1、以循證醫(yī)學為基礎的健康體檢周仲華醫(yī)生陸康寧醫(yī)生2009年4月1課程大綱 1. 周期性健康體檢的概念 2.以證據(jù)為基礎的醫(yī)學方法 3.疾病的篩查原則 4.篩查實驗的缺陷 5.符合循證醫(yī)學的成人健康體檢項目2案例討論某單位有職工20人，年齡分布從20歲至55歲?，F(xiàn)要求為職工安排集體健康體檢。你計劃如何安排體檢項目？3周期性健康檢查的概念概念：針對就診者的不同年齡、性別、職業(yè)等存在的主要衛(wèi)生問題或健康危險因素進行的周期性的、終生健康檢查。對象：無癥狀的個體；目標：一、二級預防；我國缺少符合循證醫(yī)學的“臨床預防服務指南”。4以李先生為例： 李先生54歲，從事后勤管理工作。有30年吸煙史，每天一包。 他

2、知道戒煙的害處，確感到戒煙很難。 他現(xiàn)在沒有不適的感覺，但擔心長期吸 煙史是否會使他患肺癌。 他問醫(yī)生是否應該進行CT或胸片檢查？ 他既往曾患胃食道反流疾病，父親65歲時死于肺癌。案例繼續(xù)：你計劃安排個體化的健康體檢5你計劃給李先生安排什么體檢項目？要給他做胸部X線片嗎？為什么？6以證據(jù)為基礎的醫(yī)學方法循證醫(yī)學 （Evidence Base Medicine）P = PATIENT 病人 I = INTERVENTION干預C = COMPARISON對比O = OUTCOME結局7Patient = healthy, asymptomatic male smoker 病人=健康，無癥狀男性吸

3、煙者Intervention = lung cancer screening 干預=肺癌篩查Comparison = no test 對比=不檢查Outcome = prolonged survival 結局=延長生存期Evidence Based Medicine循證醫(yī)學8Focused clinical question: 臨床關注的問題In a healthy, asymptomatic, male smoker, does screening for lung cancer lead to prolonged survival, compared to no testing? 與沒有進

4、行檢查的人相比，健康無癥狀的男性吸煙者篩查肺癌會延長壽命嗎？9 Ideal Screening Program: 理想的篩查項目Sensitivity & Specificty: 敏感性特異性DiseaseNo Disease+ Test -ValueDiseaseNo DiseaseIdeal:理想的Reality:現(xiàn)實的10Principles of Screening 篩查原則篩查的精確性 Accuracy of the screening test風險和利益 Risks and Benefits循證醫(yī)學方法EBM approach11A. The USPSTF strongly rec

5、ommends that clinicians provide the service to eligible patients. The USPSTF found good evidence that the service improves important health outcomes and concludes that benefits substantially outweigh harms.B. The USPSTF recommends that clinicians provide this service to eligible patients. The USPSTF

6、 found at least fair evidence that the service improves important health outcomes and concludes that benefits outweigh harms.C. The USPSTF makes no recommendation for or against routine provision of the service. The USPSTF found at least fair evidence that the service can improve health outcomes but

7、 concludes that the balance of benefits and harms is too close to justify a general recommendation.D. The USPSTF recommends against routinely providing the service to asymptomatic patients. The USPSTF found at least fair evidence that the service is ineffective or that harms outweigh benefits.I. The

8、 USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing the service. Evidence that the service is effective is lacking, of poor quality, or conflicting and the balance of benefits and harms cannot be determined.U.S. Preventive Services Task Force Ratings:

9、Strength of Recommendations and Quality of Evidence. Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition: Periodic Updates, 2000-2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Strength of Recommendations12沒有足夠的證據(jù)說明用胸片、痰細胞學檢查等方法篩查肺癌能延長壽命USPSTF 2004: insufficient evidence for or aga

10、inst LDCT, CXR, sputum cytology or combination of testsAmerican College of Chest Physicians 2003: LDCT only in context of well-designed clinical trialsAmerican Cancer Society 2002: against routine screeningCanadian Task Force on Periodic Health Examination 1994: against CXR or sputum cytologyAmerica

11、n College of Physicians 1991: against use of CXRAmerican Thoracic Society 1983: against screening unless as part of well-designed, controlled clinical trials評估適用于李先生的證據(jù)13為什么篩查癌癥?在擴散之前早期發(fā)現(xiàn)，我們就能救你的命。這是特殊的傻瓜才能明白的道理!問題是篩查出好“腫瘤” (長期時間偏倚)因為篩查過早，病人在診斷后存活時間延長 (領先時間偏倚)“過度診斷”篩查不能降低死亡風險傻瓜都能明白的道理14Lead time bia

12、s領先時間偏倚 北京 泰山 南京 上海 (特快列車)0 hours4 hours4 years10 hours10 years12 hours12 years15篩查容易查出好腫瘤，但是漏掉了壞的16Summary of Cancer Screening Tests癌癥篩查試驗概述TestStrength of RecommendationQuality ofEvidenceRRRNNSPapAgood 0.801,140Mammo50 yoAgood0.23543MammoAge 40-50Bfair0.083,125Colorectal CaScreening AGood-fair dep

13、endingon test strategy0.15-0.18588-1,000PSAIpoorNANALung CaScreening IpoorNANAGates TJ, Screening for Cancer: Evaluating the Evidence. Am Fam Physician. 2001;63:513-221725到64歲成人健康體檢體檢分類：篩查；咨詢；免疫接種；化學預防體檢間隔：每年或每兩年；（也有專家建議男性每5年，女性每 3-5年檢查一次身體）1825到64歲:篩查1.高血壓:所有人定期檢查項目;篩查的重要性降低腦卒中和心肌梗死的發(fā)病率;篩查間隔:“正常”血壓

14、的患者-每2年;高血壓前期（130-139/85-89mmHg）-每年;1925到64歲:篩查2.肥胖篩查的意義:肥胖導致下列疾病的發(fā)病率增高:糖尿病;高血壓;高脂血癥;冠心病;退行性關節(jié)病;乳腺癌；子宮內膜癌；2025到64歲:篩查3.乳腺癌方法:乳腺自檢臨床乳腺檢查(CBE)X線檢查（敏感度：63-88%）對象及間隔40-49歲:為婦女咨詢CBE和放射線檢查的風險及益處;50歲-69歲:每年一次CBE,每年或每兩年一次X線檢查所有婦女：每月一次乳腺自檢；（美國癌癥協(xié)會推薦）2125到64歲:篩查4.宮頸癌可以成功篩查的最好例子之一；篩查方法：巴氏涂片敏感度：55-80%；特異度：高于90%

15、；篩查建議：有過性生活，有子宮頸的婦女，從18歲開始，至少每3年做一次巴氏涂片檢查。225.結腸直腸癌 是癌癥死亡第二大原因 幾乎所有的結腸直腸癌都從良性的腺瘤、腸息肉逐漸發(fā)展而成，而且多數(shù)毫無癥狀。從無癥狀的腺瘤、腸息肉發(fā)展到癌大約需要515年。 25到64歲:篩查2325到64歲:篩查5.結腸直腸癌早期篩查結腸癌的方法：直腸指診：敏感度低大便潛血：假陽性多乙狀結腸鏡檢查：結腸鏡：敏感度、特異度均高24篩查的建議（50歲以上者在以下幾項中任選其一即可）每年次便潛血的檢查；每5年次的纖維乙狀結腸鏡檢查；每年次便潛血的檢查和每5年次的纖 維乙狀結腸鏡檢查；每5年的雙重氣鋇造影檢查；每10年結腸鏡

16、檢查（美國癌癥協(xié)會推薦）25曾經(jīng)患過結腸直腸癌的患者：手術后1年內進行結腸鏡檢查，如果陰性，再3年1次、5年1次等?；寄c息肉者：每5年做1次結腸鏡檢查，如果出現(xiàn)不典型增生或者特別大的息肉則應該每年次結腸鏡檢查。一級親屬患有結腸癌者：應從40歲開始篩查。多發(fā)性息肉家族史者：應建議從青春期開始每年做次乙狀結腸鏡檢查 高危患者的篩查：2625到64歲:篩查6.高脂血癥危害:誘發(fā)冠心病的危險因素篩查方法:所有年齡超過20歲的人測定總膽固醇和HDL,如果二者均“理想”(膽固醇200. HDL35),5年后復查;如“不理想”,做脂蛋白分析.定期篩查總膽固醇水平和HDL (男性:35-65歲;女性:45-6

17、5歲)2725到64歲:篩查7.酗酒8.風疹免疫力篩查建議:為所有育齡婦女篩查風疹免疫接種史及血清檢測免疫力2825到64歲:篩查9.前列腺癌：篩查的方法：觸診；前列腺特異性抗原；經(jīng)直腸超聲波檢查；對前列腺癌篩查很有爭議，原因：PSA敏感度和特異度問題；疾病早期手術治療的益處未得到證實；2925到64歲:篩查9.前列腺癌：篩查建議：美國癌癥協(xié)會：所有40歲以上的男子做觸診檢查；50歲開始每年做PSA檢查。美國家庭醫(yī)師協(xié)會（AAFP）：對前列腺癌篩查的已知風險和未知益處進行咨詢；美國預防服務工作組（USPSTF）：鼓勵使用直腸指診、 PSA或經(jīng)直腸超聲檢查等方法作為前列腺癌的篩查檢查。3025到

18、64歲:篩查用做篩查證據(jù)不足的檢查：心電圖或負荷試驗篩查冠心??；聽診或超聲檢查腹主動脈瘤；檢查皮膚、睪丸或口腔腫瘤；血液篩查糖尿病或貧血；檢查聽力或視力損傷、青光眼；抑郁癥、自殺傾向、家庭暴力或吸毒作為常規(guī)篩查證據(jù)不足，但全科醫(yī)生要警惕這些問題的一些預示征象。3125到64歲:篩查有清楚證據(jù)表明無需做的檢查：體格檢查篩查外周動脈疾病和甲狀腺癌；胸部X線片或痰細胞學檢查篩查肺癌；體格檢查、血清腫瘤標志物或超聲波檢查篩查卵巢癌或胰腺癌；尿液分析或尿細胞學檢查膀胱癌；3225到64歲:篩查為高危人群推薦的特殊篩查高危性行為：RPR/VDRL；HIV；淋球菌和衣原體（女性）；乙肝疫苗；甲肝疫苗；332

19、5到64歲:篩查為高危人群推薦的特殊篩查吸毒：RPR/VDRL；HIV；乙肝疫苗；甲肝疫苗；勸告減少感染的風險；3425到64歲:篩查醫(yī)務人員：甲肝疫苗；乙肝疫苗；肺炎雙球菌疫苗；流感疫苗；PPD；3525到64歲:篩查為高危人群推薦的特殊篩查家族史皮膚癌;淺色皮膚、頭發(fā)、眼睛：避免過度和正午日曬，穿具有保護性的異物；既往神經(jīng)管缺陷妊娠史：葉酸 4.0mg3625到64歲：咨詢戒煙每一支煙縮短8-10分鐘的生命不要吸煙！3725到64歲：咨詢戒煙；益處：戒煙后患肺、食道、口、子宮頸及膀胱癌的風險和心肌梗死、外周血管阻塞性疾病、腦血管疾病、COPD的惡化風險，以及總體死亡率都有下降。方法：個體化

20、建議對于嚴重的吸煙者，可以用尼古丁替代治療來加強咨詢效果定期和重復咨詢戒煙問題3825到64歲：咨詢鍛煉身體；推薦指導患者定期鍛煉；鼓勵漸進、適度并不斷加強的有氧鍛煉；特別是針對不同的個體給出不同的鍛煉處方。39什么是“有氧運動”?，“有氧運動”就是人們在活動時感到“有點累”的運動，此時，正常人的運動心率大約在最大心率的70-75之間。具有代表性的有氧運動包括： 慢跑、游泳、健美操、登山、越野行走、跳繩、各種球類運動以及快步走等。有氧運動的最低要求是：每天運動的累計時間不能少于30分鐘，每周運動次數(shù)不能少于3次。4025到64歲：咨詢飲食建議：減少脂肪和膽固醇的攝入；增加纖維和復合碳水化合物；飲食多樣；4125到64歲：咨詢預防傷害：使用安全帶、摩托車和自行車頭盔；煙霧檢測器；反對高風險運動；4225到64歲：咨詢牙齒健康：定期進行口腔衛(wèi)生保??；到牙科醫(yī)生處就診；性傳播