引導(dǎo)管： 提供最好的支撐力是嚴重鈣化病變PCI成功的關(guān)鍵 導(dǎo)引導(dǎo)絲： 遠端親水涂層導(dǎo)絲利于通過病變；支撐力好，利于 球囊和支架通過 球囊導(dǎo)管： 外徑小、推送桿推送力好的球囊第20頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的器械選擇（II） 支架 環(huán)狀或纏繞支架柔軟性好，但是結(jié)構(gòu)松散，易與斑 塊相抵觸，不易通過鈣化病變，建議選擇設(shè)計有橋連 接的支架 設(shè)計良好的管狀支架，閉環(huán)系統(tǒng)、輻射力好、金屬覆 蓋率好。能夠

6、使支架更合理擴張、血栓率低、再狹窄 率低第21頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的器械選擇（III） 旋磨頭 依據(jù)血管直徑，從小到大更換，最大旋磨頭應(yīng) 選擇直徑小于血管直徑的75。多選1.5mm 直徑的旋磨頭旋磨后，球囊擴張，再植入支架。第22頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的器械選擇（IV） 切割球囊的使用 切割球囊主要通過壓縮斑塊、出現(xiàn)夾層達到與普通 球囊擴張達到同等程度的管腔擴大。IVUS顯示，切 割球囊可以消除狹窄、明顯擴大管腔橫截面積，而 外彈力膜橫截面積（EEA）、斑塊中膜橫截面積 （PM）與普通球囊相比無變化。小樣

7、本研究顯示， 明顯鈣化病變的切割球囊治療安全有效第23頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的操作要點（I） 預(yù)擴張：非常重要！ 支架往往不能直接通過病變；支架直接植入常會 導(dǎo)致支架不能充分擴張 球囊擴張 選擇比血管直徑小0.5mm以上的半順應(yīng)性、耐高壓 球囊，擴張壓在8atm以上，逐漸增加壓力，直至 球囊切跡消失第24頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的操作要點（II） 支架釋放 為保證支架與鈣化斑塊的良好貼壁，常需 要高壓力釋放支架。建議選擇略小于血管 直徑的支架，先以（810atm）釋放支架， 再用短球囊于支架內(nèi)采用14atm以

8、上充分 擴張支架。第25頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的操作要點（III） 當深插導(dǎo)引導(dǎo)管、超支持力導(dǎo)絲、球囊預(yù) 擴張及旋磨后，支架仍然不能通過鈣化病 變：首選采用較大旋磨頭再次旋磨、小于 血管直徑0.5mm球囊擴張，并平行植入另一 超支持力導(dǎo)絲輔助支架植入。第26頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三鈣化病變的操作要點（IV） 當病變鈣化嚴重、彌漫導(dǎo)致支架難以到位，可以 放入兩個強支撐導(dǎo)絲（buddy wire）將近端血管 拉直有助于支架通過病變 如果導(dǎo)絲纏繞（1）用力推送支架解除纏繞；（2） 從兩根導(dǎo)絲纏繞起點重新放置第一根導(dǎo)絲；（3

9、） 球囊或支架遠端纏繞者可將導(dǎo)絲回撤到球囊頭端， 然后重新放置于遠端血管腔第27頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三長鈣化病變的治療 采用長球囊擴張，夾層率高及結(jié)果不理想。 ELCA的長期效果令人失望。旋磨術(shù)的“無復(fù) 流”和再狹窄的危險高。從小磨頭（1.75mm） 緩慢通過，逐漸增加磨頭大小，每次不超過 0.25mm，并發(fā)癥少和造影結(jié)果好。第28頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三DES時代鈣化病變治療的要點 鈣化病變預(yù)擴張 支架完全覆蓋病變 支架釋放壓16-18ATM 后擴張 血管內(nèi)超聲 第29頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星

10、期三深部鈣化病變的治療 深部鈣化（位于或接近中膜外膜 交界），通常不影響PTCA或支架植入。 可以基于病變特點，預(yù)先采用或不采 用旋磨術(shù)處理。第30頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三局灶鈣化病變的治療（無條件IVUS檢查）造影顯示嚴重鈣化旋磨術(shù)血管2.5mm血管2.5mmPTCA/結(jié)果不理想者植入支架PTCA/支架 DES（球囊）第31頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三局灶鈣化病變的治療（IVUS）造影嚴重鈣化IVUS表淺和深部鈣化深部鈣化旋磨血管2.5mm血管2.5mm血管2.5mm血管2.5mmPTCA/結(jié)果不理想者植入支架PTCA或支架旋磨

11、+PTCA或PTCA旋磨+PTCA旋磨+支架PTCA/支架 DES第32頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲、成角病變第33頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲病變的定義 冠脈近段扭曲病變： 靶病變近端有2個或2個以上75的彎曲，至少一 個近端彎曲90 靶病變近端血管大于45 的彎曲數(shù)目分級： 無或輕度扭曲：近段血管存在01個彎曲 中度扭曲：近段存在2個彎曲 重度扭曲：近段血管存在3個或3個以上的彎曲第34頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三成角病變的定義 多數(shù)學(xué)者認為成角45者定義為成角病變 輕度成角： 60 嚴重成角

12、： 90 第35頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三冠脈近段扭曲及成角病變PCI的共同問題 多體位投照并仔細分析靶病變近段情況，重視和 發(fā)現(xiàn)扭曲成角病變 選擇器械的原則：超支持力。同時強調(diào)導(dǎo)引導(dǎo)管 的同軸性和支持性、導(dǎo)絲近段長桿的支持力 導(dǎo)引導(dǎo)管深插可以增強支持力，但可能損傷冠脈 開口 常見并發(fā)癥：病變近、遠端內(nèi)膜撕裂、血管痙攣、 成角病變斑塊未被完全覆蓋而突出管腔第36頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三成角病變的PCI 成角病變（4560）的PTCA手術(shù)風險增 加、主要缺血并發(fā)癥和再狹窄率高 并發(fā)癥主要為夾層和急性閉塞，主要為 球囊充盈時將血管撐

13、直所致。非順應(yīng)性 （PET或薄壁的聚乙烯）球囊和長球囊血 管撕裂的機率小第37頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三臨床研究結(jié)果評價 扭曲病變： 冠脈近段扭曲病變PTCA及支架的成功率低，并發(fā)癥 高。失敗原因是導(dǎo)絲、支架不能通過病變及導(dǎo)引導(dǎo) 管的支持力不夠 成角病變： 缺血并發(fā)癥率較高，表現(xiàn)為內(nèi)膜撕裂和血管急性閉 塞，尤其是重度成角病變。原因是球囊或支架擴張 時造成的球囊或支架兩端的內(nèi)膜撕裂第38頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲病變不同介入技術(shù)的評價 冠脈支架及冠脈斑塊切除技術(shù)（DCA、ELCA）與 PTCA相比，跟蹤性差，成功率更低、并發(fā)癥增

14、加 旋磨器械的柔韌好、彈性好，一般可通過中重 度扭曲，其成功率與血管近段扭曲無關(guān) 早期的管狀支架和纏繞支架的推送力較差，用于 重度扭曲病變失敗率較高第39頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三成角病變不同介入技術(shù)的評價 冠脈斑塊切除技術(shù)（TEC、ELCA）在重 度成角病變?nèi)菀自斐裳軆?nèi)膜夾層和 血管穿孔，應(yīng)避免使用 重度成角病變，旋磨術(shù)的應(yīng)用的缺血和穿 孔明顯增多第40頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三成角病變位置對治療的影響斑塊位于彎曲外側(cè)，考慮采用旋磨、ELCA斑塊位于彎曲內(nèi)側(cè)，器械治療可能損傷無病變血管，增加夾層和穿孔的危險第41頁，共59頁，

15、2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲、成角病變介入治療途徑的選擇 最好于右股動脈放置30cm的長鞘，以降低 髂動脈的扭曲，增加導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐 如果經(jīng)股動脈穿刺失敗，考慮經(jīng)橈動脈途 徑，采用深插技術(shù)可增加手術(shù)成功率第42頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲、成角病變導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇 提供最大的支持力及最好的同軸性，如，XB、EBU、 VODA系列，或Amplatze系列（建議使用7F導(dǎo)引導(dǎo) 管）。使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管常需要采用深插技術(shù) 深插導(dǎo)引導(dǎo)管可獲得主動支撐力，如將JR導(dǎo)管深插 成型未Amplatze型導(dǎo)管 左冠扭曲或成角病變，推薦使用JL短頭導(dǎo)引導(dǎo)管， 便于

16、深插減少損傷主干的風險；減少導(dǎo)管近段與血 管開口的成角，利于支架的傳送第43頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三近段扭曲病變導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇 理想的指引導(dǎo)管 提供穩(wěn)定的位置、同軸性和容易旋轉(zhuǎn)控制，不 容易打折，頂端軟，但是導(dǎo)管應(yīng)較硬以便提供 最大的“后座”（back-up）支撐力。 導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇通常由靶血管的方向和主動脈 根部的大小決定第44頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三根據(jù)靶血管的方向選擇導(dǎo)引導(dǎo)管 血管方向同軸的導(dǎo)管頂端形態(tài) 右冠脈 開口向上左Amplatz,Hockey Stick, IMA或塑性的右冠導(dǎo)管 開口向下Multipurpose

17、或Amplatz導(dǎo)管；如用JR需采用深插技術(shù) 水平開口JR4,Hockey Stick或右Amplatz 左冠脈XB EBU 左Amplatz或塑性的左冠導(dǎo)管第45頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三深插技術(shù)的操作要點 將導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊導(dǎo)管往前推送，并輕輕順鐘向 旋轉(zhuǎn) 給予導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)性向前的壓力，球囊可再向前 推送 當深插導(dǎo)引導(dǎo)管送入球囊或支架達病變遠端后， 應(yīng)迅速回撤導(dǎo)管深插部分，避免造成長時間血管 缺血，而增加手術(shù)風險第46頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三左、右冠脈的深插技術(shù)第47頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭

18、曲成角病變導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇（I） 柔軟導(dǎo)絲： 易通過扭曲病變到達血管遠端，但是推送支架時有一 定困難，如，Choice PT Floopy, Hitoque Floopy II等。此時可利用導(dǎo)引導(dǎo)管的主動支持力將支架順利 送入遠段病變 超支持力導(dǎo)絲： 可提供較強的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便 于支架的傳送，但導(dǎo)絲不易送至血管遠端，并可能出 現(xiàn)因血管拉直造成狹窄假象，需植入支架后將導(dǎo)絲撤 至近段造影幫助判斷狹窄假象。如，Extrasupport， ATW等 第48頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲成角病變導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇（II） 超滑導(dǎo)絲： 此類導(dǎo)絲帶親水涂層，容易

19、到達扭曲病變 遠端 特殊形狀導(dǎo)絲： 導(dǎo)絲遠段中心軸錐形變細的導(dǎo)絲較易通過 扭曲病變，如，Stablizer系列第49頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲成角病變導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作要點（I） 應(yīng)增加導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭曲血管對導(dǎo)絲 的阻力 導(dǎo)絲通過病變后，其操縱性和頂端的反應(yīng)會 喪失，部分送入球囊導(dǎo)管可能增加導(dǎo)絲的支 撐、旋轉(zhuǎn)控制和可操縱性第50頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲成角病變導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作要點（II） Wiggle導(dǎo)絲（Guidant）的頂端有多個正 弦曲線樣彎曲，通過迂曲血管阻力小，易 通過。其形狀的改變不僅可改變球囊的方 向，而且

20、可減少接觸面積，降低通過病變 的阻力，非常適合在彎曲血管放置支架第51頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲成角病變導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作要點 伴行導(dǎo)絲技術(shù)（buddy wire）: 將兩根支撐力好的導(dǎo)絲放置于同一根血管內(nèi)， 不僅使血管伸直，而且其中一根導(dǎo)絲起軌道作 用，避免球囊及支架貼壁，從而降低通過血管 的阻力第52頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲成角病變球囊的選擇（I） 容易通過的球囊特點： 尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心桿的同軸性好、 推送桿支持力好，如，Maverick，Crossail等 不易通過的球囊特點： 球囊尖端過長、過硬、低順應(yīng)性高壓球囊。尖端由 化學(xué)粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接球囊容易通 過扭曲成角病變第53頁，共59頁，2022年，5月20日，22點46分，星期三扭曲成角病變球囊的選擇（II） Over-the-wire球囊的跟蹤性、推送性好， 更換導(dǎo)絲方便 單軌導(dǎo)絲的球囊外徑較小、操作方便、 容易通過病變，是目前使用最多的球囊 固定導(dǎo)絲球囊的外徑最小，但缺乏導(dǎo)絲 頂端的反應(yīng)和可操縱性第54頁，共59頁，2022年，5月20日，