1、優(yōu)選文檔優(yōu)選文檔PAGEPAGE17優(yōu)選文檔最新資料介紹藥源性糖代謝凌亂藥源性糖代謝凌亂藥源性糖代謝凌亂是指由應(yīng)用某些藥物惹起的糖代謝異常，包括高血糖和低血糖，前者依照血糖高升的程度又分為糖尿病和糖耐量受損，嚴(yán)重時可惹起糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷。藥源性糖代謝凌亂的特點(diǎn)，是在引起藥物停用后，血糖平時恢復(fù)正常或獲取明顯改進(jìn)。正常情況下，由于胰島素的分泌與作用，使葡萄糖的產(chǎn)生與利用保持平衡，血糖保持在較窄的正常范圍內(nèi)。其中肝臟糖異生，肝糖原合成與分解以及肌肉組織糖原合成與分解，葡萄糖氧化利用是主要的葡萄糖代謝過程。多種常用的藥物都可惹起糖代謝凌亂，而且擁有多種不相同的作用體系，如藥物作用在

2、胰腺控制胰島素的合成與分泌，或藥物作用于肝臟或外周組織，增加胰島素抵抗。主要影響胰島素分泌的藥物有：某些免疫控制劑，一些抗精神病類藥物，噻嗪類利尿藥物，二氮嗪，-攪亂素，苯妥英等。主要影響胰島素作用的藥物有：煙酸，糖皮質(zhì)激素，受體激動劑，甲狀腺激素，雌激素等。有些藥物可能擁有多種作用體系，作用于糖代謝的多個環(huán)節(jié)引起糖代謝凌亂。1/17同一種藥物，既可以致高血糖，也可以致低血糖，如受體阻斷劑、加替沙星等，惹起這類矛盾作用的影響因素有：患者因素：年齡，營養(yǎng)狀態(tài)，胰島細(xì)胞儲備功能，疾病嚴(yán)重程度；(2)藥物因素：藥物的劑量和劑型(緩釋劑型與老例劑型)，合并用藥的情況等。藥源性高血糖1.1糖皮質(zhì)激素類藥

3、物糖皮質(zhì)激素類藥物惹起高血糖的主要體系是惹起胰島素抵抗，包括增加葡萄糖異生，控制葡萄糖攝取，刺激胰島細(xì)胞以致胰高糖素增加，促進(jìn)外周脂肪分解，增加蛋白分解等。糖皮質(zhì)激素類藥物惹起的糖尿病屬于類固醇性糖尿?。⊿DM）。文件報告，在腎移植術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素類藥物(控制排斥反應(yīng))治療1年或以上的患者中，SDM發(fā)生率為46%。糖皮質(zhì)激素類藥物致血糖的高升呈劑量依賴性，全身用藥更容易惹起高血糖。外用藥物也可惹起高血糖，特別見于大面積較長遠(yuǎn)使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素者。各種糖皮質(zhì)激素均可惹起高血糖，但是不相同種類不相同結(jié)構(gòu)的糖皮質(zhì)激素惹起高血糖的程度不相同，如11和17位被氧化(如氫化可的松)，A環(huán)1,2位為雙鍵(

4、如潑尼松、潑尼松龍)的激素?fù)碛休^強(qiáng)的致高血糖作用。最新資料介紹糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用后可否發(fā)生血糖高升，還與患者胰島細(xì)胞的代償能力相關(guān)。胰島細(xì)胞功能越強(qiáng)，血糖高升的程度越小。由于隨年齡增加，患者胰島細(xì)胞的功能下降，因此，年齡增加是發(fā)生SDM的危險峻素。其他，陽性糖尿病家族史和肥胖也是發(fā)生SDM的危險峻素。臨床資料統(tǒng)計顯示，SDM發(fā)生的平均時間為藥物治療后6周，但也能夠發(fā)生在治療的任何時間。一般在糖皮質(zhì)激素類藥物使用后(24h內(nèi))血糖迅速高升，藥物停用后血糖很快恢復(fù)(多在停藥后48h恢復(fù))。糖皮質(zhì)激素類藥物主要惹起胰島素抵抗，因此SDM的治療應(yīng)優(yōu)先選擇二甲雙胍，噻唑烷二酮類藥物等，嚴(yán)重高血糖可使用

5、胰島素。SDM以餐后高血糖為主，而且午餐和晚餐后血糖更高，因此降血糖治療時應(yīng)試慮這些特點(diǎn)。使用糖皮質(zhì)激素類藥物的患者，應(yīng)注意監(jiān)測血糖特別是餐后血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)SDM，及時治療。1.2免疫控制劑他克莫司(tacrolimus)和圍繞素A是廣泛用于器官移植術(shù)后預(yù)防排斥反應(yīng)的免疫控制劑。器官移植后由于使用免疫控制劑，高血糖的發(fā)生率明顯增加。其惹起高血糖的體系為對胰島細(xì)胞的直接毒性作用，惹起高血糖呈劑量依賴性。3/17他克莫司控制胰島細(xì)胞胰島素基因轉(zhuǎn)錄。美國的一個回顧性研究結(jié)果顯示，在11659名器官移植術(shù)的患者，術(shù)后3個月，6個月，36個月，新發(fā)糖尿病的累計發(fā)病率分別為9.1%，16.0%和24.

6、0%。年齡增加(40歲),非白裔種族，體重增加，陽性糖尿病家族史，高血壓，高甘油三酯血癥均為致高血糖的危險峻素。較大劑量的他克莫司0.2Omg/(kgd)比圍繞素A和較小劑量的他克莫司0.154.2mg/(kgd)更易引起糖尿病。2003移植術(shù)后新發(fā)糖尿病國際指南建議，器官移植術(shù)的患者，均應(yīng)在術(shù)前對患者進(jìn)行血糖、血脂的檢查，對于擁有糖尿病高危因素的患者，術(shù)后應(yīng)選擇對血糖影響小的免疫控制劑如圍繞素A，術(shù)后患者應(yīng)老例監(jiān)測血糖，術(shù)后第4個月應(yīng)每周查血糖4次，術(shù)后第4年應(yīng)每3個月查血糖4次，今后每年監(jiān)測血糖。移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的治療包括控制飲食，生活方式改進(jìn)，口服降糖藥物或使用胰島素治療，應(yīng)防備使用對

7、移植器官有損害的口服降糖藥物。文件報告1例他克莫司在移植術(shù)后引起糖尿病酮癥酸中毒，停用他克莫司，換用圍繞素A后患者血糖和胰島功能完好恢復(fù)正常。1.3抗精神病類藥物抗精神病類藥物分為第一代抗精神病類藥物(又稱為典型抗精神病類藥物和第二代抗精神病類藥物(又稱為非典型抗精神病類藥物)。前者包括吩噻嗪類(如氯丙嗪)，丁酰苯類(如氟哌定醇)最新資料介紹和硫雜蒽類(如三氟噻噸)。后者包括氯氮平，奧氮平，利培酮，喹硫平，齊拉西酮和阿立哌唑等。非典型抗精神病類藥物由于較少副反應(yīng)，有效的抗精神病作用，臨床應(yīng)用逐漸增加。但是，無論是典型抗精神病類藥物，還是非典型抗精神病類藥物，均有引起糖尿病的危險，嚴(yán)重時可發(fā)生糖

8、尿病酮癥酸中毒。不相同種類抗精神病類藥物之間，引起糖尿病的相對危險度不同。最易引起糖尿病的藥物是氯氮平和奧氮平。其次是喹硫平和吩噻嗪類(如氯丙嗪)。而齊拉西酮，阿立哌唑，利培酮和氟哌定醇則不易引起糖尿病。服用氯氮平治療1年的精神病患者，發(fā)生糖尿病的危險是未用抗精神病藥物治療患者的7.44倍。在氯氮平治療5年的精神病患者中，30%發(fā)生了糖尿病?？咕癫∷幬镆鸬奶悄虿∑綍r發(fā)生在藥物開始治療的6個月內(nèi)?？咕癫∷幬镆鹛悄虿〉捏w系包括：藥物引誘體重增加。文件報告，氯氮平治療1年后，36%的精神病患者體重增加高出10%。5/17經(jīng)過拮抗下丘腦多巴膠受體控制下丘腦對血糖的調(diào)治。(3)藥物引起胰島素抵抗

9、。經(jīng)過阻斷毒覃堿M3受體活性控制膽堿能神經(jīng)引誘的胰島素分泌。由于抗精神病類藥物存在引起糖尿病的危險，ADA(美國糖尿病學(xué)會)建議在應(yīng)用抗精神病類藥物前，對付患者的血糖，血脂，血壓，體重進(jìn)行檢測，同時對于可否存在糖尿病的高危因素進(jìn)行議論。藥物治療后12周，上述指標(biāo)應(yīng)再次議論，今后每年檢測一次?？咕癫☆愃幬镆鹛悄虿〉闹委熢瓌t與2型糖尿病相同，但是飲食控制，生活方式的改變，服用降糖藥物或注射胰島素的依從性均為治療的難點(diǎn)?？咕癫☆愃幬镆鸬奶悄虿≡谕Ｓ孟嚓P(guān)藥物后，血糖可在23d內(nèi)較快恢復(fù)正常，較慢的在2-3周內(nèi)也恢復(fù)正?；蛎黠@改進(jìn)。但在藥物重新應(yīng)用時，血糖會再次高升。一般來說，停用相關(guān)的抗精神病

10、類藥物不利于原發(fā)疾病的控制，可考慮選擇換用利培酮等對血糖影響較小的藥物治療精神病。總之，精神科醫(yī)生應(yīng)與內(nèi)分泌科醫(yī)生合作，選擇合理的降血糖治療方案，使患者達(dá)到較好的治療依從性，將血糖控制在正常水平。1.4煙酸煙酸可能增加胰島素抵抗，使機(jī)體對高血糖刺激的反應(yīng)性下降，或惹起肝實質(zhì)損害，從而以致高血糖。最新資料介紹煙酸惹起血糖的高升是暫時的，血糖高升的幅度較小。在已有糖尿病或糖耐量異常的患者，煙酸簡單惹起血糖高升，但在血糖原來正常的個體，煙酸不易惹起血糖高升。煙酸惹起血糖的高升呈劑量依賴性，小劑量(1.5g/d)短期使用煙酸對糖代謝的影響較小，較大劑量(34.5g/d)的煙酸則會惹起血糖的增加。煙酸惹

11、起血糖的高升與其產(chǎn)品劑型也相關(guān)，煙酸有三種劑型(速效型，緩釋型和長效型)，速效型和緩釋型煙酸可能惹起血糖高升，但長效型煙酸衍生物能夠改進(jìn)糖代謝。阿昔莫司，為煙酸衍生物，在糖尿病患者短期使用能明顯改進(jìn)血糖水平，但長遠(yuǎn)使用對血糖水平的改進(jìn)不明顯。1.5攪亂素攪亂素臨床用于多種疾病的治療，如慢性丙型肝炎，多發(fā)性硬化癥和腫瘤等。攪亂素自己是調(diào)治免疫的細(xì)胞因子，治療中可能引起免疫系統(tǒng)的異常，引誘機(jī)體產(chǎn)生器官特異或非特異的自己抗體，從而引起自己免疫性疾病。文件報告攪亂素治療后，引起胰島細(xì)胞抗體或抗谷氨酸脫羧酶抗體的生成，以致胰島細(xì)胞破壞，使患者發(fā)生糖尿病(1型)。1.6性激素與口服避孕藥物性激素對糖代謝的

12、影響比較復(fù)雜，見解較不一致。7/17女性月經(jīng)周期的不相同時間以及妊娠階段，由于性激素的變化對糖代謝的影響是不爭的事實。天然雌激素能夠改進(jìn)糖代謝，改進(jìn)胰島素敏感性。雌激素增加脂肪細(xì)胞和肝細(xì)胞對胰島素的結(jié)合。孕酮單獨(dú)使用時有近似作用，但是與雌激素同時應(yīng)用則拮抗雌激素的這類作用。孕酮和孕激素類藥物可能減少胰島素受體數(shù)量和親和力。睪酮對糖代謝的影響較小。但在高雄激素女性，脫氫表雄酮與睪酮的比率決定胰島素敏感性?？诜茉兴幬镎咧刑悄土渴軗p的發(fā)生率高于未服用口服避孕藥物者?？诜茉兴幬飳μ悄土康挠绊懗蕜┝恳蕾囆裕谕Ｓ盟幬锖?，糖耐量能夠恢復(fù)正常。口服避孕藥物增加胰島素抵抗，但可能隨著用藥時間的延長而有所

13、改進(jìn)。有報道認(rèn)為美雌醇比炔雌醇更易惹起高血糖，而天然結(jié)合型雌激素對糖耐量影響最小。但有的研究并未觀察到美雌醇和炔雌醇對糖代謝的影響。雌激素增高生長激素和皮質(zhì)醇的水平，從而惹起肝臟糖異生的增加，以致血糖高升。不相同口服避孕藥物中所含的孕激素類藥物種類有差別。最新資料介紹有憑據(jù)表示去甲睪酮衍生的孕激素要比孕酮衍生物更易惹起高血糖。一般使用小劑量的口服避孕藥物不會惹起明顯的血糖變化。含有左炔諾孕酮和乙炔雌二醇的三相新式口服避孕藥物對糖代謝的影響較小。含有低至中等固定劑量的雌激素-醋酸炔諾酮的口服避孕藥物要比近似的含有左炔諾孕酮的口服避孕藥物對糖代謝的影響更小。1.7噻嗪類利尿藥有報道在噻嗪類利尿藥物

14、治療的高血壓患者中高血糖的發(fā)生率為30%。高血糖很少在用藥后馬上發(fā)生。該類藥物引起高血糖的可能性與劑量相關(guān)，劑量越大，發(fā)生高血糖的可能性越大。噻嗪類利尿藥物可能對胰島細(xì)胞擁有直接毒性作用。其他，此類藥物能惹起低血鉀，進(jìn)一步控制胰島素分泌，同時惹起游離脂肪酸的增加和血脂的高升。其惹起高血糖的其他可能體系還包括藥物以致胰島素敏感性下降，肝糖產(chǎn)生增加，兒茶酚胺分泌與作用增強(qiáng)，控制磷酸二酯酶的活性。其他，藥物對于胰島細(xì)胞可能擁有直接剌激作用。1.8受體阻斷劑受體阻斷劑控制胰島素分泌與釋放，嚴(yán)重時能夠引起糖尿病高滲性昏迷。9/17受體阻斷劑親脂性越強(qiáng)，對受體選擇性越低，則對胰島素分泌的控制作用越強(qiáng)，越易

15、引起高血糖。受體阻斷劑還可能控制肝臟和外周組織對葡萄糖的攝取，并直接增加肌肉組織的糖原分解，這些作用均能惹起血糖高升。受體阻斷劑不但惹起高血糖，還可惹起低血糖。1.9受體激動劑受體愉悅后誠然增加胰島素分泌，增加肝糖和脂肪分解，從而惹起血糖高升。但同時大劑量靜脈注射沙丁胺醇(舒喘靈)可能引起糖尿病酮癥酸中毒。口服特布他林(間羥舒喘寧)可能惹起血糖高升。1.10鈣通道阻斷劑體外試驗表示，胰島素的釋放依賴于細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的增加，鈣通道阻斷劑曾用于胰島素瘤的治療。鈣通道阻斷劑控制胰島素的分泌呈劑量依賴性。還有研究結(jié)果顯示維拉帕米（異搏定）經(jīng)過控制胰高糖素的釋放，增加肝臟葡萄糖的攝取，能夠改進(jìn)糖耐量。

16、而另一些研究發(fā)現(xiàn)治療劑量的維拉帕米可惹起高血糖。硝苯地平(疼愛定)和地爾硫卓(硫氮唑酮)對糖代謝影響較小。這些藥物在臨床使用中一般不惹起嚴(yán)重高血糖。1.11二氮嗪短期使用二氮嗪即可惹起較嚴(yán)重高血糖，甚至發(fā)生糖尿病高滲性昏迷。直接控制胰島素的分泌是二氮嗪惹起高血糖的主要作用體系。最新資料介紹其他，二氮嗪還可直接刺激肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，增加腎上腺素分泌，降低胰島素敏感性，促進(jìn)胰島素的代謝除去。1.12其他引起高血糖的藥物其他引起高血糖的藥物包括：苯妥英，甲狀腺激素，鋰劑，左旋多巴，門冬酰胺酶(抗腫瘤藥物)，恩卡胺，茶堿，二羥丙茶堿(喘定),異煙肼(雷米封)，乙酰唑胺，嗎啡，喹喏酮類抗菌藥加替沙星，利

17、福平，吲哚美辛(消炎痛),氯氮卓（利眠寧),多沙普侖(中樞愉悅藥),阿莫沙平(抗抑郁藥)，胺碘酮，奧曲肽(善得定)等。藥源性低血糖藥源性低血糖，較常有于糖尿病患者在使用磺脲類口服降糖藥物或注射胰島素治療過程中。但在少許情況下，無論是糖尿病或非糖尿病患者，其他類藥物也可惹起低血糖的發(fā)生。臨床由于對引起低血糖的少許藥物認(rèn)識不足，以致患者連續(xù)使用致低血糖的藥物，使得低血糖屢次發(fā)生，低血糖連續(xù)時間較長，嚴(yán)重時以致昏迷和不可以逆腦損害，甚至死亡。若是對于藥源性低血糖能夠早期診斷，及時監(jiān)測血糖，則可能防備嚴(yán)重結(jié)果。以下對這些引起低血糖的藥物進(jìn)行分述。這些藥物還可能增強(qiáng)磺脲類藥物致低血糖的作用，因此在糖尿病

18、患者合并用藥中，特別值得注意。在老年患者，腎功能不全的患者，發(fā)生藥源性低血糖的危險更11/17大。其他，有些藥物在不相同臨床情況下，既可惹起高血糖，又可惹起低血糖。2.1氟喹諾酮類抗菌藥物文件報道，氟喹諾酮類抗菌藥中的加替沙星可能引起低血糖。其他抗菌藥物惹起低血糖的報道較少。文件報告加替沙星致低血糖的病例，多數(shù)是正在服用口服降糖藥物或胰島素治療的糖尿病患者，或腎功能不全的患者或老年患者，這可能與加替沙星主要經(jīng)過腎臟代謝除去相關(guān)。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，加替沙星能夠增加大鼠胰島細(xì)胞釋放胰島素，而這類作用能夠被拮抗ATP敏感的鉀通道的藥物所控制。目前認(rèn)為加替沙星致低血糖的作用體系可能是經(jīng)過阻斷胰島細(xì)胞中

19、的ATP敏感的鉀通道，促進(jìn)胰島素釋放，惹起低血糖。低血糖多在加替沙星開始治療的3天內(nèi)發(fā)生。在加拿大一個較大樣本的病例比較研究中發(fā)現(xiàn)，與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療對照，加替沙星治療惹起低血糖的風(fēng)險為4.3。該研究同時發(fā)現(xiàn)，與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療對照，加替沙星治療惹起高血糖的風(fēng)險為16.7。高血糖多在加替沙星開始治療的410天之間發(fā)生。其引起高血糖的體系可能是因藥物引起胰島日細(xì)胞空泡變性，胰島素分泌下降，從而發(fā)生高血糖。2.2噴他瞇(pentamidine)噴他瞇是雙胍類的衍生物，屬于最新資料介紹抗寄生蟲病藥物/抗黑熱病藥，臨床用于治療艾滋病患者發(fā)生卡氏肺囊蟲性肺炎。其惹起低血糖的體系為，藥物擁有胰島細(xì)

20、胞毒性，惹起胰島素釋放，以致低血糖，由于胰島細(xì)胞的破壞，患者可能發(fā)生糖尿病。噴他瞇還可能擁有雙胍類藥物的胰外作用以致低血糖。文件報告在128名卡氏肺囊蟲肺炎用噴他瞇治療的患者，7%發(fā)生低血糖，14%在低血糖后發(fā)生糖尿病，18%發(fā)生糖尿病不伴低血糖。發(fā)生低血糖的危險峻素有藥物劑量大，療程長，合并腎功能不全，既往有該藥物治療史。2.3水楊酸鹽(阿司匹林)一般情況下，阿司匹林很少惹起低血糖。但無論是糖尿病還是非糖尿病的個體，大劑量的水楊酸鹽可能引起低血糖，平時有于日劑量高達(dá)4-6g/d時(如治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)。對于水楊酸鹽引起低血糖的體系目前存在不相同的見解，如藥物以致胰島素代謝除去下降，肝糖生成

21、減少，糖異生碰到控制，外周組織對葡萄糖的利用增加。2.4受體阻斷劑文件報道非選擇性受體阻斷劑在糖尿病和非糖尿病個體都會惹起嚴(yán)重低血糖，且低血糖連續(xù)時間較長。13/17但也有不相同的臨床觀察結(jié)果顯示，在50名1型糖尿病患者服用非選擇性受體阻斷劑治療過程中，并未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率增加。受體阻斷劑惹起低血糖發(fā)生的體系可能為藥物增加胰島素敏感性，以致外周葡萄糖攝取增加以及控制脂肪分解等。血液透析的患者，營養(yǎng)狀態(tài)差和肝病的患者都是發(fā)生受體阻斷劑致低血糖的高危人群。孕婦服用受體阻斷劑，其再生兒也可能發(fā)生低血糖。有報告噻嗎洛爾治療青光眼局部用藥時，在1型糖尿病患者可能引起低血糖。選擇性受體阻斷劑較少惹起

22、低血糖。2.52受體激動劑臨床在2受體激動劑控制宮縮的治療過程中，孕婦與再生兒都可出現(xiàn)低血糖，而且低血糖可能屢次發(fā)生，程度較重。其主要的發(fā)活力制,是藥物引誘胰島素的分泌增加。2.6乙醇乙醇是惹起低血糖常有的原因。可見于長遠(yuǎn)飲酒者，也可見于有時飲用者。乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛和乙酸,耗資尼克酰胺腺嘌呤二核昔酸(輔酶I)一參加葡萄糖異生的眾多前體物質(zhì)的一個重要的輔因子,從而控制葡萄糖異生而引起低血糖。乙醇還控制機(jī)體對低血糖的調(diào)治反應(yīng)(控制皮質(zhì)醇,生長激素和腎上腺素對低血糖的反應(yīng)。最新資料介紹白酒較啤酒和葡萄酒(后兩者含碳水化合物)更易惹起低血糖。在進(jìn)食后,乙醇較少惹起低血糖。注射胰島素治療的患者,乙醇較易惹起低血糖。非糖尿病患者若是在大量飲酒的同時進(jìn)食太少,則在飲酒后624h內(nèi)較易發(fā)生低血糖，飲