1、 心肺腦復(fù)蘇進(jìn)展1 心肺腦復(fù)蘇進(jìn)展1常溫下心臟停搏4min后腦細(xì)胞即可發(fā)生不可逆損害，10min后腦細(xì)胞死亡。心肺復(fù)蘇(cpr)術(shù)最重要的是在發(fā)病后2-4min內(nèi)進(jìn)行 2常溫下心臟停搏4min后腦細(xì)胞即可發(fā)生不可逆損害，10min目前專家一致認(rèn)為心搏驟停后復(fù)蘇存活最重要的預(yù)測因素有五點 心搏驟停是否被目擊，開始cpr的時間，開始除顫的時間，開始進(jìn)一步生命支持的時間，心搏驟停的心電圖表現(xiàn)，原發(fā)性室顫預(yù)后較好，心室停頓、心電機(jī)械分離予后極差 3目前專家一致認(rèn)為心搏驟停后復(fù)蘇存活最重要的預(yù)測因素有五點 心電擊除顫是最有效的復(fù)蘇手段 在心搏驟停1min內(nèi)電擊除顫存活率達(dá)90，4-6min內(nèi)除顫存活率為

2、50每延遲1min除顫，除顫成功率降低7-10心室顫動如不及時去除可在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心室靜止4電擊除顫是最有效的復(fù)蘇手段 在心搏驟停1min內(nèi)電擊除顫存活一系列動物試驗也顯示在cpr期間早期人工通氣可能是不必要的 肺臟在正常時含有足夠的氧，在呼吸停止后能防止嚴(yán)重的血氧不飽和達(dá)30秒左右，在吸入純氧時，可達(dá)數(shù)分鐘之久cpr早期，心輸出量及肺血流量均低于正常的1/3，但通氣/血流比卻維持在正常水平，有著較好的氧交換在心搏驟停后早期，即使不通氣，單純胸外心臟按壓也足以維持機(jī)體基本的通氣要求 心搏驟停時機(jī)體易產(chǎn)生瀕死喘息(指機(jī)體在沒有外部通氣情況下的一種自主性復(fù)蘇反應(yīng))，它可導(dǎo)致氣道內(nèi)壓力的較大變化及聲

3、門的快速開啟，而且兩次氣喘間的張力足以維持上呼吸道通暢。 5一系列動物試驗也顯示在cpr期間早期人工通氣可能是不必要的 一系列動物試驗也顯示在cpr期間早期人工通氣可能是不必要的因此，在cpr的最初8min內(nèi)，通過單純胸外心臟按壓及瀕死喘息所產(chǎn)生的潮氣量已足以維持動脈血氧分壓pao2在正常偏低水平基于上述原因一些學(xué)者對傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的abc順序提出質(zhì)疑6一系列動物試驗也顯示在cpr期間早期人工通氣可能是不必要的因基于上述原因一些學(xué)者對傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的abc順序提出質(zhì)疑認(rèn)為人工通氣可以延擱，相反，及時的胸外心臟按壓能改善患者預(yù)后，cpr的abc順序應(yīng)改為cba順序，但還應(yīng)作進(jìn)一步研究我們認(rèn)為在cpr

4、時，應(yīng)盡量使胸外心臟按壓和人工通氣同步時行，但如搶救人員在技術(shù)上或體力上難以勝任，則可先行單純胸外心臟按壓。 7基于上述原因一些學(xué)者對傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的abc順序提出質(zhì)疑認(rèn)為人cpr的最新技術(shù)胸腹間歇按壓法(iac)：一項小規(guī)模單盲研究證實iac可明顯提高出院存活機(jī)會。但因操作人員多，技術(shù)復(fù)雜而使應(yīng)用受限，故推薦常規(guī)使用胸部充氣背心：初步臨床研究顯示可改善患者的血液動力學(xué)和近期予后。有關(guān)改善遠(yuǎn)期予后的多中心研究正在進(jìn)行中，目前不推薦常規(guī)使用。 8cpr的最新技術(shù)胸腹間歇按壓法(iac)：一項小規(guī)模單盲研究cpr的最新技術(shù)主動脈內(nèi)氣囊反搏(iabp)與經(jīng)皮心肺轉(zhuǎn)流(cpb) 目前認(rèn)為心搏驟停時間5m

5、in，復(fù)蘇時間15min，其存活率較高。而心搏驟停時間20min，則無成活可能。一系列動物及臨床試驗證實，在心搏驟停15-30min后采用iabp和cpb可提高復(fù)蘇存活率。上述兩種方法所需設(shè)備和技術(shù)條件高，難以推廣使用。 9cpr的最新技術(shù)主動脈內(nèi)氣囊反搏(iabp)與經(jīng)皮心肺轉(zhuǎn)流(臨床亞低溫10臨床亞低溫10心臟穿透傷后亞低溫綜合措施腦復(fù)蘇1 例李建明等(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心胸外科, 長沙410011)關(guān)鍵詞 心臟損傷; 心肺腦復(fù)蘇 ; 低溫中圖分類號 R65412 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 100025625 (2001)20520492202穿透性心臟損傷患者病情兇險,病人常在送達(dá)醫(yī)院前

6、心跳停止。開胸心臟手術(shù)、胸內(nèi)心臟擠壓是心臟復(fù)蘇的關(guān)鍵。因病人常較長時間腦缺氧,故腦復(fù)蘇比較困難。本研究報道心臟穿透傷后亞低溫綜合措施腦復(fù)蘇成功一例。1 臨床資料馬某,男,20 歲,學(xué)生。因左胸部被刀刺傷即刻暈倒,10min 后抬送至急診室?；颊呱裰静磺?呼吸微弱,血壓測不到,左側(cè)胸部第五肋間見一長約210cm 傷口,不出血,診斷為“心臟外傷所致急性心包填塞”,即由醫(yī)務(wù)人員面罩加壓給氧緊急護(hù)送至手術(shù)室。患者仍神志不清,面色蒼白,全身皮膚濕冷,雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,無呼吸,大動脈搏動消失,心音消失。左側(cè)胸骨旁210cm 第五肋間見一長約210cm的刀傷口,創(chuàng)緣整齊,無活動性出血。緊急氣管插管

7、人工控制呼吸,粗略消毒,未及鋪巾,于左乳頭下經(jīng)第四肋間快速進(jìn)胸(傷口不出血) 。見心包腔內(nèi)張力高,無任何心臟活動。心尖區(qū)心包外脂肪有5cm 4cm 2cm 血腫。于左胸膈神經(jīng)前方115cm處剪開心包, 見心包腔內(nèi)新鮮血凝塊及血液約250ml ,心臟空虛,無任何活動,心尖緊鄰左冠狀動脈前降支右側(cè)右室一斜行破口約110cm ,Prolene 線褥式縫合修補(bǔ)心臟破口,胸內(nèi)心臟擠壓,短時間內(nèi)(距麻醉后開胸10min) 心臟恢復(fù)跳動,經(jīng)系列藥物處理,Bp110/ 50mmHg ,P140 次/ min ,病人瞳孔縮小,血流動力學(xué)穩(wěn)定,關(guān)胸,帶氣管插管送回ICU。回ICU 后,循環(huán)功能穩(wěn)定,但瞳孔呈針尖樣

8、大小,四肢肌張力高,間隙性抽搐,當(dāng)即(復(fù)蘇后3h 內(nèi)) 在頭部、頸部、腋窩、腹股溝等大血管經(jīng)過處置冰袋實行全身體表降溫,并以氯丙嗪、異丙嗪、杜冷丁行人工冬眠療法,控制直腸溫度在3135 ;以潘可洛寧、安定、魯米那控制寒顫和抽搐;速尿、甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素、白蛋白治療腦水腫;尼莫通、ATP 等解除腦血管痙攣;鼻飼要素膳;大劑量抗生素預(yù)防感染;保持呼吸機(jī)輕度過度通氣(PaO22535mmHg) ,維持動脈收縮壓120130mmHg ,保證腦高灌注。復(fù)蘇后第6d ,病人Glasgow昏迷評分計5 分(下肢膝關(guān)節(jié)有不自主屈曲動作,但無言語及睜眼動作) ,行氣管切開,繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。至第9d ,病

9、人自主呼吸較強(qiáng),緩慢復(fù)溫至36 ;至第12d ,病人對呼喚有反應(yīng),遵命動作,Glasgow昏迷評分計10 分,脫離呼吸機(jī);復(fù)蘇后第15d ,病人咳嗽有力,逐漸減少脫水,腎上腺皮質(zhì)激素藥物,進(jìn)行高壓氧及康復(fù)治療。六個月時隨診:病人言語反應(yīng)稍遲頓,智力、理解力、定向力正常,右下肢跛行,蹣跚步態(tài)。(下轉(zhuǎn)第494 頁)11心臟穿透傷后亞低溫綜合措施腦復(fù)蘇1 例11進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 腎上腺素劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mg/次高劑量：1，3，5mg/次，或0.1mg/kg -血小板聚集，心律失常，出院生存率低新觀點：出院生存率標(biāo)準(zhǔn)劑量優(yōu)！-高劑量可以接受，但不推薦 靜脈給藥優(yōu)！

10、氣管：小量引起血壓下降，大量則血壓過高。 持續(xù)靜脈給藥有利于腦復(fù)蘇新近幾項前瞻性隨機(jī)對照臨床研究表明大劑量腎上腺素可提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但對存活率并無改善，且劑量過大又可能出現(xiàn)復(fù)蘇后并發(fā)癥，如心肌抑制、肺損傷、腎功能衰竭及高血糖癥等。鑒于其令人失望的復(fù)蘇結(jié)局，絕大多數(shù)學(xué)者已不主張應(yīng)用大劑量腎上腺素 12進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 阿托品小規(guī)模研究顯示在cpr期間應(yīng)用阿托品是有益的。但大規(guī)模研究卻產(chǎn)生了矛盾的結(jié)果動物試驗證實與對照組比較，標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量阿托品均不能改善電機(jī)械分離大的自主循環(huán)恢復(fù)率。13進(jìn)一步生命

11、支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 鈣離子大規(guī)模的回顧性研究顯示在心肺復(fù)蘇期間給予鈣劑更易致復(fù)蘇失敗，但確有少數(shù)存活者得益于在心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用鈣劑鈣劑已不主張常規(guī)使用，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：(1)鈣拮抗劑中毒；(2)嚴(yán)重低鈣血癥；(3)嚴(yán)重高鉀血癥；(4)嚴(yán)重堿血癥；(5)急診體外循環(huán)結(jié)束時。 14進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 加壓素 （40U，1U/KG）非腎上腺素能外周血管收縮藥，建議： 成人頑固性休克所致室顫可替代ADR； ADR無效、機(jī)

12、械電分離可能有效； 血管擴(kuò)張性休克（敗血癥性休克）。 ADR+加壓素合用 替代ADR（動物實驗中優(yōu)）臨床研究有限 15進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題ET-1纖溶劑 改善神經(jīng)功能，微循環(huán)-利大于弊 5000U肝素+tPA50mg16進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題ET-1.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計是需要手動按壓按鍵觸動PCBA上的開關(guān)按鍵來實現(xiàn)功能的一種設(shè)計方式。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計要點：1.合理的選擇按鍵的類型，盡量選擇平頭類的按鍵，以防按鍵下陷。2.開關(guān)按鍵和塑膠按鍵設(shè)計間隙建

13、議留0.050.1mm，以防按鍵死鍵。3.要考慮成型工藝，合理計算累積公差，以防按鍵手感不良。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵結(jié)構(gòu)層圖：按鍵開關(guān)鍵PCBA1.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計是需要手動按壓進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 氨茶堿 有前景的方法藥物 心停 內(nèi)源性腺苷聚集 心慢無力； 氨茶堿 非特異性腺苷受體拮抗劑，刺 激腎上腺分泌ADR18進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題胺典酮第三類抗心律失常藥，利于用于“休克依賴型室顫”（除顫三次無效）鎂、利多卡因、嗅卞胺等不見議在休克依賴型室顫中應(yīng)用。1

14、9進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 蘇 打復(fù)蘇時堿性藥物的應(yīng)用目前仍存在爭議。碳酸氫鈉與對照組比較未能改善復(fù)蘇結(jié)局組織酸中毒與酸血癥-足量肺泡通氣與組織血流恢復(fù)為關(guān)鍵-B，C研究表明：堿劑不能增加除顫的成功率與生存率，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒、細(xì)胞外堿中毒、高滲血癥高鈉血癥、加重腦水腫，兒茶酚胺失活20進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題 進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題目前比較公認(rèn)的觀點是對心搏驟?；颊?，只要迅速建立有效通氣和胸外心臟按壓，即可維持血液ph值在偏酸水平，無須補(bǔ)堿高通氣替

15、代堿劑！維持酸堿平衡的有效方法21進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題目前比進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題下列情況下使用碳酸氫鈉 (1)經(jīng)正規(guī)cpr10min后自主循環(huán)仍未恢復(fù)，尤其是血ph7.20 (2)心搏驟停前已存在肯定的代謝性酸中毒、高鉀血癥 (3)三環(huán)美抑郁藥及巴比妥酸鹽過量或中毒 (4)溺水患者。用法：首劑1mmol/kg，以后根據(jù)血氣及ph值決定用量22進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點是復(fù)蘇藥物干預(yù)問題下列情最近一項研究結(jié)果對acls中復(fù)蘇藥物的復(fù)蘇效果提出了嚴(yán)酸的挑戰(zhàn) 23最近一項研究結(jié)果對acls中復(fù)蘇藥物的復(fù)蘇效果提出了嚴(yán)酸的挑

16、該項研究顯示在復(fù)蘇期間給予腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉、鈣劑和利多卡因可明顯降低復(fù)蘇存活的機(jī)會，在對病人的自身因素(年齡、性別、既往心血管或呼吸系統(tǒng)疾病)和引起心搏驟停的因素(最初的心律失常、心搏驟停的原因)控制后，多變量邏輯回歸證實用腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉、鈣劑和利多卡因與復(fù)蘇失敗明顯相關(guān)。 24該項研究顯示24becrel等認(rèn)為 靜脈應(yīng)用腎上腺素是院內(nèi)復(fù)蘇死亡的一個獨立預(yù)測因子，在復(fù)蘇期間腎上遙素總量的增加也與急性腎功能衰竭的發(fā)生明顯相關(guān)，其也是一個明顯的死亡預(yù)測因子。 25becrel等認(rèn)為25一些研究還顯示復(fù)蘇期間應(yīng)用利多卡因可增加其后轉(zhuǎn)復(fù)室顫的能量需要少數(shù)報告認(rèn)為慢心律可明顯改善復(fù)

17、蘇效果，增加出院存活率26一些研究還顯示復(fù)蘇期間應(yīng)用利多卡因可增加其后轉(zhuǎn)復(fù)室顫的能量需近年來許多動物和臨床隨機(jī)對照研究顯示與腎上腺素比較，血管加壓素可明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率及出院存活率有待進(jìn)一步研究證實。 27近年來許多動物和臨床隨機(jī)對照研究顯示與腎上腺素比較，血管加壓對復(fù)蘇結(jié)果的評價 utstein模式 推薦使用glasgow-pittsburgh預(yù)后分級法對復(fù)蘇結(jié)果進(jìn)行評估。 以此來反映病人在每個階段的情況，如出院時是幾級，6個月和1年后又是幾級。28對復(fù)蘇結(jié)果的評價 utstein模式28目的 是對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，該分級法包括腦功能分級(cpc)和全身功能分級(opc)，分別評估腦及全身的功能狀況兩類分級同時使用可更好地反映復(fù)蘇病人存活后的生活質(zhì)量. 29目的292005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會議修改國際心肺復(fù)蘇指南的原則與方法2005國際心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR）與心血管急救（emergency cardiovascular care, ECC