1、2022冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的現(xiàn)狀和表現(xiàn)（全文）藥物洗脫支架（DES ）技術(shù)的引入和后續(xù)迭代大大提高了經(jīng)皮冠狀動(dòng) 脈介入治療（PCI）的療效和安全性。然而，支架內(nèi)再狹窄（ISR ）的發(fā)生 率和由此產(chǎn)生的重復(fù)血運(yùn)重建需求仍然以每年1 %2%的速度發(fā)生。鑒于 全球每年植入數(shù)百萬個(gè)DES，支架內(nèi)再狹窄可被視為具有公共衛(wèi)生意義的 病理實(shí)體。支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制是多方面的，自從首次描述支架內(nèi)再狹窄 的血管造影模式以來，冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像的出現(xiàn)進(jìn)一步說明了支架內(nèi)再狹窄 的機(jī)制和模式。處置支架內(nèi)再狹窄的設(shè)備和治療策略也隨著時(shí)間的推移而 開展。目前，建議采用個(gè)性化方法使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像來表征支架內(nèi)再狹 窄的底層

2、基質(zhì)。本文將全面回顧了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率和臨床表現(xiàn)。1、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架與支架內(nèi)狹窄的開展歷程在過去的40年中，PCI取得了顯著的開展1。裸金屬支架（BMS ） 通過降低因?yàn)楣跔顒?dòng)脈斑塊破裂引起血栓形成導(dǎo)致的血管突然閉合、血管 回縮和收縮性重塑2。然而，在冠狀動(dòng)脈中植入金屬支架會(huì)導(dǎo)致血管損傷 并引發(fā)成纖維細(xì)胞增殖和新內(nèi)膜增生（NIH ）的開展，這是支架內(nèi)再狹窄 的主要基質(zhì)3。DES構(gòu)成了經(jīng)皮治療冠狀動(dòng)脈疾病的技術(shù)突破2。與BMS 相比，通過將金屬支架平臺(tái)與釋放抗增殖藥物的聚合物相結(jié)合，DES通過 以下方式顯著提高了 PCI的療效，抑制了新內(nèi)膜增生的形成并降低支架內(nèi) 再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。PCI療效的這

3、種改進(jìn)被早期植入的DES超過1年發(fā)生的 晚期支架相關(guān)血栓事件更大風(fēng)險(xiǎn)所抵消2。DES技術(shù)的更新現(xiàn)在已經(jīng)導(dǎo)致 當(dāng)前一代新的DES有良好的長期無血栓形成、安全無需延長雙重抗血小 板治療（DAPT）的臨床證據(jù)所證實(shí)，甚至進(jìn)一步降低了支架內(nèi)再狹窄的 發(fā)生率4-5。然而，盡管DES技術(shù)有了顯著改進(jìn)，但使用當(dāng)代DES ,支 架內(nèi)再狹窄和靶病變血運(yùn)重建（TLR ）的需求仍以每年1%2%的速度 發(fā)生5。鑒于全世界每年植入數(shù)百萬個(gè)DES ,支架內(nèi)再狹窄可在幾十萬 接受PQ治療的患者中發(fā)生，因此將支架內(nèi)再狹窄看作一個(gè)公共衛(wèi)生問題。事實(shí)上，在過去十年中，支架內(nèi)再狹窄的PCI占美國所有PCI的10% 左右，并且與新發(fā)

4、病變的PCI相比，已被證明與主要不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn) 更高有關(guān)6-7。認(rèn)識(shí)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生機(jī)制和特征的基礎(chǔ)隨著時(shí)間的推 移而開展。自從支架內(nèi)再狹窄最初是由冠狀動(dòng)脈造影來確定以來，先進(jìn)的 冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像的出現(xiàn)進(jìn)一步說明了支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制和基礎(chǔ)8-10。 可用于治療支架內(nèi)再狹窄的治療設(shè)備也隨著時(shí)間的推移而開展和完善 8-11o目前，支架內(nèi)再狹窄的管理應(yīng)根據(jù)每位患者的潛在支架內(nèi)再狹窄 發(fā)病機(jī)制和臨床風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行定制和個(gè)體化112、支架內(nèi)再狹窄的組織病理學(xué)嵌入富含膠原的細(xì)胞外基質(zhì)中的平滑肌細(xì)胞增殖是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支架植入后再狹窄的主要病理過程之一12。在支架內(nèi)再狹窄中存在著BMS和DES之間的幾個(gè)組織

5、病理學(xué)差異。BMS相關(guān)支架內(nèi)再狹窄的特點(diǎn)是具有更大平滑肌細(xì)胞密度的均質(zhì)組 織，而DES再狹窄更常見的是細(xì)胞缺乏和富含蛋白多糖13。此外,平滑 肌細(xì)胞表型更常見于BMS相關(guān)支架內(nèi)再狹窄中合成，而在DES相關(guān)支 架內(nèi)再狹窄中是收縮或中間的14。新動(dòng)脈粥樣硬化已被描述為導(dǎo)致DES 再狹窄和血栓形成的晚期（1年）DES失敗的潛在原因15。組織學(xué)上， 支架內(nèi)新動(dòng)脈粥樣硬化的特征是新內(nèi)膜內(nèi)積聚載有脂質(zhì)的泡沫狀巨噬細(xì) 胞，有或沒有壞死核心形成和鈣化15。與天然血管的動(dòng)脈粥樣硬化不同， 新動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)開展，這代表了繼發(fā)于支架血管段功能 障礙內(nèi)皮覆蓋的動(dòng)脈粥樣硬化的加速形式口 5。泡沫巨噬細(xì)胞在

6、新內(nèi)膜內(nèi) 的積累導(dǎo)致支架內(nèi)新動(dòng)脈粥樣硬化的形成，可進(jìn)一步開展為可能導(dǎo)致支架 內(nèi)斑塊破裂和急性心肌梗死的的薄纖維帽15。3、支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率在過去的20年中，隨著冠狀動(dòng)脈支架技術(shù)、植入技術(shù)和藥物療法的 進(jìn)步，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率顯著下降16。BMS的支架內(nèi)再狹窄趨于在 植入后第一年內(nèi)到達(dá)峰值；相反，當(dāng)代DES與每年約2%的缺血驅(qū)動(dòng)靶病 變血運(yùn)重建的持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)5。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT ）的患者水平匯總 分析中，缺血驅(qū)動(dòng)靶病變血運(yùn)重建的1年發(fā)生率在BMS、早期DES和新 一代DES分別為14.7%、4.9%和2.5%。相反，從1至U 5年，缺血 驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建的累積發(fā)生率分別為6.1%

7、、5.9%和4.4%50 目前，因BMS相關(guān)支架內(nèi)再狹窄接受PCI的患者比例正在下降，這與DES使用的增加一致。在美國CathPCI登記處的一份大型當(dāng)代報(bào)告中, 從2009年到2017年，大約50%的PCI相關(guān)性支架內(nèi)再狹窄發(fā)生在原始 支架植入后2年，與BMS相關(guān)支架內(nèi)再狹窄患者相比，DES相關(guān)支架 內(nèi)再狹窄患者更可能在第一年后出現(xiàn)6。支架內(nèi)再狹窄的病理生理后果是 開展為梗阻性冠心病，心肌灌注降低和出現(xiàn)心肌缺血病癥。雖然最初被 認(rèn)為是呈現(xiàn)心絞痛病癥的良性臨床實(shí)體，但支架內(nèi)再狹窄通常表現(xiàn)為急性 冠狀動(dòng)脈綜合征17。4、支架內(nèi)再狹窄的臨床表現(xiàn)在美國的一項(xiàng)大型研究中，在CathPCI登記處，接受PC

8、I后發(fā)生支 架內(nèi)再狹窄的542 112例患者中,大多數(shù)病癥不穩(wěn)定,約25%出現(xiàn)急性 心肌梗死6。值得注意的是，就診時(shí)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征已被證明是主 要不良心臟的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子170盡管在治療支架內(nèi)再狹窄的治療策略方 面取得了進(jìn)展，但復(fù)發(fā)性支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率仍然很高18-19。例如， 在一個(gè)大型多中心登記處，在15年期間（20022016年），該研究入選 了超過48 000個(gè)新發(fā)病變，第1次、第2次和第3次再干預(yù)后支架內(nèi)再 狹窄的復(fù)發(fā)率分別為8.3%. 17.1%和22.8%18。值得注意的是，在使 用DES或藥物涂層球囊（DCB ）治療后，尤其是在存在3層支架內(nèi)再狹 窄的情況下，多層金屬支架與支架內(nèi)再狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高有關(guān)20。小結(jié)即使使用當(dāng)代DES，支架內(nèi)再狹窄的全球負(fù)擔(dān)仍然是一個(gè)重要的臨床問題。事實(shí)上，DES植入后對(duì)靶病變血運(yùn)重建的需求繼續(xù)以每年1%2% 的絕對(duì)發(fā)生率出現(xiàn)，并且10%20%的首次發(fā)生