1、促排卵藥物及其臨床應(yīng)用.促排卵藥物及其臨床應(yīng)用.促排卵誘發(fā)排卵：采用藥物和手術(shù)的方法誘導(dǎo)卵巢的排卵功能,一般以誘導(dǎo)單個(gè)或少數(shù) 卵泡發(fā)育為目的,其對(duì)象往往有排卵功能的障礙。超排卵：在可控制的范圍內(nèi)刺激多個(gè)卵泡發(fā)育和成熟,其對(duì)象常具有正常的排卵功能。.促排卵誘發(fā)排卵：采用藥物和手術(shù)的方法誘導(dǎo)卵巢的排卵功能,一般促排卵治療的指征WHO 類(lèi) WHO 類(lèi) .促排卵治療的指征WHO 類(lèi) .促排卵藥物氯米芬和他莫昔芬芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑 HMG和FSH制劑GnRH.促排卵藥物氯米芬和他莫昔芬.枸櫞酸氯米芬.枸櫞酸氯米芬.作用機(jī)制雌激素受體拮抗劑解除雌激素對(duì)HPO軸的抑制，使內(nèi)源性促性腺激素分泌增加促進(jìn)卵泡的

2、生長(zhǎng)發(fā)育適用于WHO 類(lèi) .作用機(jī)制雌激素受體拮抗劑.藥理作用半衰期長(zhǎng)：約5天可使內(nèi)源性促性腺激素增加50.藥理作用半衰期長(zhǎng)：約5天.用法1月經(jīng)周期的第35天開(kāi)始，50mg/d，連用5天停藥45天后開(kāi)始卵泡監(jiān)測(cè)排卵多出現(xiàn)在停藥后512天.用法1月經(jīng)周期的第35天開(kāi)始，50mg/d，連用5天.用法250mg/d無(wú)效時(shí)那么下一周期增加劑量，最高劑量可達(dá)250mg/d。大局部患者在劑量50150mg/d排卵。劑量150mg/d并不明顯增加排卵率。因此建議氯米芬最大劑量不超過(guò)150mg/d。對(duì)于卵巢反響非常敏感者，氯米芬的用藥劑量可降低到25mg/d。 .用法250mg/d無(wú)效時(shí)那么下一周期增加劑量，

3、最高劑量可用法3150mg/d無(wú)效時(shí)診斷為氯米芬抵抗可適當(dāng)延長(zhǎng)氯米芬使用時(shí)間510d重新評(píng)估.用法3150mg/d無(wú)效時(shí)診斷為氯米芬抵抗.治療時(shí)限如有排卵，可連續(xù)治療36個(gè)周期6個(gè)周期仍未懷孕，那么需要重新評(píng)估.治療時(shí)限如有排卵，可連續(xù)治療36個(gè)周期.療 效促排卵的成功率較高，約7080。妊娠率較低，僅2540左右 。.療 效促排卵的成功率較高，約7080。.影響氯米芬療效的原因氯米芬自身抗雌激素作用其他內(nèi)分泌情況.影響氯米芬療效的原因氯米芬自身抗雌激素作用.宮頸黏液異常的處理發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育與宮頸黏液不協(xié)調(diào)時(shí)加雌激素如戊酸雌二醇2mg/d有醫(yī)生在使用CC時(shí)同時(shí)加用雌激素人工授精.宮頸黏液異常的處

4、理發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育與宮頸黏液不協(xié)調(diào)時(shí)加雌激素如氯米芬對(duì)子宮內(nèi)膜的影響及處理可對(duì)抗子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)對(duì)策1：加用補(bǔ)佳樂(lè)2mg/d對(duì)策2：改用HMG.氯米芬對(duì)子宮內(nèi)膜的影響及處理可對(duì)抗子宮內(nèi)膜生長(zhǎng).其他內(nèi)分泌異常的影響肥胖胰島素抵抗雄激素過(guò)多和促性腺激素分泌紊亂LH/FSH升高高泌乳素血癥.其他內(nèi)分泌異常的影響肥胖.控制體重的益處肥胖型PCOS者體重減輕后，胰島素抵抗得到改善。雄激素和血清LH水平降低可恢復(fù)自發(fā)排卵或提高氯米芬促排卵成功率 .控制體重的益處肥胖型PCOS者體重減輕后，胰島素抵抗得到改善控制體重對(duì)于肥胖的PCOS患者來(lái)說(shuō)，控制體重是最重要的治療手段之一?？刂企w重的關(guān)鍵是減少飲食和適當(dāng)增加體育鍛

5、煉。不主張使用藥物控制體重，除非患者極度肥胖。 .控制體重對(duì)于肥胖的PCOS患者來(lái)說(shuō)，控制體重是最重要的治療手控制飲食不主張過(guò)度節(jié)食開(kāi)始減肥每天膳食能量缺乏為500Kcal，堅(jiān)持6個(gè)月1年體重可以下降510Kg。每天膳食缺乏100Kcal時(shí)，可以保持體重不增加。.控制飲食不主張過(guò)度節(jié)食.增加體力活動(dòng)體力活動(dòng)可以消耗能量，對(duì)控制體重有幫助。建議堅(jiān)持中等強(qiáng)度的體育鍛煉60分鐘。適當(dāng)增加體力活動(dòng)也是有意義的。步行或騎自行車(chē)1小時(shí)，可以消耗能量60200Kcal。 盡量防止長(zhǎng)時(shí)間的久坐少動(dòng) .增加體力活動(dòng)體力活動(dòng)可以消耗能量，對(duì)控制體重有幫助。.改善胰島素抵抗治療肥胖者控制體重二甲雙呱治療羅格列酮.改

6、善胰島素抵抗治療.二甲雙胍 二甲雙呱是常用的口服降糖藥抑制肝糖元的合成，提高周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性，從而減少胰島素的分泌，降低血胰島素水平目前用于改善胰島素抵抗最常見(jiàn)的藥物 1500mg/d.二甲雙胍 二甲雙呱是常用的口服降糖藥.二甲雙胍在PCOS中的使用現(xiàn)狀由于PCOS中胰島素抵抗的發(fā)生率較高，因此從理論上講二甲雙胍可用于治療PCOS國(guó)外從上世紀(jì)80年代開(kāi)始國(guó)內(nèi)從上世紀(jì)90年代開(kāi)始目前二甲雙胍越來(lái)越普遍地用于治療PCOS .二甲雙胍在PCOS中的使用現(xiàn)狀由于PCOS中胰島素抵抗的發(fā)生二甲雙胍使用指征有胰島素抵抗者氯米芬抵抗者有許多研究說(shuō)明二甲雙胍能提高氯米芬的促排卵成功率 .二甲雙胍使用指

7、征有胰島素抵抗者.抗高雄治療達(dá)英-35：目前女性最理想的抗高雄激素血癥藥物。糖皮質(zhì)激素：抑制腎上腺來(lái)源的雄激素.抗高雄治療達(dá)英-35：目前女性最理想的抗高雄激素血癥藥物。.抗高泌乳素血癥治療常見(jiàn)原因：特發(fā)性和泌乳素瘤多巴胺沖動(dòng)劑：溴隱亭.抗高泌乳素血癥治療.溴隱亭開(kāi)始劑量為次，每日兩次。以后可逐步增加劑量至次，每日23次。血催乳素水平恢復(fù)正常后，可逐步減量至天。 血PRL水平下降后，許多患者可恢復(fù)自發(fā)排卵，如無(wú)自發(fā)排卵，用氯米芬促排卵.溴隱亭開(kāi)始劑量為次，每日兩次。以后可逐步增加劑量至次，每日2溴隱亭對(duì)胎兒的影響無(wú)致畸作用孕期可使用.溴隱亭對(duì)胎兒的影響無(wú)致畸作用.氯米芬的不良作用致畸作用：不增

8、加多胎：增加OHSS 嚴(yán)重者少其他：包括低雌激素病癥等可耐受.氯米芬的不良作用致畸作用：不增加.來(lái)曲唑?yàn)榈谌枷慊敢种苿┩ㄟ^(guò)降低中樞雌激素水平來(lái)促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素的分泌指征同氯米芬.來(lái)曲唑?yàn)榈谌枷慊敢种苿?用法同氯米芬劑量：.用法同氯米芬.療效促排卵成功率同氯米芬無(wú)對(duì)抗子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)作用可替代氯米芬.療效促排卵成功率同氯米芬.促性腺激素包括HMG和FSH制劑適用于WHO類(lèi)排卵障礙和WHO類(lèi)排卵障礙及不明原因的不孕癥。 .促性腺激素包括HMG和FSH制劑.HMG遞增方案1目的是逐漸到達(dá)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的“FSH閾值水平減少過(guò)度刺激，防止多個(gè)成熟卵泡生長(zhǎng)發(fā)育和排卵 .HMG遞增方案1目的是逐

9、漸到達(dá)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的“FSH閾值HMG遞增方案27550IU/d，連續(xù)7天。B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)直徑10mm的卵泡出現(xiàn)，繼續(xù)原劑量治療，并且每12天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直到優(yōu)勢(shì)卵泡直徑17mm；并且注射hCG。如果卵泡直徑10mm，再繼續(xù)原劑量治療7天，如果直徑10mm的卵泡出現(xiàn)，如同上述方法處理；如果仍然卵泡直徑10mm，每隔7天增加Gn的劑量。如果45周后，卵泡仍然直徑10mm，那么取消本周期治療。在下個(gè)治療周期，起始用藥劑量增加，重復(fù)上述治療。 .HMG遞增方案27550IU/d，連續(xù)7天。B超監(jiān)測(cè)發(fā)HMG遞減方案1目的是快速到達(dá)卵泡發(fā)育的“FSH閾值水平，以盡快啟動(dòng)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，縮短用藥時(shí)間。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡

10、發(fā)育形成后，再逐漸降低FSH的水平，減滅局部有活性的卵泡，到達(dá)單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育成熟的目的。 .HMG遞減方案1目的是快速到達(dá)卵泡發(fā)育的“FSH閾值水平HMG遞減方案2150IU/d，連續(xù)5天。如果B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)直徑10mm的卵泡出現(xiàn)，原劑量減低；3天后，再次減量，維持劑量75IU/d，并且每12天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直到優(yōu)勢(shì)卵泡直徑17mm；并且注射hCG。如果經(jīng)過(guò)5天的起始劑量治療后，卵泡直徑10mm，每隔23天增加Gn的劑量，大約持續(xù)10天，直至直徑10mm的卵泡出現(xiàn)；此時(shí)，開(kāi)始減低劑量，每3天減低，直到成熟卵泡形成。.HMG遞減方案2150IU/d，連續(xù)5天。如果B超監(jiān)測(cè)發(fā)HMG遞減方案3如果經(jīng)過(guò)1

11、0天的大劑量促性腺激素治療后，卵泡直徑10mm，那么取消本周期治療。建議下個(gè)治療周期采用小劑量遞增方案。 .HMG遞減方案3如果經(jīng)過(guò)10天的大劑量促性腺激素治療后，并發(fā)癥多胎OHSS.并發(fā)癥多胎.OHSS由于OHSS沒(méi)有特效治療，因此預(yù)防OHSS的發(fā)生格外重要。影響OHSS發(fā)生的因素有年齡、體重指數(shù)BMI、有無(wú)PCOS、外源性HCG誘發(fā)排卵、黃體期HCG支持治療以及刺激方案等。在促排卵治療時(shí)重視上述因素可以有效地降低OHSS的發(fā)生率。 .OHSS由于OHSS沒(méi)有特效治療，因此預(yù)防OHSS的發(fā)生格外OHSS的預(yù)防如果卵巢直徑大于6cm、成熟卵泡超過(guò)3個(gè)或中小卵泡超過(guò)11個(gè)就容易發(fā)生中重度OHSS。 此時(shí)應(yīng)取消周期或用GnRH代替HCG誘發(fā)排卵.OHSS的預(yù)防如果卵巢直徑大于6cm