1、 驚悸、吐衄下血胸滿瘀血 病脈證治節(jié)十六中醫(yī)臨床基礎教研室 2021/9/301概念：驚、悸：驚是驚恐，精神不定，臥起不安的一種證候，因突然發(fā)生的外界刺激而發(fā)。悸是自覺心慌、心悸不寧的一種病證，多因機體氣血虧虛病理產物生成而發(fā)。但由于驚與悸關系密切，驚可致悸，悸多因驚,故臨床上一般二者并稱，稱作驚悸。2021/9/302吐血：又稱嘔血，是血從胃或食道中經(jīng)口吐出，本篇的吐血還包括咳血。吐血多胃中邪熱熾盛，或肝郁化火，胃中脈略損傷所致，也有部分因中氣虛寒，血失統(tǒng)攝而致。衄血：主要指鼻腔出血，當然也包括齒衄（牙宣）即齒齦出血，肌衄或皮衄即皮下出血（現(xiàn)稱紫斑）。下血：本篇主要指大便下血，即便血，當然，

2、下血也包括婦女陰道下血，崩漏。2021/9/303瘀血：作為病名，首見于傷寒雜病論。現(xiàn)多稱瘀證，已作為一個相對獨立的病證。 瘀證是由于血液運行不暢，瘀積凝滯； 或離經(jīng)之血，停積體內所致的多種病證的總稱。簡言之，瘀證是以瘀血在體內生成為主要病機的一 類病證。2021/9/304一驚悸驚和悸的病因病機寸口脈動而弱，動即為驚，弱即為悸。 （1） 動即為驚 弱即為悸 脈形脈搏象豆粒轉動，動數(shù)不寧 脈沉細而虛軟無力 癥狀精神恍惚、膽怯、臥起不安 心慌、心悸不寧 病因多因遭受突然的強烈的外界刺激引起 氣虛血虧，血脈不得充養(yǎng)病機心氣逆亂，心無所倚，神無所歸 氣血虧虛，心失所養(yǎng)2021/9/305寸口脈動而弱

3、如果寸口脈動弱并見，則既是心之氣血內虛，又受外界驚恐刺激而發(fā)驚悸，其表現(xiàn)就是既有心悸不寧的悸之證，也有精神恍惚，膽怯驚恐，坐臥不安的驚證之候，這就是驚悸證。2021/9/306火動致驚的治法 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。 （12） 火劫汗汗出過多損傷心陽痰濁內阻驚狂、煩燥坐臥不安心悸不寧心陽虛損痰濁上蒙神明不藏 溫陽 鎮(zhèn)驚 安神桂枝救逆湯2021/9/307方中 桂枝甘草溫運心陽治本蜀漆溫陽宣散滌痰，但其辛散上涌，易致嘔吐， 目前多代之以遠志、南星、菖蒲、郁金等。生姜、大棗調和營衛(wèi) （有“損其心者，調其營衛(wèi)”之意。） 另有調和脾胃之功龍、牡重鎮(zhèn)寧心安神治標 去芍藥（芍藥為陰柔之

4、品，有礙陽氣的生養(yǎng)及通行， 故去之）病人可能有胸滿（傷金見 胸滿往往去芍）傷寒論太陽病篇112條指出：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。2021/9/308臨床應用精神分裂癥、癔病、失眠、驚恐、癲狂等， 凡屬心陽不足，痰濁上蒙者皆可應用本方。心臟神經(jīng)官能癥表現(xiàn)為發(fā)作性驚恐不安、 心悸不寧，暗示性強，情緒波動較大者；外感病高熱、煩躁、驚厥者2021/9/309水飲致悸的治法心下悸者，半夏麻黃丸主之（13）通陽逐飲，水飲去則心悸自消。方中：半夏化飲降逆 麻黃辛溫通陽 通陽逐飲按：仲景治悸大致有三種情況：1心動悸，脈搏結代，由于氣血不足，血不養(yǎng)

5、心所致。治以炙甘草湯。2心下悸兼嘔吐眩暈等證：由于胃有停飲，中陽不運等致，治以苓桂術甘；隔間有水眩悸用小半夏加茯苓；水飲 致悸之甚者，飲盛陽郁，用半夏麻黃丸以通陽逐飲。3臍下悸，多兼小便不利、氣上沖逆之證，由于水停下焦，陰寒上沖所致，治以苓桂甘棗湯。五苓散治伴有巔眩。2021/9/3010臨床：1.本方可用于治療慢支、肺心病、咳喘病等，證見 咳嗽、氣喘、吐痰、心下痞滿，悸動不寧，舌淡、苔白潤、脈弦細者。2.心律失常屬水氣凌心，或痰濁中阻所致者 2021/9/3011二、瘀血瘀血的脈證病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。（10）瘀血化熱的脈

6、證、治法病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。 （11）其脈雖大，但脈勢不足，往來澀滯不利 之象指邪不在氣分，而是瘀血沉伏于內 2021/9/3012腹不滿，其人言我滿，為有瘀血醫(yī)生切診時沒有腹部硬滿的指征，其腹部柔軟而 不硬，但卻又指病人自覺腹?jié)M，這是因血瘀腹部 的經(jīng)脈，氣機不利所致。本證類似桂枝加芍藥 湯、桂枝加大黃湯證排除診斷：不是宿食，水氣等蓄積在腸的氣滯。上述癥狀均是瘀血所致，故說“為有瘀血” 腹?jié)M的辨證思路： 腹?jié)M氣分 血分2021/9/3013三吐血下血病因病機1濕熱蘊胃，灼傷陽絡：“夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也”； （7）腸中濕熱，迫

7、血下行之近血。 （16）2勞倦內傷，中氣虛弱：病人面無色，無寒熱，脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血 （5）3肺胃津虧，灼傷胃絡：煩咳者，必吐血。 （5）4脾胃虛寒，不能攝血：吐血不止之柏葉湯證、先便后血之黃土湯證。 （15）5過食辛熱，熱蘊于胃，或肝火犯胃，胃失和降，迫血上逆：瀉心湯證。（17）2021/9/3014預后夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。 暈黃去，目睛慧了，知衄今止（2）夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。（6）（ 吐血病人得此脈證，為真陰已竭，陽無依附，欲上逆外脫之象。）治療禁忌1.衄家禁汗：衄家不可汗，汗之必額上陷脈緊急，直視不能瞤，不得眠 （4）2.失血家禁汗亡血不

8、可發(fā)其表，汗出即寒慄而振（9） 2021/9/3015證治1.吐血虛寒吐血吐血不止者，柏葉湯主之（14）柏葉湯方 柏葉 干姜各三兩 艾三把右三味以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫再服 柏葉（側柏葉）性微寒，清降止血 干姜溫運脾陽以攝血 振奮陽氣 艾葉溫經(jīng)止血 溫經(jīng)止血 馬通汁即馬類新絞出的液體， 可祛瘀生新，引血下行，（可用童便代替） 2021/9/3016吐血 日久不止，面白 神疲乏力，畏寒 中氣虛寒 柏葉湯 舌淡，脈虛 氣不攝血按語 側柏葉有縮短出出血時間的作用，生用比炒炭用為好艾葉揮發(fā)油大量吸收后可引起急性胃腸炎，并可致肝 細胞代謝障礙，致中毒性黃疸性肝炎，故艾葉用量不宜過大，尤其

9、是肝功不好者，用量要小3-9克，炒炭可能有減輕其毒付作用 2021/9/3017熱盛吐衄心氣不足、吐血、衄血、瀉心湯主之。 （17）瀉心湯方大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩右三味，以水三升，煮取一升，頓服之。大黃清泄血分實熱，釜底抽薪。 去瘀生新； 黃芩邪肺火，清大腸之熱， 黃連瀉心、胃、肝、膽之實火； 諸藥合用“統(tǒng)瀉三焦實火，俾邪去而血自寧”（沈注） 煎服法：三藥同煎，頓服之2021/9/3018心煩不安 口干舌燥，小便黃赤 舌尖紅，脈數(shù)。心火亢盛，迫血妄行苦寒泄熱，涼血止血瀉心湯按：傷寒論（154）條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。大黃黃連瀉心湯方：大黃二兩 黃連一兩右二

10、味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。2021/9/3019便血虛寒便血下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。（15）黃土湯方（亦主吐血衄血）甘草 干地黃 白術 附子（炮） 阿膠 黃芩各三兩 灶中黃土半斤右七昧，以水八升，煮取三升，分溫二服。2021/9/3020先便后血，此遠血也 是便后血，即大便在先，血液在后，多表 示出血部位離肛門較遠，可在小腸、結腸等 處，故稱遠血 黃土湯主之健脾溫中散寒，以復脾統(tǒng)血功能灶中黃土（炒心土，伏龍肝）溫中澀湯止血 炮附子溫陽散寒白術、甘草健脾補中地黃、阿膠養(yǎng)血止血黃芩反佐制術附之溫燥, 另血傷則火動，故以黃芩清火，堅陰固血 （血證論）2021/9/3021下血 （遠血）先便后血，血色暗淡，便溏面色蒼白，腹痛喜按畏寒體倦，舌淡，脈虛中氣虛寒,氣不攝血 溫中散寒以止血黃土湯2021/9/3022濕熱便血下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之（16）先血后便，是出血因部位離肛門較近，或者痔瘡的肛裂出血，故稱近血清利濕熱，活血祛瘀而止血赤小豆當歸散赤小豆?jié)B濕清熱，解毒排膿當歸活血祛瘀生新漿水清涼解毒2021/9/3023下血先血后便下血鮮紅，或有膿 （近血） 大便不爽苔黃膩，脈滑數(shù) 溫熱蘊結大腸清利濕熱，活血祛瘀而止血赤小豆當歸散