1、 從2016-2017年ESC and ACC/AHA指南看心源性休克的診治進(jìn)展 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)五科 河北醫(yī)科大學(xué)心臟介入中心谷新順1 9 1 8 - 2 0 1 8章節(jié)題目生物標(biāo)記物-BNPHFrEF C期藥物治療HFpEF藥物治療貧血與心衰高血壓與心衰睡眠呼吸障礙與心衰BNP非急性情況下正常值：BNP35pg/ml，NT-proBNP125pg/ml急性情況下正常值： BNP100pg/ml, NT-pro BNP300pg/ml血漿利鈉肽正常的患者不可能有心衰房顫、年齡、腎衰是最重要的妨礙利鈉肽測(cè)值解釋的因素在肥胖患者中，利鈉肽水平可能不成比例的地降低推薦用利鈉肽來排除心衰，但

2、不用來確診2016年ESC心衰管理指南BNP如果BNP500 ng/L，心衰可能性極大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。2004年ACC專家BNP共識(shí)BNP在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后如果BNP400 ng/L，心衰可能性極大，其陽性預(yù)測(cè)值為95%。BNP在100-400pg/ml之間時(shí)，可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。 2008年中西方BNP專家共識(shí)2016 年 ESC 心衰管理指南2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南2017年ACC/AHA、HFSA心衰管理指南仍沿用2013年心力衰竭指南分類：射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF) 保留射血分

3、數(shù)心力衰竭(HFpEF)HFrEF C推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦 IACEI：A對(duì)于目前或曾經(jīng)有癥狀的慢性 HFrEF 患者，推薦使用 ACEI（A 級(jí)證據(jù)），以減少發(fā)病率與死亡率ARB：A對(duì)于目前或曾經(jīng)有癥狀的慢性 HFrEF 患者，如因咳嗽或者血管性水腫無法耐受 ACEI，推薦使用 ARB 類藥物，以降低發(fā)病率與死亡率。ARNI:B-R對(duì)于 NYHA級(jí)或級(jí)有癥狀的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推薦使用 ARNI 替代治療（B-R 級(jí)證據(jù)），以進(jìn)一步降低發(fā)病率與死亡率。2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭C期藥物治療HFrEF C

4、推薦級(jí)別證據(jù)水平IIaB-R對(duì)于經(jīng)常規(guī)治療的 NYHA級(jí)且 LVEF 35% 的有癥狀慢性 HFrEF 患者，在應(yīng)用最大耐受劑量的受體阻滯劑后靜息竇性心率 70 次 / 分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定（B-R 級(jí)證據(jù)）以降低其心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭C期藥物治療HFrEF C推薦級(jí)別證據(jù)水平IIIB-RARNI 不應(yīng)與 ACEI 同時(shí)使用，或者在 ACEI 服用至少 36 小時(shí)后使用IIIC-EOARNI 不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭C期藥物治療HFrEF C推薦

5、級(jí)別證據(jù)水平推薦IIaC對(duì)于冠脈疾病患者，若心肌缺血加重癥狀性 HFpEF，建議行冠脈血運(yùn)重建C根據(jù)現(xiàn)行臨床指南治療房顫可改善 HFpEF 患者心衰癥狀。B建議 HFpEF 患者使用受體阻滯劑、ACEI 或ARB 控制血壓水平2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭藥物治療HFpEF C期推薦級(jí)別證據(jù)水平IIbB-R推薦合適的 HFpEF（EF 45%，1 年內(nèi) BNP 升高或心衰住院，腎小球?yàn)V過率30 mL/min/1.73m2，肌酐221umol/L，血鉀5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率IIbB可考慮使用ARB來降低HFpEF患

6、者的住院風(fēng)險(xiǎn)2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭藥物治療貧血2013版ACC/AHA心衰指南提出了心衰合并貧血應(yīng)進(jìn)行治療，但是采用何種治療方式并未給出明確的推薦。2016年ESC心衰管理指南： 對(duì)于癥狀性HFrEF伴鐵缺乏（血清鐵蛋白100mg/L或鐵蛋白在100-299mg/L之間且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵藥物，以緩解心衰癥狀、改善運(yùn)動(dòng)能力（IIa A） 紅細(xì)胞生成刺激藥物（阿爾法達(dá)貝泊?。┎荒芨纳瓢檩p到中度貧血的HFrEF患者的臨床預(yù)后，但可導(dǎo)致過多的血栓栓塞事件，不予推薦（III）。貧血2017年ACC/AHA心衰指南：

7、紐約心功能分級(jí)（NYHA）和級(jí)心衰合并鐵缺乏（鐵蛋白100ng/mL 或鐵蛋白 100300ng/mL 但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%）的患者可靜脈補(bǔ)鐵，以改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。（b B-R）對(duì)于心衰合并貧血患者，不推薦用促紅細(xì)胞生成素類似物。（ B-R） 高血壓2016年ESC心力衰竭指南：推薦推薦類別證據(jù)水平第一步為了降低血壓，推薦ACEI（或ARB）、受體阻滯劑或MRA分別作為一線、二線和三線治療IA第二部盡管用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和MRA治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，推薦用噻嗪類利尿劑（如患者正在用噻嗪類利尿劑，轉(zhuǎn)換為袢利尿劑）IC第三步盡管用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、MRA和

8、利尿劑聯(lián)合治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，推薦用氨氯地平或肼苯噠嗪。IA盡管用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、MRA和利尿劑聯(lián)合治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)當(dāng)考慮用非洛地平IIaB不推薦用莫索尼定降壓，增加死亡率IIIB不推薦用受體阻滯劑降壓，因?qū)FrEF患者有安全性考慮（神經(jīng)激素激活、液體潴留、加重心衰）IIIA不推薦用地爾硫卓和維拉帕米治療HFrEF患者血壓IIIC 高血壓推薦存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者血壓靶標(biāo)為130/80 mmHg。（ B-R）推薦 HFrEF 合并高血壓的患者根據(jù) 指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT ）將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（ C-EO）推薦 HFpEF 且經(jīng)容量負(fù)荷管理后持續(xù)性高血壓的患者根據(jù) GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（ C-LD）2017年ACC/AHA心力衰竭指南 睡眠呼吸障礙分為中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和混合型CSA和OSA與心衰預(yù)后不良相關(guān)可以考慮夜間補(bǔ)氧、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、雙層氣道正壓通氣（BiPAP)和匹配伺服通氣（ASV）來治療OSA對(duì)于伴CSA為主的HFrEF患者，不推薦ASV2016年ESC心力衰竭指南： 睡眠呼吸暫停NYHA -級(jí)且懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天過度睡眠的心衰患者，推薦行睡眠評(píng)估。（a C-LD）心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者