1、中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。 近年由于新藥的不斷出現(xiàn)使療效不斷提高， 多發(fā)性骨髓瘤在診斷、治療以及療效標準方面出現(xiàn)迅速進展。鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會召集全國部分專家制定了此指南。一、定義多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（）。常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。二、臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤最常見的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見有：. 骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。. 免疫力下降：反復(fù)細菌性肺炎和或尿路感

2、染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見。. 貧血：正細胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細胞減少和或血小板減少。. 高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等癥狀。. 腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見原因。. 高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。. 其他： 有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大， 心臟擴大， 腹瀉或便秘， 肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。表 骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害()血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值 以上或

3、 腎功能損害血肌酐 貧血血紅蛋白 100g 或低于正常值20g 以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細菌感染（次年）三、診斷標準、分型、分期及鑒別診斷1 / 7（一）、診斷、診斷標準主要標準 ：組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（蛋白）：35g，20g，15g，2g，2g，尿中單克隆或 輕鏈 1g 小時，并排除淀粉樣變。次要標準 ：骨髓檢查：漿細胞。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準。線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。正常免疫球蛋白量降低：0.5g, 1.0g, 6.0g。凡滿足下列任

4、一條件者可診斷為：主要標準第項第項；或第項主要標準次要標準 中之一；或第項主要標準次要標準 中之一；或次要標準次要標準 中之一。、最低診斷標準（符合下列二項）骨髓惡性漿細胞或雖但證實為克隆性和或活檢為漿細胞瘤且血清和或尿出現(xiàn)單克隆蛋白；如未檢測出蛋白，則需骨髓惡性漿細胞和或活檢為漿細胞瘤骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項，詳見表） 其他類型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進行治療。如證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可用于骨髓瘤的診斷、有癥狀診斷標準：符合的診斷標準。出現(xiàn)任何。、無癥狀診斷標準：符合的診斷標準。沒有任何的癥狀與體征。（二）、分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：型、

5、型、型、型、型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為 、 型。（三）、分期分期體系以及國際分期體系() 均可用。分期體系分期分期標準中位生存期（月）2 / 7 ，白蛋白 35g；不符合和期的所有患者 。分期體系分期分期標準血紅蛋白 00g瘤細胞數(shù)體表面積血清鈣水平 骨骼線：骨骼結(jié)構(gòu)正常或孤立性骨漿細胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低 50g30g本周氏蛋白 4g不符合和期的所有患者瘤細胞數(shù)體表面積血紅蛋白 85g瘤細胞數(shù)體表面積血清鈣 血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高 70g 50g本周氏蛋白 12g骨骼檢查中溶骨病損大于三處亞型標準腎功能正常（血清肌酐水平歲或不適合自體干細胞移植，同時血者

6、：可選以下方案之一直至獲得及以上療效。?( 阿霉素地塞米松長春新堿)?（沙利度胺地塞米松）?( 硼替佐米阿霉素地塞米松)?( 脂質(zhì)體阿霉素長春新堿地塞米松)年齡 歲或不適合自體干細胞移植者，血者：除以上方案之外，還可選擇以下方案之一直至獲得及以上療效。?（馬法蘭強的松）?（環(huán)磷酰胺長春新堿卡氮芥馬法蘭強的松）?( 馬法蘭強的松硼替佐米)?( 馬法蘭地塞米松沙利度胺)、原發(fā)耐藥的治療換用未用過的新的方案，如能獲得及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細胞移植；符合臨床試驗者，進入臨床試驗；5 / 7、復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā)緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案；緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)

7、緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案；條件合適者進行干細胞移植（自體、異基因）；移植后復(fù)發(fā)異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；自體干細胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細胞移植；、維持治療維持治療的意義不明確，維持治療時機在不進行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固療程后進行； 行自體造血干細胞移植后的患者在達到及以上療效后進行。可選用反應(yīng)停，聯(lián)合強的松；干擾素,。維持階段如無的證據(jù)則第一年每個月復(fù)查以上指標，第二年每個月復(fù)查以上指標。、自體干細胞移植自體造血干細胞移植常在有效化療后療程后進行；有可能進行自體造血干細胞移植的患者避

8、免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細胞移植后，獲得以下療效的患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植一般在第一次移植后月內(nèi)進行。第一次自體干細胞移植后，獲得以上療效的患者，可以進行觀察或維持治療，也可以試驗進行二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益。、異基因干細胞移植對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進行自體降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內(nèi)進行。清髓性異基因干細胞移植移可在年輕患者中進行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。、支持治療：在化療基礎(chǔ)上進行骨病的治療使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。 靜脈制

9、劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，總使用時間不要超過年， 如在年以后仍有活動性骨損害，可間斷使用。 帕米膦酸二鈉或唑來膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；6 / 7在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療，在干細胞采集前，避免全身放療。高鈣血癥水化、利尿：日補液；保持尿量天；使用雙膦酸鹽；糖皮質(zhì)激素和或降鈣素。貧血：可考慮促紅細胞生成素治療。腎功能不全水化利尿；減少尿酸形成和促進尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥；避免靜脈腎盂造影。感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進行處理。高粘滯血癥 ：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。五、預(yù)后自然病程具有高度異質(zhì)性，中數(shù)生存期約年，有些患者可存活年以上。影響的預(yù)后因素有：年齡、反應(yīng)蛋白（）水平、骨髓漿細胞浸潤程度及臨床分期（包括腎功能）、分期。細