1、關(guān)于臨床路徑在護理工作中的應(yīng)用第1頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四講座提綱臨床路徑的基礎(chǔ)知識內(nèi)容臨床路徑的有效運行第2頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四一、臨床路徑的基礎(chǔ)知識臨床路徑概述1234臨床路徑流程臨床路徑問題臨床路徑研究第3頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑概述 概念 臨床路徑(clinical pathway）是由一組醫(yī)護人員根據(jù)循證醫(yī)學的原則將某種疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動標準化，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間安排盡可能達到最優(yōu)化，使多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)者由入院到出院依此

2、流程接受治療，使患者獲得最佳的、標準的醫(yī)療服務(wù)。 關(guān)鍵性途徑(Critical Pathways)照顧圖（Care Map）合作照顧（Collaborative Care）協(xié)調(diào)照顧（Coordinate Care）整合照顧（Integrated Care）預(yù)期康復計劃(Anticipated Recovery Plans) 曾用名循證醫(yī)學第4頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑概述 理論基礎(chǔ)以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的臨床路徑流程框架標準化治療、護理流程輸入應(yīng)用臨床路徑表各部門參與合作變異分析與改進過程縮短住院日降低醫(yī)療費用提高醫(yī)療質(zhì)量提高滿意度結(jié)果及評價第5頁，共5

3、2頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑概述 理論基礎(chǔ)以流程再造理論為基礎(chǔ)的臨床路徑實踐 通過流程重組,取消多余環(huán)節(jié),打破部門分割,改進服務(wù)模式,從而降低成本、提高效益和患者滿意度。改進后的手術(shù)流程圖：門診檢查術(shù)前宣教住院手術(shù)病房社區(qū)拆線第6頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑概述 發(fā)展以診斷相關(guān)分類法為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS)回顧性付費(Retrospective Payment)改革后的付費方式傳統(tǒng)的付費方式1985年美國波士頓（Boston)的新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Cente

4、r)率先開始實施臨床路徑 第7頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑概述 發(fā)展美國近60%的醫(yī)院使用臨床路徑2005年德國在全國推行臨床路徑 1981年美國政府提出 DRGs-PPS Shoemaker 提出將“路徑”用于臨床工作中 21世紀20世紀90年代20世紀80年代20世紀70年代1990年新英格蘭醫(yī)療中心報告了實施臨床路徑的經(jīng)驗 我國于2009年下半年啟動了臨床路徑管理工作第8頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑概述 作用提供標準化處置模式 提供及時的醫(yī)療處置提供可測量的醫(yī)療處置框架 保證醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療成本提高管

5、理水平第9頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑概述臨床路徑是實現(xiàn)合理診療理念的載體臨床路徑是一種新型的單病種質(zhì)量管理模式臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療護理費用為特征，設(shè)計最佳的醫(yī)療護理方案第10頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程計劃準備臨床路徑的實施一般要經(jīng)過：制訂路徑實施路徑評價改進 除準備階段外的后幾個階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復，不斷改進。 第11頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程準備階段全員培訓，掌握有關(guān)理論方法成立機構(gòu)，組建臨床路徑小組查閱文獻，收集相

6、關(guān)基礎(chǔ)信息把握標準，選擇實施路徑對象 一般以高容量、高費用、變異較少、病源充足、治療護理有一定的模式可循、治療結(jié)果和住院天數(shù)較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的的疾病或手術(shù)為對象。 第12頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程準備階段已成功開展臨床路徑的疾病和手術(shù)： 腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)膀胱全切尿道重建術(shù)小兒整形手術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)人工髖(或膝)關(guān)節(jié)置換術(shù)闌尾切除術(shù)結(jié)腸癌切除術(shù)改良乳癌根治術(shù)食道切除術(shù)消化性潰瘍急性上消化道大出血急性壞死性胰腺炎胸部腫塊切除或活檢腹股溝疝、腹壁疝切除術(shù)乳癌根治術(shù)腦血管意外和腦外傷的康復第13頁，共52頁，2022年

7、，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程制訂路徑臨床路徑表包括10項 ： 醫(yī)療措施檢查和化驗評估活動治療和護理飲食宣教監(jiān)測出院計劃治療護理結(jié)果第14頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程制訂路徑出院指導臨床路徑活動飲食用藥和治療傷口敷料護理管道護理門診復診 第15頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程制訂路徑制定與臨床路徑相配套的診斷治療標準流程圖納入標準排除標準臨床監(jiān)控與評估指標變異分析第16頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程實施臨床路徑嚴格遵守納入和排除

8、標準：不符合者不得納入，允許部分已經(jīng)進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。嚴格執(zhí)行和記錄路徑：按時準確執(zhí)行，不得隨意和無故調(diào)整，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結(jié)合，保證路徑措施的落實。認真記錄和分析變異：及時查明原因，尤其是注意分析路徑本身、醫(yī)生以及患者三者原因。 第17頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程實施臨床路徑中的變異變異是實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。正性變異：表示患者在預(yù)計期限之前達到了目標。負性變異：表示患者未達到預(yù)期目標或治療未完成 。 入院前變異:如入院前檢查、檢驗未完善、急診入院；住院變異:如取消手術(shù)

9、或治療、病人拒絕、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)科及各種延誤；出院變異:提前或延遲出院；出院后變異:并發(fā)癥 第18頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程實施臨床路徑中的變異變異是實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。正性變異：表示患者在預(yù)計期限之前達到了目標。負性變異：表示患者未達到預(yù)期目標或治療未完成 。 原因分析系統(tǒng)自身因素：如床位缺乏、醫(yī)療器械故障檢驗延誤、設(shè)備和物資缺乏、路徑不合理醫(yī)護人員因素：如 理念態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、溝通技巧、人員缺乏患者因素：病情嚴重程度、拒絕治療、心理狀態(tài) 第19頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，

10、星期四(二)臨床路徑的流程評價改進在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。評價內(nèi)容：工作效率評價醫(yī)療質(zhì)量評價經(jīng)濟指標評價患者滿意率評價評價指標平均住院天數(shù)平均住院費用醫(yī)療護理質(zhì)量患者治療效果并發(fā)癥發(fā)生率患者滿意度第20頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑的流程臨床路徑實施流程圖病人入院準入評估進入CNP不進入CNP按CNP流程實踐驗證完成路徑變異分析其他路徑未通過修改CPN小組信息反饋第21頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四成功實施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責醫(yī)師職責按納入標準選擇進入

11、臨床路徑的患者，通知各部門配合；按臨床路徑表的每日進度執(zhí)行各項醫(yī)療活動，記錄病情和變異情況；主治醫(yī)師負責溝通、協(xié)調(diào)、組織臨床路徑組成員評估實施效果、作變異分析。多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作 第22頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(三)臨床路徑實施中的問題給付方式的制約國內(nèi)僅有極少數(shù)單病種實行了醫(yī)療保險定額預(yù)付費績效考評的導向大部分醫(yī)院績效管理仍把經(jīng)濟收入作為重要指標醫(yī)護人員的態(tài)度認為臨床路徑限制了醫(yī)務(wù)人員的自主性、臨床思維和創(chuàng)新能力。 第23頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四成功實施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責護士職責標示：在臨

12、床路徑患者的病歷夾封面貼“臨床路徑”字樣以示區(qū)別；介紹：向患者及家屬介紹臨床路徑，以取得配合；護理：根據(jù)臨床路徑表完成活動、飲食、護理、監(jiān)測及出院指導協(xié)調(diào)：醫(yī)患、護患、病人之間的關(guān)系；觀察：發(fā)現(xiàn)變異情況及時通知醫(yī)師；調(diào)查：負責出院前的患者滿意度調(diào)查；記錄：提醒、監(jiān)督每日進程，保持病歷完整性。多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作 第24頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四成功實施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責其他人員職責臨床路徑患者優(yōu)先會診、檢查、檢驗；檢查、檢驗結(jié)果當日發(fā)報告。延長、核磁共振、光片的借閱時間；門診醫(yī)護人員指導臨床路徑患者先在門診完成各項檢查、檢驗，再

13、領(lǐng)病人住進病房。多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作 第25頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四成功實施臨床路徑的關(guān)鍵 多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作應(yīng)用循證醫(yī)學的最佳證據(jù)加強管理，實時監(jiān)控，認真分析變異 嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準，對不符合路徑治療的患者不得納入，允許部分已經(jīng)進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑 。 第26頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(四)臨床路徑的研究情況臨床路徑文獻的年代分布第27頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四二、臨床路徑的有效運行1臨床路徑運行中的循證護理23臨床路徑運行中的護患關(guān)系

14、臨床路徑運行中的行為干預(yù)第28頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑運行中的循證護理 循證護理也稱實證護理，指護士慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合護士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，并考慮病人的價值和意愿，將三者完美結(jié)合，制定出適合病人實際情況的護理計劃，并提供相應(yīng)的護理措施。 第29頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑運行中的循證護理改革護理方法泡沫床墊氣墊圈烤燈凡士林受壓部位按摩翻身以壓瘡護理為例第30頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑運行中的循證護理壓瘡預(yù)防措施美國

15、衛(wèi)生保健政策與研究機構(gòu)（AHCPR）循證實踐研究結(jié)果氣墊和水墊減壓效果最好翻身頻率視情決定，一般間隔2h或更短。危重患者須以保證血液動力學和呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)為前提30運用減壓裝置控制床頭抬高角度足跟脫離床面建立翻身卡間歇性還原防止骶尾部產(chǎn)生剪切力損傷第31頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑運行中的循證護理留置導尿護理膀胱沖洗的效果？更換尿管的頻率？尿管的固定方法？第32頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(一)臨床路徑運行中的循證護理兒科呼吸道護理定時吸痰深插慢提旋轉(zhuǎn)退出邊退邊吸循證吸痰淺層吸痰吸痰要領(lǐng)第33頁，共52頁，2022年，

16、5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系1. 重視印象整飾2. 主動提供幫助3. 運用人際吸引4. 運用溝通技巧第34頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系1、重視印象整飾印象整飾（Impression Management） 通過有意識地修飾，主動而適度地展現(xiàn)自己的形象，使之在別人的心目中形成良好的第一印象。 印象整飾的策略：按社會常?；蛏鐣诖椬约?按對方的好惡整飾自己第35頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系2、主動提供幫助 以幫助為開端的人際關(guān)系，不僅容易確立

17、良好的第一印象，而且可以迅速縮短人與人之間的心理距離。 “無財七施” 眼施、顏施、心施、身施、言辭施、座位施、房舍施。 雜法藏經(jīng)第36頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系3、運用人際吸引 “遠親不如近鄰?！?“近水樓臺先得月，向陽花木早逢春”。 時空上的接近是人際吸引的重要因素。 沒有故意注意的對象如重復出現(xiàn)，也會使人們產(chǎn)生更為積極的體驗。 第37頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系4、運用溝通技巧傾聽技巧闡釋技巧安慰技巧夸贊技巧第38頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期

18、四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系何謂傾聽傾聽技巧是指全神貫注地接收和感受對方在交談時發(fā)出的全部信息，并做出全面的理解。4、運用溝通技巧第39頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系怎樣傾聽傾聽技巧面向患者，保持合適距離、體姿 全神貫注，保持目光接觸 適時反饋 勿輕易打斷 勿急于判斷 注意非語言行為 4、運用溝通技巧第40頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系闡釋技巧（1）解答患者和學生的疑問;（2）解釋護理目的、注意事項等；（3）根據(jù)對方陳述，提出看法解釋;（4）針對存在問題，提出建議指導。 闡釋

19、的表達闡釋的運用科學性準確性委婉性通俗性清晰性針對性第41頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系安慰技巧對比法激勵法轉(zhuǎn)移法解惑法 4、運用溝通技巧第42頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(二)臨床路徑運行中的護患關(guān)系1有具體內(nèi)容的贊揚 2在逆境時給予贊揚 3在事后給予贊揚 41運用間接贊揚 5恰如其分的贊揚 1夸贊技巧4、運用溝通技巧第43頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(三)臨床路徑運行中的行為干預(yù)行為干預(yù)是指在傳播衛(wèi)生保健知識的基礎(chǔ)上，有計劃、有目的、有針對性的幫助患者和有特定衛(wèi)生行為問題的

20、人學習和掌握必要的技能，改變不良行為習慣，采納健康行為。 第44頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(三)臨床路徑運行中的行為干預(yù)造成知而不行的原因：1) 需要割舍個人的愛好；2) 須付出艱苦的努力；3) 擔心改變某些行為會危及社會關(guān)系；4) 擔心經(jīng)過艱苦努力改變的行為意義不大；5) 存在僥幸心理。 信念的確立和行為的改變！ 第45頁，共52頁，2022年，5月20日，17點19分，星期四(三)臨床路徑運行中的行為干預(yù)1知信行模式（KABP） “知信行”(Knowledge，attitude，Belief，Practice)模式，是有關(guān)人們行為改變的較成熟的模式。 基本原理 信息知信行增進健康基礎(chǔ)動力目標第46頁