1、抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則我們正處于一個后抗生素時代BAD Bugs,NO Drugs,NO ESKAPE!EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterPage 2我們正處于一個后抗生素時代BAD Bugs,Page 2今天不采取行動,明天就無藥可用今天不行動,明天無藥用3今天不采取行動,明天就無藥可用32015年11月16-22日是首個世界提高抗菌藥物認識周,主題是“慎重對待抗菌藥物”2015年11月16-22日是首個世界提高抗菌藥物認識周,主國家食品藥品監(jiān)督管理局調查顯

2、示:我國不合理使用抗生素的比例超過46%;而在加拿大和美國,過量使用抗生素的比例是15%和30%國家食品藥品監(jiān)督管理局調查顯示:6衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關法律法規(guī)6抗菌藥物臨床應用指導原則 2004、10衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號) 2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案抗菌藥物臨床應用管理方法中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號 2012-8-1 2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 2014年全國抗菌藥物臨床應用管理工作通知 2015年全國抗菌藥物臨床應用管理工作通知抗菌藥物臨床

3、應用指導原則 2015、086衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關法律法規(guī)6抗菌藥物臨床應用指導抗菌藥物臨床應用管理最新要求7抗菌藥物臨床應用管理最新要求7抗菌藥物臨床應用管理最新要求8抗菌藥物臨床應用管理最新要求8抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)抗菌藥物臨床應用的基本原則01抗菌藥物臨床應用管理02各類抗菌藥物的適應癥和注意事項03各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則04抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)抗菌藥物臨床應用的基第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特別病理、生理狀況患者中應用的基本原則 第一部分 抗菌藥物臨床應用

4、的基本原則抗菌藥物治療性應11抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 新增“放射、超聲等影像結果”為細菌、真菌性感染依據(jù)。二、盡早查明感染病原,依照病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 刪除“門診病人能夠依照病情需要開展藥敏工作”,與住院病人統(tǒng)一為“對臨床診斷為細菌性感染的患者”。 提出開始抗菌藥物治療前,及時留取相應合格標本,尤其是血液等無菌部位標本。11抗菌藥物治療性應用的基本原則 抗菌藥物治療性應用的基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療 本內容從舊版第二條中單獨分離出來,并增加“對培養(yǎng)結果陰性的患者,應依照經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施”。四、依照

5、藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥 該內容無變化。 抗菌藥物治療性應用的基本原則 抗菌藥物治療性應用的基本原則細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結果治療反應陰性結果+調整方案感染部位基礎疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù)13 抗菌藥物治療性應用的基本原則細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案品種選擇抗菌藥物的聯(lián)合應用給藥劑量給藥途徑療程給藥次數(shù)治療方案五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案品151、品種選擇 提出品種選擇盡估計選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩?2

6、、給藥劑量 eg:注射用頭孢西丁鈉 成人量1-2g/次,每6-8小時1次 3、給藥途徑 給藥途徑內容中,關于輕、中度感染的大多數(shù)患者,應予口服治療,并列出了可先予以注射給藥的六種情況。151、品種選擇16 不能口服或不能耐受口服 eg吞咽困難者 病情影響口服藥物吸收 eg嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道吸收障礙 藥物有合適抗菌譜,但無口服劑型 需迅速達到高藥物濃度以殺菌 eg感染性心內膜炎 感染嚴重、病情進展迅速,需給予緊急治療的情況 eg血流感染 患者對口服治療的依從性差 4、給藥次數(shù) 給藥次數(shù)中,刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個注釋;詞匯“消除半衰期短者”被

7、“時間依賴性抗菌藥”替代。 16 不能口服或不能耐受口服 eg吞咽困難者 4、17 5、療程 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。 6、抗菌藥物的聯(lián)合應用 病原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷者的嚴重感染。 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染,需氧菌及厭氧菌混合感染,2種及2種以上復數(shù)菌感染,以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。 毒性較大的抗菌藥物,聯(lián)合用藥時劑量可適當減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。 1718抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用

8、18抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物-臨床應用指導原則課件非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 1、用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群;2、習慣證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù);3、預防針對一種或二種最估計細菌,不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染; 4、限于針對某一段特定時間內估計發(fā)生的感染;5、原發(fā)疾病不能治愈或糾正者,藥物預防效果有限,應權衡利弊決定是否預防用藥;非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 1、用于尚無細菌感染征象非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 6、以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物: 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病; 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、

9、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者; 留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道(包括氣管插管或氣管切口)患者。 非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 6、以下情況原則上不應預圍手術期抗菌藥物的預防性應用 預防用藥目的:主要是預防手術部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術無直截了當關系的、術后估計發(fā)生的其他部位感染圍手術期抗菌藥物的預防性應用 預防用藥目的:主要是預防手術部圍手術期抗菌藥物的預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度估計的污染細菌種類手術持續(xù)時間不用用抗菌

10、藥物的預防性應用不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作！抗菌藥物預防性應用不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！圍手術期抗菌藥物的預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度手術圍手術期抗菌藥物的預防用藥原則 表1-1 手術切口類別 切口類別 定 義 類切口(清潔手術) 手術不涉及炎癥區(qū),不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口(清潔污染手術) 上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手術,或經(jīng)以上器官的手術,如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術,以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等 類切口(污染手術) 造成手術部位嚴重污染的手術,包括:手術涉及急性炎癥但未化

11、膿區(qū)域;胃腸道內容物有明顯溢出污染;新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng);無菌技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口(污穢感染手術) 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術;已有臨床感染或臟器穿孔的手術 圍手術期抗菌藥物的預防用藥原則 表1-1 手術切口類別 圍手術期抗菌藥物的預防用藥原則清潔手術(類切口):手術部位無污染,通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥: 手術范圍大、手術時間長、污染機會增加; 手術涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,如頭顱手術、心臟手術等; 異物植入手術,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等; 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受

12、器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。圍手術期抗菌藥物的預防用藥原則清潔手術(類切口):圍手術期抗菌藥物的品種選擇原則依照手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥,幸免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者:G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素; G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時,應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥圍手術期抗菌藥物的品種選擇原則圍手術期抗菌藥物的給藥方案 給藥途徑:大部分為靜脈輸注,僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機

13、: 靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0、51小時內或麻醉開始時給藥;萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間,在手術前12小時開始給藥 預防用藥維持時間: 手術時間2小時的,術前給藥一次;手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上,或成人出血量超過1500ml,術中追加一次。 清潔手術的預防用藥時間不超過24小時;清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時;污染手術必要時延長至48小時。 圍手術期抗菌藥物的給藥方案28抗菌藥物在特別病理、生理狀況患者中應用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用(表1-2)二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用(表1-3)三、老年患者抗菌藥物的應用四、新生兒患者

14、抗菌藥物的應用五、小兒患者抗菌藥物的應用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用28腎功能減退患者抗菌藥物的應用注:1輕度腎功能減退時按原治療劑量,只有嚴重腎功能減退者需減量。2該藥有明顯腎毒性,雖腎功能減退者不需調整劑量,但可加重腎損害。3非腎毒性藥,因靜脈制劑中賦形劑(環(huán)糊精)蓄積,當內生肌酐清除率(Ccr)30ml/min 時幸免應用或改口服。4非腎毒性藥,因靜脈制劑中賦形劑(環(huán)糊精)蓄積,當內生肌酐清除率(Ccr)50ml/min 時幸免應用或改口服。29腎功能減退患者抗菌藥物的應用注:29肝功能減退患者抗菌藥物的應用注:1在嚴重肝功能不全者中的應用目前尚無資料。2活動性肝病時幸免應用。3

15、0肝功能減退患者抗菌藥物的應用注:3031老年患者抗菌藥物的應用 老年人腎功能呈生理性減退,因此老年患者,尤其是高齡患者接受主要自腎排除的抗菌藥物時,可按輕度腎功能減退減量給藥。如青霉素類、頭孢菌素類和其他-內酰胺類老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類和其他-內酰胺類氨基糖苷類應盡估計幸免應用31老年患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用32新生兒患者抗菌藥物的應用32妊娠期抗菌藥物的應用注:妊娠期感染時用藥可參考表中分類,權衡用藥后患者的受益程度及估計的風險決定。A 類:妊娠期患者可安全使用;B 類:有明確指征時慎用;C 類:在確有應用指征時

16、,充分權衡利弊決定是否選用;D 類:幸免應用,但在確有應用指征且患者受益大于估計的風險時嚴密觀察下慎用;X 類:禁用。33妊娠期抗菌藥物的應用注:妊娠期感染時用藥可參考表中分類,權衡哺乳期抗菌藥物的應用 哺乳期患者接受抗菌藥物后,某些藥物可自乳汁分泌,通常母乳中藥物含量不高,不超過哺乳期患者每日用藥量的1% 少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高,如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。 青霉素類、頭孢菌素類等-內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 然而不管乳汁中藥物濃度如何,均存在對乳兒潛在的影響,并估計出現(xiàn)不良反應,如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退,氯霉素可致乳兒骨髓

17、抑制,磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血,四環(huán)素類可致乳齒黃染,青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應幸免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應用任何抗菌藥物時,均宜暫停哺乳。34哺乳期抗菌藥物的應用 哺乳期患者接受抗菌藥物后,某些藥目錄抗菌藥物臨床應用的基本原則01抗菌藥物臨床應用管理02各類抗菌藥物的適應癥和注意事項03各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則04目錄抗菌藥物臨床應用的基本原則01抗菌藥物臨床應用管理02各抗菌藥物臨床應用管理回顧衛(wèi)生部對抗菌藥物臨床應用管理提出了要求36抗菌藥物臨床應用管理回顧衛(wèi)生部對抗菌藥物臨床應用管理提出了要第二部分 抗菌

18、藥物臨床應用管理1、 醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系2、 抗菌藥物臨床應用實行分級管理3、 病原微生物檢測4、 注重綜合措施,預防醫(yī)院感染5、 培訓、評估和督查第二部分 抗菌藥物臨床應用管理1、 醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系 1、設立抗菌藥物管理工作組 醫(yī) 務 感 染 藥 學臨床微生物醫(yī)院感染管理 信 息質 量 控 制 護 理 等抗菌藥物管 理工作組多部門、多學科共同合作,各部門職責、分工明確一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系 1、設立抗菌一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系專業(yè)技術 團隊ABDC臨床微生物醫(yī)院感染管理等感染性疾病 藥 學2、建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系專業(yè)技術ABDC臨床一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系3、制定抗菌藥物供應目錄和處方集一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系3、制定抗菌藥物供應一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應