1、 解放軍總醫(yī)院 高德偉機械通氣參數(shù)的設置和調整2022/9/261 解放軍總醫(yī)院 高德偉機械通氣參數(shù)的設置和調整202牢記治療目的明確治療終點參考病人的具體情況反對統(tǒng)一參數(shù)和模式主導思想2022/9/262牢記治療目的主導思想2022/9/242 開始通氣時身材(HW) 疾病和病情通氣需要 機械通氣后通氣療效動脈血氣心肺監(jiān)測結果臨床病情初始設置參數(shù)調整2022/9/263 開始通氣時身材(HW) 機械通氣后通氣療效初始設置參數(shù)通氣機常規(guī)參數(shù)的設置2022/9/264通氣機常規(guī)參數(shù)的設置2022/9/244 1潮氣量(VT) 6吸氧濃度(FiO2) 2頻率(f) 7. 呼氣末正壓(PEEP) 3

2、吸氣流速(VI) 8通氣模式 4吸氣時間(TI)或吸呼比 9濕化器溫度 5觸發(fā)敏感度 10報警范圍 現(xiàn)代通氣機參數(shù)選擇2022/9/265 1潮氣量(VT) 病人身材基礎VT水平肺胸順應性氣道阻力可壓縮容量的丟失氧合和通氣狀況成人選擇VT：61 2ml/kg體重一潮氣量VT定容型呼吸機可預設VT2022/9/266病人身材成人選擇一潮氣量VT定容型呼吸機可預設VT202 機體代謝率VT、VDVT比值通氣模式PaCO2的目標水平自主呼吸水平成人通氣頻率12-20次/分老年人或限制性通氣障礙20-25次/分二通氣頻率2022/9/267 機體代謝率VT、VDVT比值通氣模式PaCO2的目標水 容量

3、預設型通氣可直接設置吸氣峰流速三吸氣流速成人40100L/min平均約60Lmin嬰兒約410Lmin2022/9/268 容量預設型通氣可直接設置吸氣峰流速三吸氣流速成壓力預設型通氣一般不能設置吸氣流速呼吸阻力病人用力預設壓力吸氣流速2022/9/269壓力預設型通氣一般不能設置吸氣流速呼吸阻力病人用力預設壓力吸 波形方形波正弦波減速波在氣道峰壓、氣體的分布和病人通氣機協(xié)調性方面尤于其它兩者2022/9/2610 波形方形波正弦波減速波在氣道峰壓、氣體的分布和血流動力學氧合狀態(tài)自主呼吸水平四吸氣時間或吸呼比(I:E比)一般吸氣時間0.81.2sI:E比大約1:21:1.5應用1:2的I:E一

4、般可避免肺內氣體陷閉2022/9/2611血流動力學四吸氣時間或吸呼比(I:E比)一般吸氣時間應用1 I:E(吸氣時間+暫停時間)呼氣時間“吸氣暫?！睍r間吸氣末暫停改善通氣的分布影響血流動力學 PTABIE2022/9/2612 I:E(吸氣時間+暫停時間)呼氣時間“吸氣暫?！睍r間 吸氣流量 吸氣時間 設置I:E比 吸氣時間百分比吸氣時間幾種設置方法2022/9/2613吸氣時間幾種設置方法2022/9/2413 不敏感增加吸氣負荷消耗呼吸功五觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)通常設于-0.5-2.0cmH2O壓力觸發(fā)太敏感呼吸機f過高可引起呼堿2022/9/2614 不敏感增加吸氣負荷五觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)通

5、常設于- 流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量而不是氣道內壓力減低發(fā)生反應。 延遲時間l00ms，可減少CPAP時的呼吸功，流量觸發(fā)一般設置于：13L/min。2022/9/2615 流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量而不是氣道內壓力減低發(fā)生反應 吸氧濃度氧合狀況PaO2目標值PEEP水平平均氣道壓血流動力學狀態(tài)六吸氧濃度初始通氣高FiO2酌情降低FiO2至0.50以下SaO290，維持氧合困難加用PEEP等措施2022/9/2616 吸氧濃度氧合狀況六吸氧濃度初始通氣酌情降低Fi七呼氣末正壓PEEP減少P(A-a)O2，有利于氧向血液內彌散使萎陷的肺泡復張有利于容量和血管外肺水在肺內分布增加肺順應性，

6、減少呼吸功改善VQ比例好處2022/9/2617七呼氣末正壓PEEP減少P(A-a)O2，使萎陷的肺泡復張 PEEP增加氣道峰壓和平均氣道壓減少回心血量降低CO和肝腎等重要臟器的血流灌注增加靜脈壓和顱內壓副作用2022/9/2618 PEEP增加氣道峰壓減少回心血量降低CO和肝腎等重增加靜 PEEP最常應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭水腫和萎陷的肺泡復張增加功能殘氣量減少靜脈血混合增加PaO2PEEPPEEP25cmH2O影響CO和組織器官的血流灌注組織缺氧加重2022/9/2619 PEEP最常應用于水腫和萎陷的肺泡復張增加功能殘氣量減 近年研究認為：COPD病人存在肺過度充氣和隱性PE

7、EP 時，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。 加用PEEP以不增加總PEEP（設置的PEEP + PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80。PEEP一般不用于COPD伴型呼衰病人病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；病人常伴嚴重肺氣腫，加用PEEP對血流動力學影響較大。2022/9/2620 近年研究認為：COPD病人存在肺過度 控制通氣(CMV) 輔助控制通氣(A-CV)同步間歇指令通氣(SIMV) 壓力支持通氣(PSV)連續(xù)氣道正壓（CPAP） 指令每分鐘通氣(MMV) 適應性支持通氣（ASV） 氣道壓力釋放通氣（APRV） 適應性壓力通氣（APV） 壓力調節(jié)容量控制通氣

8、(PRVCV)容量支持通氣(VSV) 容量保障壓力支持通氣(VAPS)成比例通氣（PAV） 分側肺通氣（ILV）八通氣模式2022/9/2621 控制通氣(CMV) 通氣模式選擇醫(yī)院的習慣傾向 醫(yī)師的熟悉程度病人的病情特點各模式的優(yōu)缺點通氣開始完全通氣支持病情改善部分通氣支持A-CV、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV。2022/9/2622通氣模式選擇醫(yī)院的習慣傾向通氣開始完全通氣支持病情改善部分通 CMV頻率(f)和潮氣量(VT)是預設的，不會被病人的呼吸所改變。各種通氣模式的特點2022/9/2623 CMV頻率(f)和潮氣量(VT)是預設的，不會被病A-CV通氣機預設的V

9、T和預設的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力維持預設水平不變。2022/9/2624A-CV通氣機預設的VT和預設的最低頻率輸送給病人，而病人SIMV機械呼吸則與病人自主呼吸同步。實際上，如果通氣機上設置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么和A-CV通氣是相似的?，F(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代。tP02022/9/2625SIMV機械呼吸則與病人自主呼吸同步。實際上，如果通氣機上 PSV病人的吸氣用力靠預設的壓力水平來輔助，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和

10、順應性決定的。 PSV可以和SIMV一起應用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。tP0PEEPTrig2022/9/2626 PSV病人的吸氣用力靠預設的壓力水平來輔 CPAP是一自主呼吸模式 CPAP模式常用于評價病人撤機和拔管之前病人的自主呼吸能力。為了病人能長期的自主呼吸，在CPAP時醫(yī)師喜歡同時加用低水平的PSV ，以降低通過通氣機系統(tǒng)和氣管內導管時所附加的呼吸功。2022/9/2627 CPAP是一自主呼吸模式2022/9/2427PRVCV醫(yī)師設置目標VT和最大壓力水平，通氣機以最低的氣道壓來努力達到容量目標，應用于非自主呼吸的病人。VAPS也稱壓力擴增，將壓力和容量通氣

11、的好處結合以保證最小容量輸送，并滿足病人高流量的需要。 VSV將容量目標通氣和壓力支持通氣結合，是為了供自主呼吸病人應用。2022/9/2628PRVCV醫(yī)師設置目標VT和最大壓力水平，通氣機以最低的氣道 九 濕化器 常用濕化器熱濕交換器(HME)加熱濕化器適應證：短期機械通氣、在運輸病人時適應證：長期機械通氣、應用HME有禁忌2022/9/2629 九 濕化器 常用濕化器熱濕交換器(HME)加熱濕化器溫度一般設置于332濕化量約每日500ml為宜。高溫報警設置不能高于 37 ， 低溫報警設置不能低于30。加熱濕化器2022/9/2630加熱濕化器2022/9/2430十報警一類：設備功能異常

12、，會立即危及生命，需立即處理。特點是重復性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，且不能消除。二類：功能狀態(tài)報警，有潛在的危險，也需立即處理。特點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音。三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、 PEEP5cmH2O等。分類2022/9/2631十報警一類：設備功能異常，會立即危及生命，需立即處理。二類 常用報警指標的設定 報警指示 設定 MV上限 高于設定或目標MV1015% MV下限 低于設定或目標MV1015% TV上限 高于設定或目標TV1015% TV下限 低于設定或目標TV1015% 氣道壓力上限 高于平均氣道峰壓力10cmH2O 氣道壓力下限 低

13、于平均氣道峰壓力510cmH2O PEEP/CPAP下限 低于設定PEEP/CPAP35cmH2O FiO2 510%設定值2022/9/2632 常用報警指標的設定 報警指示 通氣機常規(guī)參數(shù)的調整2022/9/2633 通氣機常規(guī)參數(shù)的調整2022/9/243初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點血氣指標等監(jiān)測結果發(fā)展趨勢和變化速度病人病情變化調整參數(shù)2022/9/2634初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點血氣指標等監(jiān)測結果發(fā)展趨勢和變一、PaO2目標值的通氣機參數(shù)調整嚴重呼吸衰竭 在FiO20.6情況下， PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭 在FiO20.6情況下， PaO250mmHg

14、，SaO285。目標值2022/9/2635一、PaO2目標值的通氣機參數(shù)調整嚴重呼吸衰竭目標值2022機械通氣時影響PaO2的因素 肺 疾 ?。悍置谖镤罅簟⒏腥?、支氣管痙攣、肺不張、 ARDS、充血性心衰、液體過度負荷 心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低 藥 物：血管擴張劑 氣 道 壓：平均氣道壓、PEEP 吸氧濃度 ：2022/9/2636機械通氣時影響PaO2的因素 肺 疾 ?。悍置谖镤罅簟⒏?糾正嚴重低氧血癥的措施1增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達目標值，再逐漸降低 2加用PEEP，從35cmH2O開始逐漸增加，直至達目標值，一般ARDS時812cmH2O，非ARDS35cmH2

15、O；3延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣4增加VT5降低氧耗6增加氧輸送量2022/9/2637 糾正嚴重低氧血癥的措施1增加FiO2，盡快使PaO2二、PaCO2和pH目標值的參數(shù)調整慢性呼吸性酸中毒病人的目標值 PaCO260mmHg以下，pH7.30。PaCO2下降的速度不宜過快，在23天內讓PaCO2降至目標值即可。2022/9/2638二、PaCO2和pH目標值的參數(shù)調整慢性呼吸性酸中毒病人的調節(jié)pH和PCO2的方法調整通氣量改變VT頻率不變改變VTVT和頻率同時改變調節(jié)通氣頻率最直接2022/9/2639調節(jié)pH和PCO2的方法調整通氣量改變VT頻率不變VT和頻率不同類型呼吸衰竭

16、機械通氣時的治療終點2022/9/2640不同類型呼吸衰竭機械通氣時的治療終點2022/9/2440標志呼吸衰竭肺衰竭通氣泵衰竭典型例子低氧血癥高碳酸血癥COPDARDS增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴張，從而減少分流減少動態(tài)肺過度充氣，保護呼吸肌使之避免過度使用而疲勞治療目標從通氣的角度分2022/9/2641標志呼吸衰竭肺衰竭通氣泵衰竭典型例子低氧血癥高碳酸血癥COP謝謝Lets work hard together!2022/9/2642謝謝Lets work hard together!202關注有效潮氣量，注意通氣機是否有自動補償死腔氣量功能。 有效VTVT-VD定壓

17、型通氣機VT預設壓力水平氣道阻力肺內順應性自主呼吸方式2022/9/2643關注有效潮氣量，注意通氣機是否有自動補償死腔氣量功能。潮 氣 量吸氣流量吸氣時間呼吸頻率呼氣時間 頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間。2022/9/2644潮 氣 量吸氣時間呼吸頻率呼氣時間 頻率越 吸氣流速氣體在肺內的分布VDVT和QsQTCO2排出量吸氣峰壓和TI影響2022/9/2645 吸氣體在肺內的分布VDVT和QsQTCO2排出量吸氣峰延長吸氣時間(Ti1.5s)增加I:E時比增加Paw,改善通氣的分布和氧合內源性呼氣末正壓檢測控制通氣模式下縮短吸氣時間減少I:E時比吸

18、氣流量氣道峰壓血流動力學的不穩(wěn)定尤其反比通氣2022/9/2646延長吸氣時間增加Paw,改善通氣內源性呼氣末正壓檢測控制通氣 最佳PEEP的選擇最佳PEEPPVPflex顯著減少分流不影響血流動力學進一步減少分流顯著減少CO減少氧向組織運輸不能保持肺泡開放不能避免肺泡的牽拉和SP的擠壓作用易致通氣機相關肺損傷2022/9/2647 最佳PEEP的選擇最佳PEEPPVPflex顯著減少指令每分通氣、壓力調節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴增是閉合環(huán)通氣形式MMV允許病人自主呼吸，它保證最低的通氣水平。通氣機監(jiān)測VE，如果VE減少到低于預定的水平，通氣機則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MM

19、V主要用于撤機期間。2022/9/2648指令每分通氣、壓力調節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴增是閉合環(huán)通低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇 疾病 通氣策略 廣泛的肺不張 A-CV用大潮氣量、高吸氣流量和PEEP 不太嚴重用IMV加PSV和（或）CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和減速波形 對難治性單側肺疾病可用分隔肺通氣 肺栓塞 A-CV用高VI 對不太嚴重的用IMV、PSV或AP 非心源性肺水腫 PCV或A-CV加PEEP (包括ARDS) 壓力控制反比通氣(PC-IRV)、HFV 心源性肺水腫 CV或A-CV加PEEP2022/9/2649低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇 疾

20、 高碳酸血癥性呼吸衰竭時模式的選擇 疾病 通氣策略 急性神經(jīng)肌肉疾病 CV用大潮氣量、嘆氣、高VI、 不太嚴重的用部分通氣支持， 如A-CV、IMV或PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV應小潮氣量 可用IMV或PSV代替 呼吸性堿中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通、PSV2022/9/2650 高碳酸血癥性呼吸衰竭時模式的選擇 三、病人通氣機不協(xié)調的參數(shù)調整 主要原因 措施 Trig不當 增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) F過高或過低 改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSV VT過大或過小 試用較高或較低的VT I:E或f不當 重置通氣頻率 煩躁不安 給予適

21、當水平的鎮(zhèn)靜2022/9/2651 三、病人通氣機不協(xié)調的參數(shù)調整 主要原因 一、缺氧性呼吸衰竭增加FiO2的危險是氧中毒經(jīng)常在通氣開始時用100的FiO2，認為數(shù)小時內應用100FiO2不致會引起氧中毒。博來霉素或胺碘酮等藥物極大提高了肺對氧毒性的敏感性。(一)吸入氧濃度通氣策略2022/9/2652一、缺氧性呼吸衰竭增加FiO2的危險是氧中毒(一)吸入氧濃度 (二)控制呼氣末肺容量通氣治療應設法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復張，恢復通氣功能。通過加用適當?shù)耐庠葱訮EEP來增加肺容量或直接顯著升高肺容量。加用PEEP應加用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑。2022/9/2653 (二)控制呼氣末肺容量通氣

22、治療應設法使萎陷和充盈水腫液的 (三)選擇適當?shù)某睔饬考毙苑螕p傷病人的吸氣能力和肺總量(TLC)減低的，隨著PEEP的應用，呼氣末容量已經(jīng)升高，VT10ml/kg時對肺的結構和功能可產生破壞作用。推薦不超過7ml/kg的潮氣量。2022/9/2654 (三)選擇適當?shù)某睔饬考毙苑螕p傷病人的吸氣能力和肺總量(T (四)呼吸頻率 缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機械通氣所需頻率在2040次min。呼吸頻率20次min通常難于病人接受。通氣機的后備頻率總是應該設置得靠近病人的實際頻率。如果實際頻率太高，不能達到有效通氣，則需要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。2022/9/2655 (四)呼吸頻率 缺氧性呼吸衰竭(五)每分通氣量以往機械通氣主要目標是正常PaCO2，VE