1、2015年*縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會議2015年十一月一、醫(yī)療質(zhì)量診斷填寫不一致/不全藥物過敏欄不填/血型亂填出院情況亂填手術(shù)欄漏填/手術(shù)分級不符主訴缺陷既往史不全遺漏陽性體征及主要陰性體征缺輔助檢查記錄入院時間前后不統(tǒng)一缺首次病程記錄缺主治/主任查房記錄主治/主任查房雷同入院/術(shù)后未連續(xù)3天書寫病程搶救記錄不完整會診無分析記錄使用抗生素無記錄缺手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄過簡/不及時缺出院記錄診療經(jīng)過籠統(tǒng)過簡出院醫(yī)囑交代不清楚無授權(quán)委托書無入院知情告知書無高值耗材同意書無醫(yī)生/患者簽字楣欄填寫不完整無滴數(shù)（包括輸血醫(yī)囑）無上級醫(yī)師簽字打印不全開立不規(guī)范病歷順序亂錯別字多病歷空項多病歷質(zhì)量分析病

2、歷空項多病史主要問題統(tǒng)計提高病歷質(zhì)量PDCA住院超30天患者管理超30天例數(shù)上報例數(shù)上報率外一科600外二科1900外三科2900內(nèi)一科1100內(nèi)二科1100內(nèi)三科600急診科200中醫(yī)科8337.5%兒科000婦產(chǎn)科000合計9233.2%住院超30天統(tǒng)計患者住院超30天漏報原因分析住院超30天管理措施二、患者安全 從上圖可以分析出，2015年1月-11月20日，醫(yī)療糾紛發(fā)生最多科室是外二科，主要原因為誤診或漏診。 從上圖可以分析出，2015年1月-11月20日，醫(yī)療糾紛處理方式采取醫(yī)療事故鑒定方式的偏多。醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)投訴分析 從上圖可以分析出，投訴發(fā)生的例數(shù)呈下降趨勢。 從上圖可以分析出

3、，投訴發(fā)生的次數(shù)最多的是婦產(chǎn)科，投訴主要原因是溝通不到位，其中有部分投訴是多個科室投訴。醫(yī)療糾紛防范策略（一）院內(nèi)防范強化醫(yī)護人員法律意識，規(guī)范醫(yī)療文書，完善醫(yī)療告知加強醫(yī)患溝通，杜絕代簽代按手印現(xiàn)象強化病歷質(zhì)量管理（嚴格按照相應(yīng)管理制度追查不合格病歷）貫徹患者申請復(fù)制病歷制度，建立病歷復(fù)印的預(yù)警機制（如患者申請復(fù)印病歷時，病案室工作人員要第一時間與相關(guān)科室經(jīng)治醫(yī)生取得聯(lián)系，防止殘缺、問題病歷流出醫(yī)院）嚴禁本院職工不按照醫(yī)院規(guī)定代患者或與患者存在利害關(guān)系的人復(fù)制病歷資料（二）院外處置開展糾紛調(diào)查核實工作，糾紛發(fā)生后注重患者身份信息、職業(yè)狀況、工作種類調(diào)查核實，以防止患者在“訴訟掮客”的操縱下更

4、改相關(guān)個人信息，打“農(nóng)村戶口城鎮(zhèn)標準”的擦邊球，損害醫(yī)院利益。因為一個城鎮(zhèn)患者出現(xiàn)糾紛賠償金額動輒幾萬，甚至幾十萬（去年一個跳樓死亡羅姓患者，因醫(yī)院存在一個漏診，承擔患者死亡的次要責任，今年法院判決醫(yī)院承擔21萬多的賠償金）。更換法律顧問單位指派律師的服務(wù)模式，聘用的顧問律所及律師要精通法律與醫(yī)學(xué)常識，把顧問律師服務(wù)應(yīng)當提前到糾紛鑒定階段（有的還要提前到院內(nèi)病歷文書形成防范階段）。合理用藥抗菌藥物素使用情況40DDD科室指標急診科64兒科34婦產(chǎn)科19中醫(yī)科14內(nèi)一科60感染科64內(nèi)三科60外一科36外二科31外三科31病人醫(yī)師職能部門醫(yī)院患者耐藥疾病因素理論基礎(chǔ)差濫用成習(xí)聯(lián)合用藥多療程長抗菌

5、藥使用強度高劑量大過度焦慮監(jiān)管力度及執(zhí)行力度弱未組織反饋會未做崗前培訓(xùn)未與績效掛鉤無臨床藥師分管領(lǐng)導(dǎo)疏于管理控制抗菌藥物意識差執(zhí)行力度差外院濫用抗菌藥，療效差如何改進醫(yī)療安全（不良）事件不良事件統(tǒng)計情況每百張開放床位年報告科室醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員激勵機制不健全職能部門不良事件上報例數(shù)少疏于管理管理力度弱未與績效掛鉤培訓(xùn)不到位處理不及時工作量化不細執(zhí)行力度低不知道上報哪些不敢上報缺乏責任心工作量大意識不到位意識不到位質(zhì)控小組工作不到位危急值醫(yī)技科室臨床科室職能部門護理測量值不精準制劑污染報告不及時登記不完整登記不完整處理不及時無病程記錄未與績效考核掛鉤監(jiān)管力度差培訓(xùn)不到位危急值登記處理合格率低標本采集問

6、題意識不到位三、科教科工作一、需開展工作二、目前已開展的工作及工作情況1.組織院內(nèi)講座共17次。2.派出進修共29人次，短期培訓(xùn)103人次。3.接收實習(xí)、見習(xí)、進修212人次。4.完成全縣醫(yī)師定期考核工作。5.對本院職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作進行監(jiān)管。6.建立醫(yī)學(xué)論文登記檔案。7.組織實施三基考核工作。電子學(xué)分的認證與實施應(yīng)開展的工作院內(nèi)專業(yè)學(xué)科研討會院科三級組織構(gòu)架學(xué)術(shù)管理委員會教學(xué)大查房三、存在的問題及問題的主要原因分析四、下一步整改措施1.安裝相應(yīng)軟件，固定專職人員，利用信息系統(tǒng)管理科教相關(guān)工作；。2.成立院科級學(xué)術(shù)管理委員會，并制定方案，建立激勵機制，每年中層干部至少在院內(nèi)開展1-2次學(xué)術(shù)講座，各科室醫(yī)務(wù)人員每年在科室上開展學(xué)術(shù)講座至少1次；繼續(xù)教育與職稱、績效掛鉤，充分調(diào)動職工的積極性。3.加強外出進修、學(xué)習(xí)人員返院后管理，外出學(xué)習(xí)人員返院后需對所學(xué)內(nèi)容進行一次院內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。職能部門 醫(yī)務(wù)人員分工不合理醫(yī)院 重視不夠 無上進心態(tài)度不端正工作量大制度不完善 監(jiān)管不嚴 執(zhí)行力差 覺悟差四、成功案例2015年第三季度藥占比統(tǒng)計分析藥占比下降