1、81例結(jié)腸脾曲綜合征的診斷與外科治療【摘要】目的：總結(jié)結(jié)腸脾曲綜合征SSF的診斷與外科手術(shù)治療。方法：對(duì)1989年1月2022年12月收治的81例SSF患者的臨床資料進(jìn)展回憶性分析。結(jié)果：本組患者以反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹脹及便秘并頑固性不全結(jié)腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)。X線鋇劑灌腸造影顯示，結(jié)腸脾曲均較肝曲高7以上，迂曲成角45，并橫結(jié)腸冗長。行結(jié)腸脾曲松解術(shù)2例和結(jié)腸脾曲側(cè)側(cè)吻合術(shù)3例，近期效果尚好，遠(yuǎn)期6個(gè)月2年效果不良；76例采用較徹底手術(shù)，包括近段結(jié)腸大部切除14例、結(jié)腸次全切除術(shù)20例、全結(jié)腸切除術(shù)42例，術(shù)后均痊愈。結(jié)論：根據(jù)臨床特點(diǎn)和鋇劑灌腸造影，可以明確診斷SSF，應(yīng)積極手術(shù)治療，以近段

2、、次全、全結(jié)腸徹底切除效果最正確?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)腸脾曲綜合征診斷外科手術(shù)【ABSTRAT】bjetive:TsuarizediagnsisandsurgialtreatentfsyndrefspleniflexureflnSSF.ethds:ThelinialdatafSSFin81patientsbeteenJan,1987andDe,2022ereanalysedretrspetively.Results:Theainlinialanifestatinsererepeatedabdinalpain,abdinaldistensin,nstipatinandhrniinpletelnbstru

3、tin.X-raybariueneashedthatspleniflexureflnas7higherthanhepatiflexurefln.Theanglefspleniflexureflnaslessthan45.Tpatientsunderentreleasefspleniflexureflnand3patientsaeptedside-t-sideanastsisfspleniflexureflnhiheresuitabletld,eakandeergentpatients.Theeffetsftheseethdsereellshrthyafterperatin,butntinlng

4、ter6nthst2years.Asttherest76patients,thrughperatineredne:subttalresetinfprxialsegentln14patients,subttalresetinfln20patientsandttalresetinfln42patients.nlusin:ThediagnsisfSSFisdependednlinialanifestatinsandbariuenea.Thrughsurgialtreatentisthebestethdinludingprxialpartresetin,subttal結(jié)腸脾曲綜合征syndrefspl

5、eniflexurefln，SSF是先天性結(jié)腸脾曲固定點(diǎn)過高、橫結(jié)腸冗長、橫結(jié)腸脾曲夾角狹窄的疾玻臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)頑固性不全結(jié)腸梗阻，是一種少見疾玻1910年德國學(xué)者Payer聚集5例，認(rèn)為是一種獨(dú)立疾病，稱為Payer綜合征1。對(duì)81例SSF行手術(shù)治療報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院66例和齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院15例1989年7月至2022年11月年共手術(shù)治療81例SSF，其中男32例，女49例；年齡2182歲，平均年齡53歲。50歲48例，50歲33例。病程8個(gè)月25年，多數(shù)病程18個(gè)月。1.2臨床表現(xiàn)以便秘伴發(fā)作性腹痛為主要特征者16例，其中2例劇烈

6、腹痛并左上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張、急性腹膜炎表現(xiàn)，手術(shù)證實(shí)為脾曲結(jié)腸改變腸壞死；以便秘、腹脹、隱痛、消瘦并頑固性不全結(jié)腸梗阻為主要特征者48例；以便秘伴頭暈、頭痛、失眠、全身疲憊無力等病癥為主要特征者8例；便秘伴突然急性腹痛表現(xiàn)者4例；便秘、腹瀉交替出現(xiàn)者5例。81例中，12例同時(shí)存在肝曲粘連扭曲；4例同時(shí)存在子宮肥大、多發(fā)性子宮肌瘤壓迫乙狀結(jié)腸移位但無腸腔狹窄；17例同時(shí)存在慢性闌尾炎；12例同時(shí)存在慢性胃炎；11例同時(shí)存在慢性膽囊炎、膽管結(jié)石；8例同時(shí)伴有結(jié)腸癌，其中發(fā)生于升結(jié)腸5例、橫結(jié)腸2例、降結(jié)腸1例。1.3輔助檢查1本組81例患者X線鋇劑灌腸造影檢查均顯示右半結(jié)腸及橫結(jié)腸輕、中至

7、重度擴(kuò)張、脹大積糞，并伴有橫結(jié)腸冗長、迂曲，中段降至盆腔內(nèi)呈大“U字形。至脾曲時(shí)急轉(zhuǎn)向上后向下，結(jié)腸脾曲成角以上升支與下降支夾角45為界限，脾曲迂曲、改變，鋇劑通過困難。左半結(jié)腸腸腔相對(duì)細(xì)孝腸腔空虛萎縮，脾曲近遠(yuǎn)端管腔有明顯差距。立位觀察結(jié)腸脾曲位置明顯高于肝曲，多數(shù)1.5個(gè)椎體且活動(dòng)度較校本組病例脾曲較肝曲高出7.038例，8.024例，9.010例，10.09例。2電子纖維結(jié)腸鏡檢查：本組32例在不全腸梗阻緩解期行此項(xiàng)檢查，結(jié)腸脾曲拐角入橫結(jié)腸困難，其脾曲成角45，遠(yuǎn)較正常人為小，黏膜肥厚或充血改變。其中8例9.9%SSF合并結(jié)腸癌潰瘍型DukesB期6例，期2例。1.4診斷根據(jù)病史、臨床

8、表現(xiàn)、X線鋇劑灌腸造影檢查以及電子纖維結(jié)腸鏡檢查，本組81例均確診為SSF。1.5手術(shù)方式結(jié)腸脾曲松解術(shù)2例，占2.5%，術(shù)后近期效果尚可，已解除結(jié)腸不全梗阻；但手術(shù)2年后又出現(xiàn)右半結(jié)腸嚴(yán)重積糞，經(jīng)X線鋇劑造影證實(shí)橫結(jié)腸、脾曲松解處再度粘連成角，故再次行右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、脾曲及下降支切除術(shù)，回腸末端與降結(jié)腸下段端端吻合。結(jié)腸脾曲側(cè)側(cè)吻合術(shù)3例，占3.7%，因年老、體弱、脾曲高，力求手術(shù)簡(jiǎn)單、切口孝術(shù)時(shí)短，術(shù)后近期效果亦可；但術(shù)后6個(gè)月，因橫結(jié)腸冗長、積糞，無法排凈，病癥如前，再次行右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、脾曲及下降支切除，回腸末端與降結(jié)腸中段端端吻合。近段結(jié)腸大部切除術(shù)14例，占17.3%，保存回盲

9、部10，切除升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲及下降支，回盲部與降結(jié)腸中下段行端端吻合術(shù)。結(jié)腸次全切除術(shù)20例，占24.7%，保存回盲部10，將其倒轉(zhuǎn)向下與上段直腸行端端吻合術(shù)。全結(jié)腸切除術(shù)42例，占51.8%，將回盲部回腸10、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸切除，再行回腸末段與直腸上段端端吻合術(shù)。1.6術(shù)中所見剖腹見膈結(jié)腸韌帶不同程度肥厚、粗短，而且與膈的連接點(diǎn)明顯向外側(cè)擴(kuò)展。結(jié)腸在脾曲處形成一個(gè)明顯45的銳角，緊貼脾臟下極與胰尾部下緣，粘連較為嚴(yán)密，游離度較校升結(jié)腸與橫結(jié)腸長度增加、擴(kuò)張、結(jié)腸袋較平緩，結(jié)腸寬闊，腸壁相對(duì)較厚；而降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸相對(duì)較薄，其中21例占26%降結(jié)

10、腸與乙狀結(jié)腸冗長達(dá)60以上。1.7病理組織學(xué)檢查腸系膜肥厚或呈攣縮狀態(tài)，腸壁肥厚約11.5，局部機(jī)化，腸腔縮窄；鏡下見結(jié)腸黏膜組織呈慢性炎癥變化，局部可見黏膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤，漿膜面纖維組織增生并炎性細(xì)胞浸潤，累及漿肌層。未見先天性巨結(jié)腸的病理改變。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果本組早期20世紀(jì)80年代末年行較簡(jiǎn)單的結(jié)腸脾曲松解術(shù)2例和結(jié)腸脾曲上升支與下降支側(cè)側(cè)吻合術(shù)3例，短期內(nèi)緩解病癥、解除結(jié)腸不全梗阻；6個(gè)月或12個(gè)月后病癥逐漸如術(shù)前，未完全解除不全結(jié)腸梗阻，升結(jié)腸、橫結(jié)腸仍有積糞表現(xiàn)。5例再次較徹底的手術(shù)，治愈。隨訪610年，結(jié)腸梗阻解除，排便正常。14例行近段結(jié)腸大部切除術(shù)后痊愈。隨訪

11、810年，排便正常，生存質(zhì)量良好。20例行結(jié)腸次全切除術(shù)者，術(shù)后3個(gè)月排稀便1次/d，半年后1次/d成形便。隨訪38年，排便正常。余42例中，34例行全結(jié)腸切除術(shù)，8例行根治性結(jié)腸癌切除術(shù)。其中41例近期2周痊愈；1例回腸末端與直腸上端吻合，術(shù)中未置腹腔引流管，術(shù)后4d發(fā)生吻合口瘺、局限性腹膜炎，再次手術(shù)修補(bǔ)瘺口，于腸管近段行造口術(shù)，于3個(gè)月后行閉瘺手術(shù)，痊愈。34例全結(jié)腸切除術(shù)后隨訪110年，排便正常，生存質(zhì)量良好；8例結(jié)腸癌根治術(shù)，6例已分別存活1014年，排便正常，2例分別于84、85歲因癌灶肝轉(zhuǎn)移死亡，均存活10年。3討論3.1發(fā)病機(jī)制SSF系指結(jié)腸脾曲處的彎曲部積聚過多氣體或糞便引起

12、腹脹、腹痛及頑固性不全結(jié)腸梗阻的一種綜合征。發(fā)病原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與先天性結(jié)腸固定點(diǎn)異常有關(guān)2。由于腸道不同部位的固定點(diǎn)彼此獨(dú)立，胎兒發(fā)育期腸管在腸內(nèi)容物壓迫下生長失衡、過長腸管發(fā)活力械性改變等可能導(dǎo)致SSF；也有學(xué)者認(rèn)為此征屬于結(jié)腸功能紊亂性疾病，是一種精神軀體性疾病，多屬于神經(jīng)官能性和自主神經(jīng)功能性失調(diào)3。從本組病例分析可見SSF多發(fā)生于中老年患者，女性居多，腸道固定點(diǎn)均過高，因?yàn)槔夏耆宋改c道蠕動(dòng)功能減退，難以克制脾曲過高、成角所釀成的慢性頑固性不全結(jié)腸梗阻。3.2診斷與鑒別診斷3.2.1診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線鋇劑灌腸造影檢查根本上可以確診；如疑心合并結(jié)腸癌時(shí)，應(yīng)清潔腸道后行

13、電子纖維結(jié)腸鏡檢查進(jìn)一步確診4-5。本組79例術(shù)前確診為SSF；2例發(fā)病已4年，突然出現(xiàn)左上腹劇烈、持續(xù)性腹痛，明顯腹膜刺激征，經(jīng)手術(shù)證實(shí)脾曲結(jié)腸改變腸壞死6。3.2.2鑒別診斷SSF假設(shè)反復(fù)發(fā)作腹脹、腹痛應(yīng)與慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽管結(jié)石、慢性闌尾炎、慢性胃炎等相鑒別，可行B超、T、RI檢查，必要時(shí)可行內(nèi)鏡及超聲等檢查。應(yīng)排除結(jié)腸器質(zhì)性病變，如結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、回盲部結(jié)核等，尤其是非器質(zhì)性的結(jié)腸脾曲的粘連和結(jié)腸狹窄，可行鋇劑灌腸造影檢查。假設(shè)病癥發(fā)作時(shí)，類似心絞痛者，應(yīng)與冠心并心絞痛等相鑒別，可做心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查3。特別應(yīng)該指出的是SSF與一般意義的結(jié)腸假性腸梗有明顯差異，SS

14、F脾曲高，夾角小45，位置固定較具特征性，右半結(jié)腸與橫結(jié)腸擴(kuò)張較均勻；后者右半結(jié)腸及橫結(jié)腸擴(kuò)張不均勻，呈分節(jié)狀，以盲腸宏大擴(kuò)張為典型，多數(shù)病例降結(jié)腸不擴(kuò)張，當(dāng)病變累及左半結(jié)腸時(shí)亦可擴(kuò)張7-8。3.3治療SSF的治療分非手術(shù)和手術(shù)治療，一般認(rèn)為一般情況尚好、病癥較輕、病程短以及無加重因素的單純性脾曲綜合征患者，可行非手術(shù)治療，包括口服腸動(dòng)力藥物、輕瀉劑果導(dǎo)片等通便可以緩解病癥，也可以試行電子纖維結(jié)腸鏡通過脾曲結(jié)腸角，使通便順暢。如經(jīng)非手術(shù)治療無效，宜積極行外科手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：1反復(fù)發(fā)作的不全腸梗阻或非手術(shù)治療無效或效果差。2消耗病癥明顯，嚴(yán)重影響工作乃至日常生活。3鋇劑灌腸造影顯示脾曲成角

15、比擬小，以45為界限，測(cè)量時(shí)以結(jié)腸腸管的軸相成角為計(jì)；脾曲迂曲、改變，是指結(jié)腸過長及反向成角呈絞絲狀，鋇劑通過困難或予以加壓可通過；脾曲以上腸管擴(kuò)張、橫結(jié)腸冗長站立位可以下垂到盆腔；脾曲較肝曲高1.5個(gè)椎體為正常范圍，假設(shè)到達(dá)2個(gè)椎體高度7以上即視為脾曲過高的典型表現(xiàn)；結(jié)腸脾曲升降腸管間僅有狹長間隙甚至相貼即為典型的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)7本組81例SSF采用常用的手術(shù)方式：1較簡(jiǎn)單的結(jié)腸脾曲松解術(shù)或結(jié)腸脾曲側(cè)側(cè)吻合術(shù)，由于脾曲上升支與下降支粘連嚴(yán)重成銳角45，緊貼脾臟下極與胰尾部下緣粘連，特別對(duì)老年人、體弱、一般情況不良、無法耐受急診較大手術(shù)患者，以力求手術(shù)簡(jiǎn)單、切口孝術(shù)時(shí)短為優(yōu)4-5。但是由于手術(shù)的

16、不徹底性，術(shù)后仍殘留病變，橫結(jié)腸冗長、擴(kuò)張，積糞無法排凈，甚至出現(xiàn)全身中毒病癥。2較徹底的近段、次全、全結(jié)腸切除術(shù)，假設(shè)SSF合并升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸擴(kuò)張、增厚，可行近段結(jié)腸大部切除術(shù)，假設(shè)SSF合并升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸冗長、擴(kuò)張、增厚，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸中上段擴(kuò)張，可行結(jié)腸次全切除術(shù)；假設(shè)SSF合并升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸冗長擴(kuò)張?jiān)龊?，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸冗長、擴(kuò)張，可行全結(jié)腸切除術(shù)。綜上所述，除年老、體弱及急癥手術(shù)外，SSF均以徹底的近段、次全及全結(jié)腸切除術(shù)最為合理，且效果亦最理想4-5。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵措施之一，包括術(shù)前反復(fù)清潔灌洗腸腔，應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維護(hù)調(diào)整心、肺功能等。【參考文獻(xiàn)】1胡復(fù)興.結(jié)腸脾肝曲綜合征診治體會(huì)附30例臨床分析J.臨床薈萃，1995，1019：896-897.2楊建光，謝強(qiáng)，梁建，等.老年人結(jié)腸脾曲綜合征的診治分析：附22例報(bào)告J.中國普外根底與臨床雜志，2022，136：716.3張福群，溫娟，高志英.結(jié)腸脾曲綜合征12例誤診分析J.臨床誤診誤治.2022，194：34-35.4黃天立，巴明臣，林宗偉，等.結(jié)腸脾曲綜合征30例誤診原因及其對(duì)策J.中國實(shí)用外科雜志，2002，224：241.5孫衛(wèi)紅