1、非心臟手術(shù)術(shù)中食道心臟超聲的應(yīng)用.doc非心臟手術(shù)術(shù)中食道心臟超聲的應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院孫少瀟汪瑾楊旅軍一.簡介Side和Gosling于1971年利用食道超聲(TE6首次記錄了心臟血流的連續(xù)多普勒速率。1976年，F(xiàn)razin報(bào)道了經(jīng)食道的M型超聲心動(dòng)圖。當(dāng)時(shí)的TEE只用于超聲窗受限的病人。以后，隨著超聲探頭的不斷改進(jìn)，術(shù)中利用TEE連續(xù)心室功能監(jiān)測于1980年被報(bào)道。最初，TEE在術(shù)中僅用于左心室大小和心內(nèi)氣泡的觀測。但是隨著定相陣列傳感器(phasedarraytransducer)的產(chǎn)生,我們可以更直觀地進(jìn)行2維圖象觀察。術(shù)中TEE不僅是一個(gè)診斷工具，同時(shí)也是術(shù)中監(jiān)測設(shè)備和手術(shù)輔助

2、工具。由于TEE的傳感器非常接近心臟，可以形成高質(zhì)量的影像用于觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)和它們的空間方位。心臟手術(shù)中應(yīng)用TEE已被證實(shí)可靠有效。它不僅可以提供額外的信息改善手術(shù)進(jìn)程，也可有助于快速糾正明顯的血流動(dòng)力學(xué)缺陷。TEE已常規(guī)用于瓣膜修補(bǔ)和瓣膜置換手術(shù)，特別在二尖瓣修補(bǔ)術(shù)，TEE可以幫助手術(shù)者選擇最佳的術(shù)式。目前，TEE已經(jīng)被用在非心臟手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測或術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中，但仍未有全面系統(tǒng)的研究，缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。二.安全性通過長期的臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為術(shù)中TEE的應(yīng)用是安全的。已報(bào)道的并發(fā)癥包括食道和胃的損傷、喉痙攣、支氣管痙攣、室性心動(dòng)過速、房顫、完全性傳導(dǎo)阻滯、心絞痛、出血。但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)

3、生率和死亡率在已有的研究中非常低，死亡率報(bào)道為0.0098%0.026%。已知嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與食道胃的解剖和功能異常相關(guān)。因此，TEE的禁忌癥包括：食道狹窄、梗阻、痙攣、憩室，吞咽困難，巨大裂孔疝，食道和胃的腫瘤、血管曲張、出血，食道手術(shù)史以及腸扭轉(zhuǎn)。三.術(shù)中TEE的監(jiān)測（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測）非心臟手術(shù)術(shù)中TEE監(jiān)測除可直接觀察心臟內(nèi)部和心周結(jié)構(gòu)及其空間關(guān)系以外，更為重要的是進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。1.前負(fù)荷通過對左室容積的測量可直接計(jì)算心臟的前負(fù)荷。而通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC測左室壓力僅能間接計(jì)算心臟的前負(fù)荷的近似值，特別對于機(jī)械通氣的病人，其壓力和容量之間的相關(guān)性并不準(zhǔn)確。用心臟超聲評估左室容積的

4、方法也不盡相同，既可以用單次左室容積測量法，也可以用連續(xù)監(jiān)測評估患者的液體反應(yīng)性。測量目標(biāo)包括左室舒張末期容積、左室舒張末期面積（LEVDA、上腔靜脈潰縮性、下腔靜脈體積和液體反應(yīng)性。由于存在個(gè)體差異，每個(gè)患者的最佳LEVDA圖象可存在差異，因此，通過持續(xù)監(jiān)測LEVDA并結(jié)合每搏輸出量記錄它們的變化趨勢，更能對前負(fù)荷作出準(zhǔn)確評估。LEVDA值與患者的液體狀態(tài)相關(guān)，兩者的改變軌跡也一致。它們可以從對左室舒張末期記錄的靜止幀圖象測量獲得。并可通過自動(dòng)化聲學(xué)定量邊界檢測系統(tǒng)簡化這一測量過程。對低血容量診斷的標(biāo)準(zhǔn)包括左室舒張末期直徑小于25mm左心室收縮閉塞征和左室舒張末期面積小于55cm2。從中，我

5、們可以看到收縮末期官腔閉塞征或稱為乳頭肌接吻征，這一圖象在診斷收縮末期面積降低時(shí)其敏感性可達(dá)100%,而對預(yù)測前負(fù)荷降低的特異性僅為30%。二尖瓣環(huán)組織多普勒影像（E）結(jié)合跨二尖瓣E波流入模式可用于預(yù)測左室平均舒張壓。當(dāng)E/E小于8,提示心室順應(yīng)性好，當(dāng)其值大于15時(shí)，提示心室平均充盈壓高于正常或順應(yīng)性差；當(dāng)比值位于兩者之間時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步計(jì)算附加參數(shù)如肺靜脈流入或二尖瓣流入減速時(shí)間以作出正確評價(jià)。.收縮性正確評估左右心室收縮功能和它們的轉(zhuǎn)換時(shí)間有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。發(fā)現(xiàn)急性心肌缺血所引起的室壁運(yùn)動(dòng)異常對病因治療有指導(dǎo)意但除了對新發(fā)生的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常改變的監(jiān)測外,但除了對新發(fā)生的局部室壁運(yùn)動(dòng)

6、異常改變的監(jiān)測外,對整個(gè)心室收縮功能的評估也非常重要，并有助于的血壓的治療。心室做功依賴于前負(fù)荷和后負(fù)荷，在正確評估心室收縮功能室應(yīng)同時(shí)考慮前負(fù)荷和后負(fù)荷差異對測量結(jié)果的影響。心臟超聲評估左室整體收縮功能的方法包括：射血分?jǐn)?shù)（EF）（舒張末期大小-收縮末期大?。?舒張末期大小）、切面面積變化分?jǐn)?shù)（FAC、Simpsons法測左室功能、二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)、二尖瓣返流速率測心搏指數(shù)（dP/dt）、應(yīng)變率成像測室壁局部運(yùn)動(dòng)異常。EF射血分?jǐn)?shù)指每搏輸出量除以舒張末期容積。每搏輸出量等于舒張末期容積減去收縮末期容積。美國心臟超聲協(xié)會(huì)推薦使用改良的Simpsons法計(jì)算EF。食道心超的4腔圖象和2腔圖象都可用于

7、左室功能評估。然而這些方法受到某些因素的限制。我們在用上述方法評估時(shí)需要描計(jì)出清晰的心內(nèi)膜邊界。二尖瓣環(huán)鈣化可干擾邊界測量，同樣左室的小梁形成（trabeculations）也可干擾邊界測量；當(dāng)測量時(shí)超聲束與側(cè)壁平行時(shí)，4腔圖象會(huì)發(fā)生側(cè)壁信號失落。在上述這些情況中，我們需要用對比法進(jìn)行測量。FAC心內(nèi)膜邊界檢測較為費(fèi)時(shí)，特別在邊界不清的時(shí)候。此時(shí)，F(xiàn)AC可用以定量EF值。FAC%=(LVEDA-LVESA/LVEDA100%這一計(jì)算方法受后負(fù)荷影響較大，而前負(fù)荷對其影響較小。研究顯示，經(jīng)胃左室短軸乳頭肌水平圖象(mid-papillaryTGSAX計(jì)算FAC所得結(jié)果與放射性核素血管造影及閃爍掃

8、描法所測值相接近。心搏指數(shù)左室射血相指數(shù)的測定簡單易行，但其結(jié)果易受心室的載荷依賴性所干擾。等容收縮期，壓力上升斜率(dP/dt)處于最大值，其數(shù)值對心室收縮功能的改變較為敏感，前負(fù)荷的改變對其影響次之，后負(fù)荷改變和室壁運(yùn)動(dòng)異常對其影響甚微。應(yīng)用簡化的Bernoulli公式：壓力=4(速率)2,并利用多普勒持續(xù)測定范圍從1cm/s到3cm/s的二尖瓣返流速率，心搏指數(shù)可表達(dá)為dP/dt=32/Ato結(jié)果大于1200mmHg/s或時(shí)間小于27ms為正常；結(jié)果小于1000mmHg/s或時(shí)間大于32ms表明收縮功能異常。值得注意的是應(yīng)用此方法時(shí)，患者必須有二尖瓣返流。壓力容量環(huán)壓力容量環(huán)的斜率可表明

9、非載荷依賴性的心室收縮功能。并且，隨著技術(shù)的發(fā)展，持續(xù)測量左室面積代替左室容積成為可能。組織多普勒圖像運(yùn)用應(yīng)變率圖象，這一參數(shù)可定量評價(jià)左室整體和局部功能。其中，組織多普勒測定二尖瓣環(huán)下降度可以評估左室整體收縮功能。同時(shí)我們可以檢測其他多普勒圖象形態(tài)包括測量室間隔、心臟四壁以及前間隔二尖瓣環(huán)。當(dāng)心內(nèi)膜邊界不清時(shí)，我們可利用：左室射血分?jǐn)?shù)=8.2二尖瓣環(huán)速率平均峰值+3%來預(yù)測左室射血分?jǐn)?shù)。整體的心肌速率圖像并不能區(qū)分曲線運(yùn)動(dòng)和直線運(yùn)動(dòng)，此時(shí)我們可以采用局部應(yīng)激成像模式。右心功能評價(jià)右心室射血主要由于右室游離壁的內(nèi)向運(yùn)動(dòng)。右室功能在評價(jià)重癥患者的轉(zhuǎn)歸時(shí)非常重要。食道中位四腔圖像(ME4c、右室流

10、入道一流出道圖像、經(jīng)胃中位短軸圖像、經(jīng)胃右室流入道圖像在評價(jià)右室功能時(shí)非常有用。如在ME4c圖像中，我們可以評估右室容積大??；下壁游離壁和頂壁功能。而流入道-流出道圖像可全面評估右心室游離壁的功能。同時(shí)，對右室的評價(jià)需要獲得整個(gè)心臟的信息。如正常的右室頂點(diǎn)應(yīng)位于心臟頂點(diǎn)的2/3處，如果心臟頂點(diǎn)位于右心表明右心有擴(kuò)張。.后負(fù)荷當(dāng)平均動(dòng)脈壓降低、左室舒張末期大小正常以及左室收縮末期塌陷時(shí)，我們認(rèn)為后負(fù)荷降低。通過測量收縮性室壁張力我們可以精確評估后負(fù)荷。室壁張力=平均動(dòng)脈壓（左室舒張末期大小/2）/室壁厚度四.非心臟手術(shù)中TEE的臨床應(yīng)用ASA和ACC都曾根據(jù)TEE的診斷價(jià)值對圍手術(shù)期TEE的適應(yīng)

11、癥進(jìn)行分類，將有強(qiáng)烈臨床證據(jù)和專家建議的適應(yīng)癥稱為1類適應(yīng)癥。對TEE雖然有用，但臨床證據(jù)或?qū)＜医ㄗh有分歧的適應(yīng)癥列為2類適應(yīng)癥。而很少獲得支持的列為3類適應(yīng)癥。ASA定義的1類適應(yīng)癥包括瓣膜病手術(shù)治療、肥厚型心肌病手術(shù)治療、先心的修補(bǔ)、心包積液與引流、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈破裂、可疑性心內(nèi)膜炎、術(shù)中評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)中對血流動(dòng)力學(xué)評價(jià)。ACC的1類適應(yīng)癥還包括了心臟雜音伴有心肺部癥狀、不明原因胸痛及對心臟缺血和心室功能的評價(jià)、心肺栓塞及對呼吸困難的評價(jià)、血栓栓塞性疾病及對血栓來源的診斷、心律失常、胸部鈍器傷和穿透傷。以下介紹非心臟手術(shù)圍手術(shù)期，應(yīng)用TEE的常見情況1.心肌缺血術(shù)中自動(dòng)化的持

12、續(xù)ST段分析對心肌缺血的敏感性大于對心電圖ST段的視覺觀察。圍手術(shù)期ST段改變被證實(shí)伴隨有較高的術(shù)后心肌缺血發(fā)生。缺血性ST段改變通常遲發(fā)于冠狀動(dòng)脈梗阻。心肌缺血發(fā)作首先表現(xiàn)為舒張功能障礙，接著是室壁運(yùn)動(dòng)異常(WMAs,再者是心電圖改變，最后是臨床癥狀。因此，TEE可以早于其他監(jiān)測手段發(fā)現(xiàn)并診斷心肌缺血，它可以在冠脈阻塞后幾秒內(nèi)發(fā)現(xiàn)WMAs這意味著他對心肌缺血的發(fā)現(xiàn)早于心肌酶譜。.血管手術(shù)由于手術(shù)的直接創(chuàng)傷因素和病人通常伴有的冠狀動(dòng)脈疾病，已有文章對TEE在這些高危手術(shù)病人中的應(yīng)用進(jìn)行研究，顯示其對大血管手術(shù)的液體復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義。除了心肌缺血并發(fā)癥，胸腹部動(dòng)脈手術(shù)的病人還可能并發(fā)脊髓、腎臟和

13、腸系膜缺血。TEE可同時(shí)應(yīng)用于監(jiān)測這些危險(xiǎn)器官的血流變化。由于TEE作為動(dòng)脈成像的診斷工具，具有快速、準(zhǔn)確、靈活的特點(diǎn)，研究顯示它對在輔助創(chuàng)傷性動(dòng)脈手術(shù)中有較高價(jià)值。它還可以作為A型和B型動(dòng)脈夾層的診斷依據(jù)并有助于確定治療方案。.血管腔內(nèi)手術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)最早開展于1990年，隨著手術(shù)數(shù)量的增加，術(shù)中TEE的應(yīng)用也逐漸增多?？捎糜谥鲃?dòng)脈夾層、創(chuàng)傷性動(dòng)脈損傷和動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)手術(shù)治療。在主動(dòng)脈病理分型、手術(shù)錨定區(qū)定位和手術(shù)療效等方面都有應(yīng)用價(jià)值。而且研究發(fā)現(xiàn)，高對比度TEE對診斷主動(dòng)脈內(nèi)漏和旁路的敏感性高于血管造影。.創(chuàng)傷創(chuàng)傷的早期診斷和治療對提高患者的生存率和降低相關(guān)疾病死亡率非常重要。早在一戰(zhàn)時(shí)就已

14、提出黃金時(shí)間，這一概念成為創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石。當(dāng)病人同時(shí)存在胸部穿透傷和鈍器傷時(shí)，患者的患病率和死亡率都相當(dāng)高?？焖贉?zhǔn)確的診斷、傷員鑒別歸類以及明確的治療成為改善創(chuàng)傷死亡率的有力保障，而TEE使其成為可能。胸部鈍器傷易引發(fā)創(chuàng)傷性動(dòng)脈損傷和心臟挫傷，動(dòng)脈損傷可以為壁內(nèi)血腫、完全離斷以及出血。雖然目前挫傷缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但TEE聯(lián)合使用經(jīng)胸腔心超（TT6、心肌酶譜、多導(dǎo)聯(lián)心電圖仍不失為有價(jià)值的診斷方案。需要注意，TEE在創(chuàng)傷中的應(yīng)用也存在禁忌癥。TEE探頭的置入會(huì)增加頸椎損傷患者頸椎進(jìn)一步失穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。另外，上頜面損傷以及頭骨頜面部固定裝置會(huì)使探頭置入和圖像獲得變得非常困難。.器官移植手術(shù)對于

15、需要器官移植的手術(shù)病人，由于疾病的復(fù)雜進(jìn)程，這些病人都處于器官衰竭的終末狀態(tài)，同樣，這一疾病進(jìn)程對患者的心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)都有損害。而且，手術(shù)中常伴有巨大的液體進(jìn)出量和對血流動(dòng)力學(xué)干擾。在處理這些復(fù)雜的病人過程中，TEE可以提供有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測所不能提供的相關(guān)信息。對TEE應(yīng)用于肝移植和肺移植的研究顯示，雖然凝血障礙和食道靜脈曲張會(huì)增加肝病病人并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但TEE操作并發(fā)癥發(fā)生率仍然較低。對于這些病人，基于TEE操作的風(fēng)險(xiǎn)和收益分析應(yīng)個(gè)體化。術(shù)中TEE對終末期肺病行肺移植的患者有益。TEE可準(zhǔn)確、方便的評估其心臟功能、容量狀態(tài)和外科解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中TEE還可發(fā)現(xiàn)患者未知的解剖異常并實(shí)施手

16、術(shù)干預(yù)。例如肺動(dòng)脈栓塞、卵圓孔未閉和房室間隔缺損，在移植手術(shù)中，這些解剖缺陷可同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，改善術(shù)后預(yù)后。TEE應(yīng)用于移植手術(shù)病人還包括心臟捐獻(xiàn)者的篩選，腎移植病人術(shù)前多巴胺應(yīng)激心超檢查。.產(chǎn)科手術(shù)產(chǎn)科手術(shù)通常在局部麻醉下進(jìn)行。然而，急診剖腹手術(shù)和孕婦的非產(chǎn)科手術(shù)需要實(shí)施全身麻醉。在某些情況下，這些病人可以從術(shù)中TEE獲益。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中TEE應(yīng)用于電生理疾病、肺動(dòng)脈高壓和先心孕婦的分娩以及羊水栓塞后的心肺復(fù)蘇。.重癥病人重癥監(jiān)護(hù)的病人，由于疾病因素以及機(jī)械通氣、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、靜脈輸注系統(tǒng)、外科創(chuàng)傷等都限制了病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和大型檢查。TEE由于其多用途、準(zhǔn)確和快速的特點(diǎn)適用于重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境。臨

17、床指南支持重癥病人應(yīng)用超聲檢查，其中TEE的適應(yīng)癥包括由于結(jié)構(gòu)和功能缺陷造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心包疾病、中樞和外周血栓的來源和心內(nèi)膜炎。止匕外，TEE還可應(yīng)用于低氧血癥的病因鑒別診斷（如：心內(nèi)分流、肺內(nèi)分流和胸腔積液）隨著TEE應(yīng)用于臨床，已有大量研究探討了TEE對重癥病人的影響。許多研究表明TEE可為超過75%的重癥病人提供額外的診斷信息，并為超過50%的病人調(diào)整治療計(jì)劃。.骨科矯形手術(shù)隨著人群結(jié)構(gòu)的改變，老齡人和體弱患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)矯形手術(shù)逐漸增多由于手術(shù)人群多為老齡人和體弱病人，并且手術(shù)中的液體出入量相對較多，TEE可在術(shù)中對患者進(jìn)行必須的心臟功能評估并指導(dǎo)相關(guān)治療進(jìn)程。.治療性應(yīng)用目前只有少量研究探討了TEE的治療性應(yīng)用。部分原因是無法準(zhǔn)確定義治療性應(yīng)用。一些已有的研究范疇包括改變麻醉和手術(shù)計(jì)劃。額外增加手術(shù)治療或隨訪。其他應(yīng)用還包括指導(dǎo)