1、關于上消化道出血示例第1頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四簡 介上消化道出血:是指Treitz（屈氏）韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起的出血，胃空腸吻合術后空腸病變所致出血亦屬此范疇。大量出血:短期內失血超過1000ml或循環(huán)血量20%第2頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四常見病因消化性潰瘍 33-51%食管和胃靜脈曲張 23-33%急性胃粘膜損害 1-19%胃癌 1-5%第3頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四. 上胃腸道疾?。?)食管疾病和損傷：食管疾??；食管物理性損傷；食管化學性損傷。（2

2、)胃、十二指腸疾病（3)空腸疾病第4頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四2. 門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血（1） 肝硬化（2） 門靜脈阻塞3. 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病（1） 膽道出血（2） 胰腺疾?。?） 其他第5頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四全身性疾病 （1） 血液?。?） 尿毒癥（3） 血管性疾?。?） 風濕性疾病應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、手術、精神刺激等應激狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱為應激相關胃粘膜損傷。 第6頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四臨

3、床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質血癥血象變化第7頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四嘔血（hematemesis）：嘔出血液或咖啡色胃內容物，但需排除咯血。黑便（melena）：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應排除藥物（鐵劑、鉍劑等）或食物（血、肝等）影響。 第8頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四 嘔血 便血 顏色部位 高 可 + 鮮紅 低 少 + 暗或黑速度 快 可 + 鮮紅 慢 無 + 暗或黑出血量 大 可 + 鮮紅 小 無 + 暗或黑第9頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四失血性周圍循環(huán)衰

4、竭 急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。 急性失血后貧血：面色蒼白、心動過速、四肢無力等。但出血24小時后，外周血和細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積才下降。第10頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四發(fā)熱:多數在24小時內出現(xiàn);為低熱或中等熱。思考：引起的原因是什么？第11頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四氮質血癥：腸道中血液消化吸收引起?？勺鳛樯舷朗欠翊嬖诶^續(xù)出血或再次出血的判斷指標。第12頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四實驗室及其他檢查實驗室檢查：胃鏡:首選;出血后2448hr內緊

5、急胃鏡檢查X線鋇餐：出血停止后進行 其他:選擇性動脈造影第13頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四第14頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四治 療原則: 抗休克,積極補充血容量一般的急救措施: 禁食，臥床休息，下肢抬高，保持呼吸道通暢；嚴密監(jiān)測生命體征；第15頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四積極補充血容量:補液原則: 先鹽后糖， 先晶后膠， 先快后慢， 見尿補鉀。治 療第16頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四止血措施非曲張靜脈破裂引起的上消化道出血 -消化性潰瘍胃最常見病因，急性胃粘膜損害治 療抑制胃

6、酸分泌H2受體拮抗劑（替丁類）質子泵抑制劑(優(yōu)于H2受體拮抗劑)內鏡治療:活動性出血;暴露血管的潰瘍方法:激光,熱探頭,高頻電灼,微波,注射療法第17頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血 -出血量大,再出血率高,死亡率高治 療藥物止血血管加壓素(vasopressin)機制:收縮內臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側枝循環(huán)壓力不良反應:腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死禁忌:有冠心病者 第18頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四藥物止血生長抑素(somatostatin)機制:減少內臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)

7、點:療效確實,無全身血流動力學改變缺點:價格昂貴治療第19頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四氣囊壓迫止血治 療三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第20頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四內鏡治療硬化劑注射治 療優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第21頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四內鏡治療食管曲張靜脈套扎術；組織粘

8、合劑注射法。 第22頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四外科治療外科手術適應癥:內科治療無效應盡量避免治療第23頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四消化性潰瘍：典型的上腹疼痛史，制酸劑有效，胃鏡， X線檢查證實；門脈高壓：病毒性肝炎、酗酒、血吸蟲性肝硬化等病史，且有門脈高壓的表現(xiàn)，X線和內鏡證實；胃癌：年齡40歲以上，進行性消瘦，厭食，上腹持續(xù)性疼痛，內鏡可見腫塊；急性胃粘膜損傷：非甾體類消炎藥、皮質激素等用藥史或酗酒史，有手術，感染，休克等創(chuàng)傷史；出血原因的評估第24頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四常用護理診斷1、潛在并發(fā)

9、癥：血容量不足 。2、活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關。3、有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷 與血液反流或三腔氣囊管阻塞氣道或食管胃底粘膜長時間受壓有關。第25頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四護理措施（1）體位與保持呼吸道順暢（2）治療護理：立即建立靜脈通道。（3）飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。 （4）心理護理 第26頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四（1） 病情監(jiān)測監(jiān)測指標：生命體征；精神和意識狀態(tài)；觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。定期復查紅細

10、胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質和血氣分析的變化。 第27頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四出血量的估計：大便隱血試驗陽性提示每天出血量5-10ml。出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上，1次出血后黑便持續(xù)時間取決于病人排便次數，如每天排便1次，糞便色澤在3天后恢復正常。胃內積血量達250-300ml時可引起嘔血。1次出血量在400ml以下時，可因組織液與脾貯血補充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出血量超過500ml時，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過1000ml時，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰

11、竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。 第28頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四出血量的估計糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血5ml黑糞 5070ml 嘔血 250300ml出現(xiàn)全身癥狀 400500ml周圍循環(huán)衰竭 1000ml第29頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復嘔血便血，特別是有較大新鮮血塊；周圍循環(huán)衰竭經治療后無改善或波動HbRBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高門脈高壓者，脾縮小后未恢復腫大第30頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四食管胃底靜脈

12、曲張破裂出血的特殊護理 . 潛在并發(fā)癥：血容量不足。（1）飲食護理：活動期出血時應禁食。止血后1-2天漸進高熱量、高維生素流質，限制鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽。（2）用藥護理：患有冠心病的病人忌用血管加壓素。第31頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四三（四）腔二囊的應用護理：熟練的操作和插管后的密切觀察及細致護理是達到預期止血效果的關鍵。插管至65cm時抽取胃液，先向胃囊注氣約150-200ml,至囊內壓約50mmHg(6.7kPa),如未能止血，繼向食管囊注氣約100ml至囊內壓約為40mmHg（5.3 kPa）并封閉管口，管外端以繃帶連接0.5kg沙袋。 第32頁，共35頁，2022年，5月20日，15點23分，星期四出血停止后，放松牽引，放出囊內氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h,拔管前口服液狀石蠟20-30ml。氣囊壓迫一般以3-4天為限，繼續(xù)出血者可適