1、XXXX 醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表科室：床號(hào)：住院號(hào)：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：評(píng)價(jià)日期： 年病歷評(píng)價(jià)得分：病歷級(jí)別：甲 乙 丙評(píng)價(jià)人：月日抽查病歷要求：內(nèi)科系統(tǒng)（住院 5 天左右或病?；颊叩牟v），外科系統(tǒng)（手術(shù)后的病歷）扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃 10缺病?；颊呙刻?、病重病人至少 3 天內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄未在術(shù)后 24h 內(nèi)完成手術(shù)記錄缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺患者(近親屬)簽名缺輸血治療同意書(shū)10輸血治療同意書(shū)缺患者(近親屬)簽名病歷有明顯涂改缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記

2、錄患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診斷過(guò)程。要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確?，F(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名.5/項(xiàng)加缺與本次入院有關(guān)的重要的陽(yáng)性癥狀的描述發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)不顯示（無(wú)診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果） 1一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾病未在現(xiàn)病史后記錄 0.2/項(xiàng)性質(zhì)、程度和發(fā)展演變情記 錄體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征聯(lián)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段需要專科情況的病歷缺?？魄闆r0.2/項(xiàng)0.2/項(xiàng)缺住院醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時(shí)間、職稱首次病程記錄診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范首次病

3、程記錄無(wú)醫(yī)師簽名1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8h 內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃5 部分。入院 3 天內(nèi)每日記錄一次；對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮?；對(duì)病重患者至少 2 天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少 3天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要求及時(shí)反映病情變化，處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情診斷、診療計(jì)劃的指導(dǎo)意見(jiàn)不具體，作用不/處顯危重或疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 1/處上級(jí)醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成或記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師冠簽 1/處手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)缺術(shù)前討論(中等

4、以上手術(shù))新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 48h 內(nèi)完成， 缺手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、手術(shù)安全核查記錄記錄不完整或缺項(xiàng)診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療汁劃等。手術(shù)記錄由術(shù)者和一助以外的其他醫(yī)師代寫(xiě)或缺手術(shù)者簽名缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄4、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：病?；颊呙刻?、病重病人至少 3 天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄(每缺一天)缺術(shù)后 3 天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束 6h 內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施或參加人員姓名、職稱搶救

5、記錄住院醫(yī)師簽名時(shí)無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況缺會(huì)診申請(qǐng)單5、對(duì)入院 3 天內(nèi)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄和危重、疑難病例討論記錄。會(huì)診申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫(xiě)不完整0.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)乙級(jí)6、手術(shù)科室相關(guān)記錄：1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看缺申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的或無(wú)申請(qǐng)醫(yī)師簽名缺麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄記錄；術(shù)前小結(jié)和（或）術(shù)前術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后 24h 內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者及時(shí)完成；術(shù)后須連續(xù)記錄 3天病程記錄，此 3 天內(nèi)要有手麻醉記錄單項(xiàng)目記錄不完整麻醉師未將術(shù)中非麻醉用藥

6、、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理等記錄在臨時(shí)醫(yī)囑中麻醉記錄單、隨訪記錄、安全核查表由非麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名疑難病例討論小結(jié)未按要求記入病程記錄中缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單住院超過(guò) 48h 缺血尿常規(guī)化驗(yàn)、心電圖和胸片檢查結(jié)果有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單或缺傳染病四項(xiàng)檢查病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單缺病理報(bào)告單(病理報(bào)告未回除外)或結(jié)果異常未復(fù)查手術(shù)及有創(chuàng)操作前或已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果檢查報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)不齊全、內(nèi)容不規(guī)范2、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。輔 助檢 查3、手術(shù)及有創(chuàng)操作前要求查乙肝表抗、丙肝抗體、梅毒抗體

7、和 HIV。報(bào)告單未履行復(fù)核雙簽字1、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改。2、應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)有涂、刮、粘、貼、擦現(xiàn)象或正常修改明顯、影響病歷整潔在病歷中摹仿他人或代他人簽名語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。簽名要能辨認(rèn)。10楚，無(wú)中英文混用，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。4、取消醫(yī)囑應(yīng)使用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5、藥物應(yīng)注明具體劑型、醫(yī)囑開(kāi)具不及時(shí)或遺漏重要醫(yī)囑囑 單用量、給藥途徑和具體用法。同意書(shū)內(nèi)容包括：進(jìn)行特殊手術(shù)時(shí)、多種治療方法取舍困使用自費(fèi)項(xiàng)目(包括藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者難時(shí)、本院治

8、療條件有限須?。ńH屬）簽名的同意書(shū)人轉(zhuǎn)院時(shí)、可能出現(xiàn)其他不良自動(dòng)出院或放棄治療或搶救者，缺患者(近親屬)簽名的同意書(shū) 2病?；颊呷辈∥Ｍㄖ獣?shū)后果時(shí)等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方，并取得其同意簽字。10危重病人在下達(dá)病危醫(yī)囑和通知書(shū)同時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)告知選住院期間外出缺住院患者臨時(shí)離院風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任承諾書(shū) 2簽字。告知內(nèi)容包括：目前診 知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷斷、治療原則及預(yù)后等。1/處 1/處說(shuō)明：1、本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分六部分，實(shí)行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占 10 分，“入院記錄”占20 分，“病程記錄”占 45 分，“輔助檢查”占5 分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10 分，“知情同意書(shū)”占 10 分2、此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際應(yīng)填則填。與本科無(wú)關(guān)的項(xiàng)目不扣分，每項(xiàng)扣分扣完為止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共 10 項(xiàng)，每項(xiàng)10 分，累計(jì)出現(xiàn)5 項(xiàng)直接判定為丙級(jí)病歷。4、單項(xiàng)否決項(xiàng)目：乙級(jí)17項(xiàng)“入院記錄”占1項(xiàng)，“病程記錄”占9項(xiàng)，“基本要求及醫(yī)囑單”占3項(xiàng)；丙級(jí)3項(xiàng)“入院記錄”占 2 項(xiàng)，“基本要求及醫(yī)囑單”占1 項(xiàng)。5、有單項(xiàng)否決項(xiàng)目