1、踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合分離 39 例分析踝/ 下脛腓 / 分離處理 / 方法踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離者較為常見，處理不當(dāng)往往影響療效，臨床如何選擇不同方法，對療效至關(guān)重要，我院自2000 年 3 月 2005 年9 月收治踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離43 例，隨訪 39 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：1對象和方法1.1 對象本組 39 例，男 24 例，女 15 例，年齡 1684 歲，平均 32.6 歲。致傷原因：扭傷 18 例，砸傷 5 例，擠壓傷 4 例，事故傷 12 例。依據(jù) Grissler 等方法判斷下脛腓聯(lián)合分離，按 Hange-Hansen分類標(biāo)準(zhǔn)：其中旋前 - 外旋型損傷合并

2、下脛腓分離者 21 例，占 53.84 ；旋后 - 外旋型損傷合并下脛腓分離者 8 例，占20.51 ；旋前 - 外展型損傷合并下脛腓分離者7 例，占 17.94 ；垂直壓縮型損傷合并下脛腓分離者3 例，占7.69 ；無旋后內(nèi)收型骨折合并下脛腓分離病例。其中5例采用手法復(fù)位、石膏外固定， 14 例采用手法復(fù)位鉗夾固定/ 經(jīng)皮穿針配合石膏外固定， 20 例采用手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定。受傷距治療時(shí)間3h14 天。下脛腓關(guān)節(jié)固定時(shí)間6 周 1 年 2 個(gè)月， 2 例 1 年以后 X線檢查見螺釘斷裂， 1 例 6 個(gè)月 X 線復(fù)查示螺釘松動(dòng)，出現(xiàn)釘?shù)馈?.2 方法1. 手法復(fù)位石膏固定：本組5 例采用保守治療

3、，其中 1 例年齡 84 歲有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，1 例合并嚴(yán)重肺心病， 1 例合并較嚴(yán)重糖尿病，另外兩例患者不愿接受有內(nèi)植物的治療。手法復(fù)位在局麻下進(jìn)行，復(fù)位前仔細(xì)閱片，分析受傷暴力方向，逆受傷機(jī)理施行手法復(fù)位，以旋前- 外旋型骨折為例，復(fù)位應(yīng)內(nèi)旋前足，同時(shí)以內(nèi)側(cè)踝穴為支點(diǎn)內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，糾正腓骨的短縮畸形，“ U”型石膏固定踝關(guān)節(jié)背伸0，內(nèi)旋內(nèi)翻位， 34 周后改為中立位石膏固定，68 周開始負(fù)重練習(xí)。2. 手法復(fù)位鉗夾固定配合石膏外固定：凡骨折無明顯移位或手法復(fù)位后較穩(wěn)定，且無三角韌帶等韌帶的損傷者，可在X 線透視下先行手法復(fù)位，然后用鉗夾在內(nèi)、外踝上方經(jīng)皮固定下脛腓關(guān)節(jié)，必要時(shí)可經(jīng)皮穿針固定內(nèi)

4、、外踝，術(shù)后用“U”型石膏固定踝關(guān)節(jié)背伸 0位 45 周，去除石膏后扶拐下地行走，6 周后去除鉗夾，待骨折愈合后去除經(jīng)皮固定克斯針。3. 手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定：同時(shí)合并內(nèi)、外或后踝骨折且移位明顯者，多表明踝關(guān)節(jié)損傷較重，不穩(wěn)定，需切開復(fù)位內(nèi)固定，固定順序先后踝再外踝最后內(nèi)踝，固定后踝盡量選擇可吸收螺釘，外踝可選擇張力帶鋼絲或鋼板，內(nèi)踝選擇張力帶鋼絲，下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位后固定以全螺紋皮質(zhì)骨螺釘穿透三層皮質(zhì)并盡可能的修復(fù)撕裂的下脛腓韌帶。1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)將其分為：痊愈：骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，無明顯癥狀，功能完全恢復(fù)或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：骨折愈合尚好，踝關(guān)

5、節(jié)結(jié)構(gòu)欠穩(wěn)定，行走或負(fù)重時(shí)稍疼痛，踝關(guān)節(jié)功能輕度受限。未愈：骨折畸形愈合或愈合欠佳，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，行走或負(fù)重時(shí)疼痛加劇，踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。2結(jié)果共隨訪 39例，結(jié)果痊愈26 例；好轉(zhuǎn) 9 例；未愈 4 例，優(yōu)良率87.18 。未愈 4 例中垂直壓縮型骨折2 例，老年性骨質(zhì)疏松1 例，手法復(fù)位欠佳但不愿接受手術(shù)治療者1 例。3討論3.1Hange-Hansen 分型踝關(guān)節(jié)損傷的受傷機(jī)制理解對治療方法選擇很重要，Hange-Hansen 分型略顯復(fù)雜，但這是一種根據(jù)損傷機(jī)制的分型，熟悉這一分型，對于理解踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生過程，決定治療原則有一定意義。Hange-Hansen分型分為旋后外旋型、旋后內(nèi)

6、收型、旋前外旋型、旋前外展型、垂直壓縮型。此5 型中旋后外旋型發(fā)生率超過所有踝關(guān)節(jié)損傷的50，分型中（如旋后外旋型）前者是指受傷時(shí)前足所處的位置（前足旋后），后者是指距骨旋轉(zhuǎn)的方向（距骨外旋），根據(jù)受傷暴力的大小出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不同程度的骨折，下脛腓韌帶及骨間膜的撕裂，表現(xiàn)為下脛腓關(guān)節(jié)分離，尤其在手法復(fù)位過程中逆受傷機(jī)理復(fù)位，可以收到良好的效果。對于垂直壓縮型骨折宜選擇牽引復(fù)位 X 線監(jiān)控下閉合穿針固定或手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定，否則創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率極高。 3.2 踝關(guān)節(jié)骨折與下脛腓關(guān)節(jié)分離 本組病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)損傷合并下脛腓聯(lián)合分離者：旋前外旋型損傷占53.84 ；旋后外旋型占20.51 ；旋前外展

7、型占17.94 ；垂直壓縮型占7.69 ；旋后內(nèi)收型未見合并下脛腓分離。旋前外旋型骨折中腓骨骨折位置高，常于中下1/3 水平，骨間膜的損傷又常與腓骨骨折在同一水平，故下脛腓分離明顯。若腓骨骨折位于腓骨上1/4 并呈螺旋型，下脛腓將發(fā)生完全分離。旋前外展型下脛腓分離可以表現(xiàn)脛骨前結(jié)節(jié)的撕脫骨折（ Tillaus骨折）或后踝的撕脫骨折，若腓骨高位骨折合并脛骨下端腓骨切跡部位撕脫骨折，三角韌帶撕脫，同時(shí)有下脛腓的分離（ Dupuytren 骨折脫位）是種嚴(yán)重的旋前外展型骨折脫位。旋后外旋型中下脛腓分離由于外踝骨折位于下脛腓關(guān)節(jié)水平，骨折位置不很高，故下脛腓分離的程度較旋前外旋時(shí)輕，但如同時(shí)合并有垂直外力，外踝骨折線較長，下脛腓分離則明顯，同時(shí)后踝骨折片較大。旋后內(nèi)收型骨折本組未發(fā)現(xiàn)有下脛腓分離現(xiàn)象，此型骨折的特征型X 線外踝骨折常低于踝關(guān)節(jié)水平。垂直壓縮性骨折一旦合并下脛腓關(guān)節(jié)分離多伴有脛距關(guān)節(jié)的嚴(yán)重脫位，脛骨下端骨折且粉碎，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，本組兩例均手術(shù)治療但愈后仍然出現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)疼痛1 。3.3 損傷機(jī)制產(chǎn)生下脛腓分離的條件有三方面：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷使距骨在踝穴內(nèi)向外或外后方旋轉(zhuǎn)移位成為可能；下脛腓全部韌帶損傷或下脛腓前、骨間韌帶損傷，而下脛腓后韌帶損傷表現(xiàn)為后踝撕脫骨折，從而使下脛腓增