1、COPD肺康復(fù)實(shí)施方案(整理)10/10COPD肺康復(fù)實(shí)施方案慢性阻塞性肺疾病(Chronic Ostructive Oulmonary Disease，COPD)是一種臨床常見疾病，其發(fā)病率和病死率均在上升，預(yù)計(jì)到2020年，該病將成為全球第3位致死病因及第4位社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。COPD導(dǎo)致的呼吸困難、運(yùn)動限制(尤其是下肢)、生活質(zhì)量下降甚至肺功能喪失給患者及其家庭、社會都造成了極大負(fù)擔(dān)。目前尚無根治療法。肺康復(fù)治療是一項(xiàng)被廣泛認(rèn)可的非藥物治療措施。2007年ACCPAACVPR推出了最新肺康復(fù)循證臨床實(shí)踐聯(lián)合指南。2007年新指南中指出：肺康復(fù)治療的目的在于通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展從而減輕癥狀

2、，改善機(jī)體功能，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)療費(fèi)用。成功的肺康復(fù)治療應(yīng)具備三個要素：整合多學(xué)科：應(yīng)用多學(xué)科專業(yè)知識整合成全面長期的符合個體患者需求的項(xiàng)目；注重個體化：對患者需求進(jìn)行個體化評估，設(shè)計(jì)切合實(shí)際目標(biāo)的個體化項(xiàng)目；優(yōu)化生理和社會功能：關(guān)注心理、情緒和社會問題，優(yōu)化藥物療效，以提高肺功能及運(yùn)動耐量。因此，肺康復(fù)治療是針對有癥狀及日?；顒幽芰ο陆档穆苑尾』颊叩囊豁?xiàng)根據(jù)循證依據(jù)進(jìn)行的多學(xué)科全面干預(yù)治療手段。新定義與以往定義的不同在于：(1)提出綜合性肺康復(fù)方案是通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而達(dá)到康復(fù)目的；(2)要達(dá)到減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。因此，結(jié)合患者的個體化治療，在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)

3、方案，全面的肺康復(fù)治療應(yīng)包括患者病情評估、運(yùn)動訓(xùn)練、健康 教育、社會心理支持、呼吸生理治療、營養(yǎng)支持、中醫(yī)康復(fù)等。其中健康教育和運(yùn)動訓(xùn)練是基礎(chǔ)和必需的。我國一些高等醫(yī)學(xué)院校雖然設(shè)置了呼吸治療師和物理治療師專業(yè)，但遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。因此，照搬發(fā)達(dá)國家模式是不現(xiàn)實(shí)的，現(xiàn)階段開展COPD肺康復(fù)治療，制定符合我國國情及醫(yī)療現(xiàn)狀的肺康復(fù)方案勢在必行。一、研究方法1、病例選擇情況：1.1病例來源及分組：新疆醫(yī)科大附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科住院及門診COPD患者200例。（注：選擇COPD級以上穩(wěn)定期患者），按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，每組100例，即常規(guī)基礎(chǔ)治療組（支氣管擴(kuò)張劑+吸入糖皮質(zhì)激素），常規(guī)基礎(chǔ)治療（

4、支氣管擴(kuò)張劑+吸入糖皮質(zhì)激素）+肺康復(fù)治療組。1.2病例診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢性阻塞性肺病學(xué)組2002年8月制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1。1.2.2 慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重程度級別分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國國立心肺血液研究所（NHLBI）和世界衛(wèi)生組織（WHO）2003年修訂的“慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（Global Initiative for Chronic Ob-structive Lung Disease GOLD）”分級標(biāo)準(zhǔn)制訂： 分 級分 級 標(biāo) 準(zhǔn)級（輕度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級（中度）

5、FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計(jì)值, 慢性癥狀(咳嗽、咳痰) 級（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值；慢性癥狀(咳嗽、咳痰)級（極重度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。從急性期到緩解期大約需要一月左右。也是指經(jīng)治療后恢復(fù)到發(fā)作前的水平（從臨床癥狀、咳嗽頻率、咳

6、痰量、喘憋的程度一致）3、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中、西醫(yī)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情分級標(biāo)準(zhǔn)級以上穩(wěn)定期患者，并能接受觀察和檢查者。3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)急性加重期患者。近期心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛；進(jìn)展期的關(guān)節(jié)炎使得病人活動受限；合并其他器官功能衰竭；老年癡呆癥；高度視力、聽力障糖尿病酮癥；血氧飽和度小于90；合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。二、COPD綜合性肺康復(fù)治療實(shí)施方案1 健康教育及心理干預(yù)11 健康心理評估：在確定康復(fù)患者及確定康復(fù)方案后第1周，由專職康復(fù)師進(jìn)行1-2次/周COPD基礎(chǔ)知識教育。開始肺康復(fù)治療之前結(jié)合患者的主觀指標(biāo)，包括患者的日常生

7、活能力、主訴癥狀、呼吸功能障礙程度、抑郁程度以及社會支持等對COPD患者進(jìn)行病情評估。目前臨床上采用日常生活活動能力量表(ADL )、Barthel指數(shù)量表評估患者康復(fù)前、后的日常生活活動能力狀況；采用Brink等創(chuàng)制的國際通用的老年抑郁量表評估患者對生活的感受、對未來及生命的看法；國際常用圣喬治呼吸問卷或COPD生存質(zhì)量問卷評估COPD患者的生活質(zhì)量。1.2 肺康復(fù)健康教育及心理干預(yù)治療內(nèi)容包括：期間讓患者了解COPD的相關(guān)知識，加強(qiáng)控?zé)熞庾R，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉；制定合理的營養(yǎng)膳食，講解營養(yǎng)不良的危害性和提高營養(yǎng)水平的重要性；加強(qiáng)患者及其家屬在氧療及呼吸肌輔助通氣等方面的健康教育，指

8、導(dǎo)患者正確應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及止咳祛痰等藥物。健康教育的主要形式有：利用專題授課、COPD健康教育手冊等載體，通過電話隨訪等方式傳播健康教育的內(nèi)容。社區(qū)健康教育對象包括醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)居民。對醫(yī)務(wù)人員主要采用講課培訓(xùn)形式，促使他們成為一支社區(qū)人群COPD防治的中堅(jiān)技術(shù)力量。2 運(yùn)動訓(xùn)練對于COPD患者來說改善心肺耐力和周圍肌肉耐力是肺康復(fù)的直接目的，結(jié)合患者實(shí)際情況制定相應(yīng)的運(yùn)動處方。 2.1上肢運(yùn)動訓(xùn)練 COPD患者上肢運(yùn)動對呼吸模式，代謝模式，呼氣肌的動員以及通氣反應(yīng)都有影響。通過上臂等張運(yùn)動的肌力測量，上肢鍛煉可以改善肌肉的耐量以及減少上肢運(yùn)動的代謝需求量。因此，上肢的力量和耐力訓(xùn)練

9、可以改善上肢功能。具體方法：運(yùn)動時兩手各握一瓶礦泉水(質(zhì)量約0.5 kg)做上舉運(yùn)動，23 min次，2次2.2 下肢運(yùn)動鍛煉下肢運(yùn)動鍛煉的原則：原則上所有的COPD患者都是肺康復(fù)(或下肢運(yùn)動)的適合人群，最理想人群是尚能行走較長距離，但運(yùn)動耐量逐年下降，或近期出現(xiàn)肺部癥狀和并發(fā)癥，且有較強(qiáng)意愿參加康復(fù)計(jì)劃者。下肢運(yùn)動采取快步行走以及功率自行車運(yùn)動為主。每周4次，每次30分鐘。2.3 呼吸肌訓(xùn)練 2.3.1縮唇呼吸：用鼻吸氣、用口呼氣，呼氣須按節(jié)律進(jìn)行，吸、呼時間之比為1：2或l：3，盡量將氣全部呼出，1020次d練習(xí)；2.3.2腹式呼吸：患者取仰臥位、半臥位或坐位，一只手放在腹部，另一只手放

10、在胸部，經(jīng)鼻腔做深吸氣，同時向上隆起腹部，使在腹壁上的手感到運(yùn)動，而在胸上的手使胸廓運(yùn)動保持最小，可在腹部放一小重物表示阻抗訓(xùn)練，呼氣時腹肌和手同時下壓腹腔，通過縮唇緩慢呼出氣體，2次d，1520 min次，78次min；2.3.3 全身性呼吸體操 全身性呼吸體操指將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起的鍛煉方法， 呼吸氣功等也屬于此列。其中“國家八五攻關(guān)課題”資助的防治研究協(xié)作組推薦了一套呼吸體操為參照， 其步驟如下： 平靜呼吸； 立位吸氣， 前傾呼氣； 單舉上臂吸氣， 雙手壓腹呼氣； 平舉上肢吸氣， 雙臂下垂呼氣； 平伸上肢吸氣， 雙手壓腹呼氣； 抱頭吸氣， 轉(zhuǎn)體呼氣； 立

11、位上肢上舉吸氣， 蹲位呼氣； 腹式縮唇呼吸； 平靜呼吸。在進(jìn)行鍛煉時， 不一定要將個步驟貫穿始終， 可結(jié)合患者的具體情況選用， 也可只選其中的一些動作運(yùn)用， 如病情較重可不用蹲位等姿勢。2.4 運(yùn)動肺康復(fù)的療程 運(yùn)動康復(fù)程序ATS和ERS建議COPD患者的運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)持續(xù)8 12周，每周2 5次，每次至少2030 min。3 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)： 3.1中藥治療：在急性發(fā)作基本控制、病情穩(wěn)定后每日服用COPD膏方，每日平喘敷貼膏進(jìn)行穴位敷貼。且均在每年三伏天(初伏、中伏、末伏)背部兩側(cè)肺俞、心俞、膈俞穴各用冬病夏治穴位貼敷3次，每次3 g6貼維持4 8 h。3.2推拿：COPD患者給2次周，2

12、0min次，包括：上肢操作：(a)直擦上肢；(b)拿上肢；(c)運(yùn)肩關(guān)節(jié)、理手指、搓抖上肢，按揉心俞、肺俞、脾俞、腎俞、命門。下肢操作：用滾法及拍捶法，在小腿及大腿、臀部肌肉較多的部位用力單手操作。3.3針灸培土生金針灸法：針刺：主穴:足三里、三陰交、關(guān)元、定喘穴。配穴：痰濁盛者配豐隆、肺俞；瘀血明顯者配血海；兼 腎陽虛者配涌泉；兼陰虛配太沖；每日1次，每次留針30min。手法：補(bǔ)法。灸法:灸足三里穴， 1次/d，每次取雙側(cè)足三里，灸15-20min。療程：20天為1個療程，間隔10天后繼續(xù)下1個療程，連續(xù)2個療程。3.4太極拳：太極拳訓(xùn)練 每天早晨進(jìn)行約30min的太極拳訓(xùn)練,訓(xùn)練前吸入B2

13、受體激動劑、膽堿能受體抑制劑,訓(xùn)練時接受專業(yè)太極拳老師的指導(dǎo),要求患者精神放松,呼吸深慢,氣沉丹田,以調(diào)心(意)、調(diào)息、調(diào)形(身)為主要方式，以感到不疲憊為宜。在訓(xùn)練時配合常規(guī)治療方法。4 COPD患者的營養(yǎng)指導(dǎo)COPD患者肺康復(fù)前由營養(yǎng)師針對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，結(jié)合患者自身制定營養(yǎng)治療方案，進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)及實(shí)施，每半月營養(yǎng)科復(fù)診一次。5、療效評價兩組治療12周后通過運(yùn)動試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)、用力呼吸困難量表：VAS和Borg刻度尺評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷、慢性呼吸病問卷、StGeorges問卷、功能狀況測定問卷進(jìn)行比較分析。6、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0軟件，數(shù)據(jù)以S表示。多組計(jì)量資料間差異用方差分析和q檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，兩組或多組計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，兩組以上的組間比