1、結(jié)腦的治療第1頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二1 抗結(jié)核藥發(fā)展史2 結(jié)腦的基礎(chǔ)治療3 結(jié)腦的輔助治療4 結(jié)腦并發(fā)癥的治療5 抗結(jié)核藥物治療進(jìn)展第2頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二 結(jié)核病已成為我國重點(diǎn)控制的重大傳染病之一。據(jù)資料顯示，結(jié)核病的初始耐藥率為28.1%，繼發(fā)耐藥率為41.1%。因此，全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”，新型抗結(jié)核藥物的研發(fā)已成為當(dāng)務(wù)之急。第3頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二抗結(jié)核藥發(fā)展史 20世紀(jì)40年代最早出現(xiàn)的有效抗結(jié)核藥物當(dāng)數(shù)鏈霉素（SM） 對(duì)氨水楊酸（PAS）被應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，SM加PA

2、S的治療效果優(yōu)于單一用藥，而且可以防止結(jié)核分支桿菌產(chǎn)生耐藥性 異煙肼（INH） 的發(fā)現(xiàn)再一次證明了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì) ，于是產(chǎn)生了著名的結(jié)核病“標(biāo)準(zhǔn)”化療方案，即SM+INH+PAS，療程18個(gè)月2年 當(dāng)人類邁入2000年的今天，最引人注目的主要是利福霉素和氟喹諾酮這兩大類藥物，尤以后者更為突出 70年代隨著利福平（RFP）在臨床上的應(yīng)用以及對(duì)吡嗪酰胺（PZA）的重新認(rèn)識(shí)短程化療成為結(jié)核病治療的最大熱點(diǎn) 第4頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二Antituberculous drugsFirst-line agents： Isoniazid ( INH,異煙肼 ) Rifam

3、pin ( 利福平 ) Pyrazinamide ( 吡嗪酰胺 ) Ethambutol ( 乙胺丁醇 ) Streptomycin ( 鏈霉素 ) 第5頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二antituberculous drugsSecond-line agents： Para-aminosalicylic(對(duì)氨水楊酸) Ethionamide(乙硫異煙胺) Amikacin(阿米卡星) Capreomycin(卷曲霉素) Fluoroquinolones(氟喹酮類)第6頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二基礎(chǔ)治療 結(jié)腦傳統(tǒng)療法-聯(lián)合化療 強(qiáng)化期

4、鞏固期 療程 23月 910月 藥物 殺菌藥 殺菌、抑菌 藥 (H、R、S、 E) （H、E） 第7頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二輔助治療脫水降顱壓：甘露醇、甘腦利通降溫治療調(diào)整水、電解質(zhì)平衡第8頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二輔助治療激素的應(yīng)用 在抗癆前提下并用激素可迅速降溫、減少炎性滲出、減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、提高存活率、降低病死率。 存活率 并用激素45% 不用激素25%研究發(fā)現(xiàn)！第9頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二并發(fā)癥的治療1. 腦積水的治療 乙酰唑胺 減少CSF分泌 腰穿放液降低CSF壓力 腦室引流

5、治交通性腦積水 腦室分流 治梗阻性腦積水 鏈霉素腦室注入：0.1/d 23/周, 開顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者第10頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二2. 腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎的治療透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射： 5001000單位，每周一次。腦脊液沖洗置換術(shù) CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 緩注NS 510ml 35遍為一次，每周34次第11頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二 抗結(jié)核藥物治療進(jìn)展第12頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二1.氟喹諾酮類（FQ）氟喹諾酮類藥物為臨床治療結(jié)腦開拓了更為廣闊的前景，具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分支桿

6、菌活性，對(duì)非結(jié)核分支桿菌（鳥胞分支桿菌復(fù)合群除外）亦有作用，目前這類藥物已成為耐藥結(jié)核病的主要選用對(duì)象。第13頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二氟喹諾酮類（FQ）抗菌機(jī)制這類化合物抗菌機(jī)制獨(dú)特，通過抑制結(jié)核分支桿菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡。感染部位的組織濃度對(duì)血藥濃度的比值較正常組織中高，在痰、支氣管粘膜、肺等組織的藥濃度/血清濃度為2或更高，顯示了其強(qiáng)大治療作用。第14頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二氟喹諾酮類藥物的優(yōu)點(diǎn)結(jié)核分支桿菌對(duì)氟喹諾酮產(chǎn)生自發(fā)突變率很低，為1/106107與其他抗結(jié)核藥之間無交叉耐藥性胃腸道

7、易吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分布容積大毒副作用相對(duì)較小，適合于長程給藥。第15頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二盡管上述氟喹諾酮類藥物具有較好的抗結(jié)核作用，但無論如何也不能和RFP相提并論。由于氟喹諾酮類藥物影響年幼動(dòng)物的軟骨發(fā)育，對(duì)兒童和孕婦的安全性至今尚無定論，原則上暫不考慮用于這二類人群。 第16頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二2.中藥治療1 結(jié)腦患者腦膜表現(xiàn)為充血、水腫、混濁，腦血管受累表現(xiàn)為急性動(dòng)脈炎等，可致血栓形成。復(fù)方丹參具有降低血液粘度 ,加快紅細(xì)胞流速 ,改善腦循環(huán) ,達(dá)到活血化瘀、通脈養(yǎng)神的目的 ;還能抑制紅細(xì)胞凝

8、集和紅細(xì)胞沉降 ,增加紅細(xì)胞變形能力 ,降低血管阻力 ,從而改善微循環(huán)。復(fù)方丹參還有助于腦積水的吸收 ,且副作用少 ,值得臨床應(yīng)用第17頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二2.中藥治療2 清開靈和醒腦注射液均有清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒腦開竅的作用，文獻(xiàn)報(bào)道，在常規(guī)治療效果不佳的患者加用清開靈和醒腦注射液癥狀明顯好轉(zhuǎn)第18頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二3.細(xì)胞因子免疫治療研究表明白介素-2(IL-2)可激活淋巴細(xì)胞依賴的殺傷細(xì)胞(LAK)，從而殺死巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌；干擾素IFN-可能通過誘導(dǎo)氮氧化合酶來提高氮氧化物產(chǎn)物從而激活巨噬細(xì)胞最終殺滅結(jié)核

9、菌；IL-2通過提高Tm表型來增強(qiáng)抗原依賴的淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒功能。有關(guān)這方面的研究正在進(jìn)行之中，從初步的體外研究顯示，這種治療可能成為結(jié)核治療的新型輔助治療方法之一。第19頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二4.基因工程眾多研究表明，結(jié)核菌對(duì)抗菌藥耐藥的機(jī)制包括結(jié)核菌某些功能喪失過氧化氫酶而產(chǎn)生對(duì)INH耐藥或者細(xì)胞內(nèi)某個(gè)特定蛋白對(duì)抗生素親和性發(fā)生改變等。要篩選出化合物限制某種耐藥非常困難，但可以從其它方面著手，如通過載體將基因?qū)虢Y(jié)核桿菌的染色體某個(gè)位點(diǎn)而恢復(fù)結(jié)核桿菌某些喪失的功能。如恢復(fù)其過氧化氫酶從而恢復(fù)對(duì)INH的敏感。這方面的研究正在進(jìn)行，已發(fā)現(xiàn)分枝桿菌噬菌體Ls可

10、自然感染分枝桿菌，因而通過簡單感染即可導(dǎo)入某些特定基因，使得一些耐藥病人重獲治療的機(jī)會(huì)。 第20頁，共22頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)32分，星期二美國強(qiáng)生公司研究人員發(fā)明了一種新型強(qiáng)力抗菌藥，它對(duì)具有抗藥性的結(jié)核菌株十分有效，并可能將結(jié)核治療時(shí)間縮短一半，有望成為年來發(fā)明的第一種抗結(jié)核新藥。這種新藥名為，屬于一類稱為二芳基喹啉的化合物。試管實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，新藥的療效比現(xiàn)有抗結(jié)核藥物更好，見效更快，而且毒性小、安全性高。它能夠中和一種酶，阻止結(jié)核桿菌利用這種酶產(chǎn)生能量。它單獨(dú)使用時(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)的混合藥物療法效果相當(dāng)。而如果與現(xiàn)有藥物異煙肼和吡嗪酰胺結(jié)合使用，只需一個(gè)月就能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)療法兩個(gè)月才能達(dá)到的效果，兩個(gè)月就將實(shí)驗(yàn)鼠體內(nèi)的結(jié)核桿菌清除。此外，新藥單獨(dú)使用時(shí)，結(jié)核桿菌也會(huì)