1、臨診應(yīng)對(duì)1臨診應(yīng)對(duì)1患者信息姓名: 唐春利性別: 女年齡: 52歲婚否: 已婚入院日期:2015年04月13日2患者信息姓名: 唐春利2主訴主訴: 乏力3月。3主訴主訴: 乏力3月。3現(xiàn)病史患者近3月來(lái)時(shí)有乏力，無(wú)肢體麻木、軟癱，未予重視；2015年3月20日因“嘔吐、腹瀉”于我院急診就診，當(dāng)時(shí)查血鉀2.89mmol/l，血鈉、血氯、血鈣正常，予補(bǔ)鉀、止瀉等對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血鉀3.65mmol/l，停用補(bǔ)鉀藥物；4月3日患者再次出現(xiàn)乏力，至我院查血鉀2.77mmol/l，予氯化鉀口服后癥狀好轉(zhuǎn)；4月4日復(fù)查血鉀4.15mmol/l，停止補(bǔ)鉀。4現(xiàn)病史患者近3月來(lái)時(shí)有乏力，無(wú)肢體麻木、軟

2、癱，未予重視；4現(xiàn)病史病程中有夜尿增多；無(wú)心慌手抖、多汗，無(wú)明顯體重下降；無(wú)陣發(fā)性頭痛、心悸、出汗；無(wú)皮膚紫紋、痤瘡，無(wú)顏面及雙下肢浮腫；無(wú)長(zhǎng)期嘔吐、腹瀉，無(wú)偏食，飲食正常。5現(xiàn)病史病程中有夜尿增多；5既往病史既往史: 有“高血壓”病2年，服用“氨氯地平2.5mgqd、倍他樂(lè)克25mg qd”，入院前1周已停用。否認(rèn)胃腸道手術(shù)史，有“頭孢地尼”過(guò)敏史。個(gè)人史: 無(wú)煙酒史，無(wú)長(zhǎng)期棉籽油食用史，否認(rèn)長(zhǎng)期進(jìn)食甘草類藥物病史。家族史: 無(wú)異常。月經(jīng)史：14（5-6/29-30）50。生育史：適齡婚育，育有一女，體健。6既往病史既往史: 有“高血壓”病2年，服用“氨氯地平2.5m問(wèn)診結(jié)果中年女性，乏力3

3、月，有高血壓病史，多次查血鉀低于正常。降壓用藥“氨氯地平、倍他樂(lè)克”，入院前1周已停用。病程中有夜尿增多，無(wú)軟癱發(fā)作；無(wú)心慌手抖、多汗，無(wú)明顯體重下降；無(wú)陣發(fā)性頭痛、心悸、出汗；無(wú)皮膚紫紋、痤瘡，無(wú)顏面及雙下肢浮腫；無(wú)長(zhǎng)期嘔吐、腹瀉，無(wú)偏食，飲食正常。既往無(wú)慢性心臟病、腎臟和消化系統(tǒng)疾病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)類似家族史。 7問(wèn)診結(jié)果中年女性，乏力3月，有高血壓病史，多次查血鉀低于正常思維提示通過(guò)問(wèn)診可明確，患者存在低鉀血癥，同時(shí)伴有高血壓，否認(rèn)其他特殊病史。下一步需明確低鉀血癥病因。8思維提示通過(guò)問(wèn)診可明確，患者存在低鉀血癥，同時(shí)伴有高血壓，否低鉀血癥定義：血清鉀3.5mmol/l時(shí)稱為低鉀

4、血癥。血清鉀3.0mmol/l為中度低血鉀血清鉀2.5mmol/l為重度低血鉀血清鉀2.0mmol/l危及生命安全9低鉀血癥定義：血清鉀3.5mmol/l時(shí)稱為低鉀血癥。9低鉀血癥原因鉀攝入過(guò)少鉀排出過(guò)多：經(jīng)消化道、腎臟、皮膚細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移10低鉀血癥原因鉀攝入過(guò)少10鉀攝入過(guò)少禁食或厭食：禁食或厭食超過(guò)1周；偏食：僅食用面包或汽水等；營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒，Crhon病，短腸綜合癥等；11鉀攝入過(guò)少禁食或厭食：禁食或厭食超過(guò)1周；11鉀排除過(guò)多非腎臟經(jīng)胃腸道失鉀：嘔吐、胃腸引流、腹瀉；經(jīng)皮膚失鉀：大汗，燒傷；其他：腹腔引流、腹膜透析、放腹水等12鉀排除過(guò)多非腎臟經(jīng)胃腸道失鉀：嘔吐、胃腸

5、引流、腹瀉；12鉀排除過(guò)多腎臟使用排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪、乙酰唑胺和依他尼酸；滲透性利尿：高血糖、甘露醇、重碳酸鹽等；腎臟疾病：代謝性堿中毒、急性腎衰竭多尿期、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒、Liddle綜合征、Bartter綜合征、Gitelman綜合征、Fanconi綜合癥等內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、先天性腎上腺增生癥等13鉀排除過(guò)多腎臟使用排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪、乙酰唑胺和鉀排除過(guò)多腎臟某些藥物促進(jìn)鉀排泄：大量青霉素、兩性霉素、慶大霉素；一些具有鹽皮質(zhì)類固醇作用的藥物如甘草、生胃酮等；鎂缺乏；棉酚中毒；14鉀排除過(guò)多腎臟某些藥物促進(jìn)鉀排

6、泄：大量青霉素、兩性霉素、慶鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移酸堿平衡紊亂：代謝性堿中毒激素異常：胰島素治療；急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺分泌增多;周期性麻痹：家族性低鉀性周期性癱瘓、特發(fā)性周期性癱瘓、Graves??；棉籽油、鋇中毒反復(fù)輸入冷存洗滌過(guò)的紅細(xì)胞。15鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移酸堿平衡紊亂：代謝性堿中毒15臨床表現(xiàn)主要累及電興奮組織：心臟、肌肉臨床表現(xiàn)取決于 缺鉀的嚴(yán)重程度 缺鉀發(fā)生的速度16臨床表現(xiàn)主要累及電興奮組織：心臟、肌肉16臨床表現(xiàn)肌肉系統(tǒng) 骨骼?。貉?.03.5mmol/l，無(wú)癥狀； 血鉀3.0mmol/l，肌無(wú)力； 血鉀2.5mmol/l，肌麻痹； 血鉀2.0mmol/l，橫紋肌裂解癥； 平滑?。貉?

7、.0mmol/l，腸蠕動(dòng)減弱，腹脹，便秘； 血鉀2.5mmol/l，尿潴留，麻痹性腸梗阻；17臨床表現(xiàn)肌肉系統(tǒng) 骨骼?。貉?.03.5mmol/l臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心電圖改變：T波低平，U波，ST壓低，QT延長(zhǎng)； 心律失常：房室阻滯，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，心臟驟停等；18臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心電圖改變：T波低平，U波，ST壓低，臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)：腎小管濃縮功能受損：多尿。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至神志不清。內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期缺鉀可使兒童生長(zhǎng)受阻，伴低血鉀的矮小癥，血壓不高者可能為兒童Bartter綜合征，血壓高者可能為兒童原發(fā)性ALD增多癥。還可使糖耐量減低。19臨床表現(xiàn)

8、其他系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)：腎小管濃縮功能受損：多尿。19實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定血鉀、血清HCO3-，PH；心電圖：U波、T波低平、ST壓低，QT延長(zhǎng)，可出現(xiàn)各種心律失常；測(cè)定24小時(shí)尿鉀；測(cè)定尿酸化功能；測(cè)定血RAAS和皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等；20實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定血鉀、血清HCO3-，PH；20低鉀血癥診斷思路確定低血鉀:典型癥狀+ECG+血清鉀3.5mmol/l； 血鉀的測(cè)定對(duì)診斷最為可靠。確定低鉀病因 1）確定是腎性還是腎外性：24小時(shí)尿鉀測(cè)定 血K+ 30mmol/d 血K+ 25mmol/d 腎性失鉀 血K+ 20mmol/d 2）檢查動(dòng)脈血?dú)?、酸堿平衡狀態(tài)、24小時(shí)尿電解質(zhì)，血激素水平如血漿醛固酮、腎素活性測(cè)定、皮質(zhì)醇等。21低鉀血癥診斷思路確定低血鉀:典型癥狀+ECG+血清鉀50醛固酮腎素臥立位速尿激發(fā)試驗(yàn)示立位血醛固酮水平較臥位下降；腎上腺CT平掃+增強(qiáng)：左側(cè)腎上腺內(nèi)支見結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后病灶均勻強(qiáng)化，考慮腺瘤。35檢查結(jié)果綜合分析血電解質(zhì)多次發(fā)現(xiàn)低血鉀；35診斷 原發(fā)性醛固酮增多癥 左側(cè)腎上腺腺瘤36診斷 原發(fā)性醛固酮增多癥36該患者的治療方案補(bǔ)達(dá)秀0.5 tid，安體舒通20mg tid血鉀