1、心臟射頻消融術(shù)治療快速性心律失常的并發(fā)癥心臟射頻消融術(shù)治療快速性心律失常的并發(fā)癥心臟射頻消融術(shù)治療快速性心律失常的并發(fā)癥 概述1、心臟射頻消融術(shù)涉及血管穿刺、血管及心腔內(nèi)導(dǎo)管操作、直接消融和損傷心肌。因此，術(shù)中及術(shù)后均可出現(xiàn)并發(fā)癥。2、早期文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率較高（2-5%），近兩年的登記注冊(cè)病例并發(fā)癥發(fā)生率已下降至1%，已無(wú)死亡病例報(bào)道。3、并發(fā)癥多種多樣。2021/1/122心臟射頻消融術(shù)治療快速性心律失常的并發(fā)癥心臟射頻消融術(shù)治療快 概述1、心臟射頻消融術(shù)涉及血管穿刺、血管及心腔內(nèi)導(dǎo)管操作、直接消融和損傷心肌。因此，術(shù)中及術(shù)后均可出現(xiàn)并發(fā)癥。2、早期文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生

2、率較高（2-5%），近兩年的登記注冊(cè)病例并發(fā)癥發(fā)生率已下降至1%，已無(wú)死亡病例報(bào)道。3、并發(fā)癥多種多樣。2021/1/122 概述1、心臟射頻消融術(shù)涉及血管穿刺、血管及心腔內(nèi)導(dǎo)管并發(fā)癥種類心律失常并發(fā)癥心臟損傷并發(fā)癥血管并發(fā)癥其他、少見(jiàn)并發(fā)癥2021/1/123并發(fā)癥種類心律失常并發(fā)癥2021/1/123 心律失常并發(fā)癥房室阻滯（AVB）竇性心動(dòng)過(guò)緩心室顫動(dòng)2021/1/124 心律失常并發(fā)癥房室阻滯（AVB）2021/1/124房室阻滯（AVB）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速慢徑消融, 0.30.9間隔側(cè)旁道消融其他：心房撲動(dòng)房性心動(dòng)過(guò)速（近間隔部位）左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 （鄰近希氏束、左束支）

3、心律失常并發(fā)癥2021/1/125房室阻滯（AVB）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速慢徑消融, 0.30（1）手術(shù)即刻的完全性房室傳導(dǎo)阻滯見(jiàn)于間隔部旁道、左室特發(fā)性室速的消融和房室結(jié)的改良。間隔部消融時(shí)應(yīng)在心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行，避免心室起搏下消融。房室結(jié)改良時(shí)注意識(shí)別可能發(fā)生三度房室阻滯的征象：快速交界性心律；一過(guò)性三度房室阻滯；交界心律缺少A、V（室房分離）；P-R延長(zhǎng)。放電中的房性早搏未下傳應(yīng)視為V A阻滯的先兆2021/1/126（1）手術(shù)即刻的完全性房室傳導(dǎo)阻滯見(jiàn)于間隔部旁道、左室特發(fā)（2）遲發(fā)性完全性房室傳導(dǎo) 阻滯多發(fā)生在術(shù)后的2-3天。據(jù)報(bào)導(dǎo)這些病例術(shù)中常有一過(guò)性三度AVB，因此一旦術(shù)中有一過(guò)性三度

4、AVB，應(yīng)停止消融。一周后行電生理檢查，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)病人無(wú)AVNRT發(fā)作。有發(fā)作者，再次消融。2021/1/127（2）遲發(fā)性完全性房室傳導(dǎo) 阻滯多發(fā)生在術(shù)后的2-3天。據(jù)消融術(shù)后的三度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)論是即刻還是延遲出現(xiàn)，必須行永久起搏器治療（一類指征）2021/1/128消融術(shù)后的三度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)論是即刻還是延遲出現(xiàn)，必須行永竇性心動(dòng)過(guò)緩誘因：血管穿刺、血管內(nèi)/心腔內(nèi)導(dǎo)管操作重要原因：迷走神經(jīng)反射癥狀：血壓下降、大汗、面色蒼白、神志模糊靜脈用藥：阿托品、多巴胺預(yù)防：穿刺準(zhǔn)確，導(dǎo)管操作輕柔 心律失常并發(fā)癥2021/1/129竇性心動(dòng)過(guò)緩誘因：血管穿刺、血管內(nèi)/心腔內(nèi)導(dǎo)管操作 心律

5、失常心室顫動(dòng)發(fā)生率為0.30.6%原因：導(dǎo)管刺激心室，超速/程控刺激心室，易 引起VT部位放電，儀器接觸不良而漏電處理：電除顫預(yù)防：電生理檢查時(shí)每次心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間不宜 過(guò)長(zhǎng)，WPW并房顫旁道前傳心室率過(guò)快者 盡早電復(fù)律，全程心電監(jiān)護(hù) 心律失常并發(fā)癥2021/1/1210心室顫動(dòng)發(fā)生率為0.30.6% 心律失常并發(fā)癥2021/12021/1/12112021/1/1211心臟損傷并發(fā)癥心臟壓塞瓣膜損傷急性冠狀動(dòng)脈缺血及心肌梗死2021/1/1212心臟損傷并發(fā)癥心臟壓塞2021/1/1212心臟壓塞常見(jiàn)于房間隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或左房游離壁其次由冠狀靜脈竇破裂引起，常見(jiàn)于冠狀靜脈竇畸形主

6、動(dòng)脈竇破裂 、 心臟損傷并發(fā)癥2021/1/1213心臟壓塞 心臟損傷并發(fā)癥2021/1/1213心臟壓塞癥狀：面色蒼白，大汗，胸悶，脈搏減弱，血壓下降（給與阿托品處理不能改善癥狀）透視：心影擴(kuò)大，心影搏動(dòng)消失和透亮帶超聲檢查/心包穿刺探查動(dòng)態(tài)出血/較大量：心包引流，快速輸液、輸血外科處理 心臟損傷并發(fā)癥2021/1/1214心臟壓塞癥狀：面色蒼白，大汗，胸悶，脈搏減弱，血壓下降（給與瓣膜損傷經(jīng)股動(dòng)脈逆行插管消融左側(cè)旁道/左心室室速1. 腔內(nèi)標(biāo)測(cè)時(shí)：腱索損傷、斷裂、二尖瓣反流2. 導(dǎo)管嵌入瓦氏竇內(nèi)：主動(dòng)脈損傷、瓣膜穿孔預(yù)防：1. 導(dǎo)管跨過(guò)主動(dòng)脈瓣，彎進(jìn)直出2. 左心室流入道/二尖瓣口標(biāo)測(cè)嚴(yán)重者

7、，外科救治 心臟損傷并發(fā)癥2021/1/1215瓣膜損傷經(jīng)股動(dòng)脈逆行插管消融左側(cè)旁道/左心室室速 心臟損傷并急性冠狀動(dòng)脈缺血及心肌梗死原因：電極導(dǎo)管誤入/靠近冠狀動(dòng)脈預(yù)防：1. 冠狀動(dòng)脈解剖及影像學(xué)知識(shí)2. 密切觀察缺血癥狀及心電圖改變必要時(shí)緊急支架植入 心臟損傷并發(fā)癥2021/1/1216急性冠狀動(dòng)脈缺血及心肌梗死原因：電極導(dǎo)管誤入/靠近冠狀動(dòng)脈 2021/1/12172021/1/1217血管損傷并發(fā)癥鎖骨下動(dòng)脈損傷血栓形成及栓塞肺靜脈狹窄2021/1/1218血管損傷并發(fā)癥鎖骨下動(dòng)脈損傷2021/1/1218一、鎖骨下動(dòng)脈損傷發(fā)生率120%單純誤穿鎖骨下動(dòng)脈并不可怕，可怕的是未及時(shí)識(shí)別并

8、置入鞘管，發(fā)現(xiàn)后再拔出鞘管，導(dǎo)致無(wú)法壓迫的大出血。-這是初期階段引起死亡的最常見(jiàn)原因。預(yù)防： 確保導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后再置入鞘管。 導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，LAO45度下導(dǎo)絲位于脊柱前方，到達(dá)心臟下緣，同時(shí)無(wú)室早出現(xiàn)-這是導(dǎo)絲在右心系統(tǒng)的重要標(biāo)志 一旦誤穿鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)保留鞘管，外科手術(shù)。 血管損傷并發(fā)癥2021/1/1219一、鎖骨下動(dòng)脈損傷發(fā)生率120% 血管損傷并發(fā)癥2021(2)、 誤穿股動(dòng)脈穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成動(dòng)靜脈瘺。當(dāng)發(fā)現(xiàn)沿導(dǎo)絲出血較快時(shí)，應(yīng)警惕誤穿動(dòng)脈的可能，X線透視觀察導(dǎo)絲走向?qū)Ρ苊鈩?dòng)靜脈瘺價(jià)值不大，當(dāng)出現(xiàn)沿導(dǎo)絲出血較快時(shí)，最好拔出導(dǎo)絲，重新穿刺。穿刺位置

9、不宜偏低、穿刺方向與股動(dòng)脈走向平行極為重要。當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺時(shí)，不必急于進(jìn)行外科切開(kāi)修補(bǔ)，由于瘺口較小，超聲指引下壓迫瘺口，并加壓包扎24h，多數(shù)可閉合，未閉合者才行手術(shù)治療。2021/1/1220(2)、 誤穿股動(dòng)脈穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易(3)、誤穿頸內(nèi)動(dòng)脈解剖定位后，進(jìn)針點(diǎn)緊貼胸鎖乳突肌鎖骨的內(nèi)緣、針尖指向同側(cè)下肢偏外。穿刺后確保導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后置入鞘管。2021/1/1221(3)、誤穿頸內(nèi)動(dòng)脈解剖定位后，進(jìn)針點(diǎn)緊貼胸鎖乳突肌鎖骨2（4）誤穿主動(dòng)脈見(jiàn)于房間隔穿刺位置偏高，或房顫消融時(shí)，兩次穿刺房間隔置入多根鞘管，第二次穿刺時(shí)穿刺針與鞘管間相互干擾所致。LAO30、RAO4

10、5、后前位多體位對(duì)照后穿刺房間隔，保證穿刺點(diǎn)位于心影的中下1/3、與間隔垂直有助于避免此并發(fā)癥。一旦誤穿并置入鞘管，多數(shù)需要外科干預(yù)。2021/1/1222（4）誤穿主動(dòng)脈見(jiàn)于房間隔穿刺位置偏高，或房顫消融時(shí)，兩次二、血栓形成及栓塞兒童、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化者合并心臟及血管內(nèi)膜損傷；碰落內(nèi)膜血栓/斑塊；血粘度增高；肝素用量不足；電極血痂脫落；血管鞘/防漏閥鞘內(nèi)血栓；局部壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，過(guò)重 血管損傷并發(fā)癥2021/1/1223二、血栓形成及栓塞兒童、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化者 血管損傷并發(fā)1、肺栓塞：表現(xiàn)為陣發(fā)性或者持續(xù)性呼吸困難、低血壓伴心電圖V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。嚴(yán)重者首

11、發(fā)癥狀可以是猝死。 采用的策略包括：有栓塞史，下肢靜脈曲張等高危患者術(shù)中常規(guī)使用肝素、術(shù)后預(yù)防性使用肝素；溶栓治療，使用低分子肝素2021/1/12241、肺栓塞：表現(xiàn)為陣發(fā)性或者持續(xù)性呼吸困難、低血壓伴心電圖V2021/1/12252021/1/12252、肢體栓塞3P癥狀（疼痛、肢體蒼白、遠(yuǎn)端無(wú)脈）為表現(xiàn)。積極溶栓治療及肝素短期維持治療 2021/1/12262、肢體栓塞3P癥狀（疼痛、肢體蒼白、遠(yuǎn)端無(wú)脈）為表現(xiàn)。積3.急性冠脈栓塞常見(jiàn)于左心房?jī)?nèi)操作時(shí)，氣栓或微小血栓進(jìn)入冠狀動(dòng)脈所致。堵塞常在30-40min內(nèi)自行緩解，不需溶栓治療。由于嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)預(yù)防冠脈栓塞的發(fā)生更換導(dǎo)管時(shí)

12、動(dòng)作輕柔，避免鞘內(nèi)形成負(fù)壓，帶入氣體足量應(yīng)用肝素也是關(guān)鍵的預(yù)防措施。2021/1/12273.急性冠脈栓塞常見(jiàn)于左心房?jī)?nèi)操作時(shí)，氣栓或微小血栓進(jìn)入冠術(shù)前正規(guī)的抗凝治療,以及常規(guī)的食道超聲篩選是避免栓塞并發(fā)癥的必要條件。 2021/1/1228術(shù)前正規(guī)的抗凝治療,以及常規(guī)的食道超聲篩選是避免栓塞并發(fā)癥的三、肺靜脈狹窄多見(jiàn)于節(jié)段性肺靜脈消融電極進(jìn)入肺靜脈內(nèi)/緊貼口部放電預(yù)防：1. 造影明確肺靜脈口部2. 環(huán)肺靜脈電隔離輕度的肺靜脈狹窄患者一般無(wú)癥狀,肺靜脈狹窄一般達(dá)到60%以上時(shí)患者開(kāi)始產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。而對(duì)于有癥狀的患者,可以采取肺靜脈球囊擴(kuò)張或者支架術(shù),甚至外科手術(shù)來(lái)解除。 血管損傷并發(fā)癥202

13、1/1/1229三、肺靜脈狹窄多見(jiàn)于節(jié)段性肺靜脈消融 血管損傷并發(fā)癥2021目前,通過(guò)鹽水灌注電極,控制消融時(shí)的能量和溫度,以及盡量在肺靜脈口外消融,可使肺靜脈狹窄的發(fā)生率大幅度降低。另外,一些新技術(shù)的應(yīng)用,如心內(nèi)超聲指導(dǎo)下的消融、冷凍消融以及超聲球囊消融等也使得肺靜脈狹窄的發(fā)生率大幅度降低。 2021/1/1230目前,通過(guò)鹽水灌注電極,控制消融時(shí)的能量和溫度,以及盡量在肺其他、少見(jiàn)并發(fā)癥血腫/假性動(dòng)脈瘤血/氣胸左心房-食道瘺動(dòng)脈加層2021/1/1231其他、少見(jiàn)并發(fā)癥2021/1/1231血腫/假性動(dòng)脈瘤原因：股動(dòng)脈壓迫止血不好局部包塊、搏動(dòng)、血管雜音超聲多普勒確診加壓包扎/向假性動(dòng)脈瘤

14、內(nèi)注入凝血酶外科救治 其他、少見(jiàn)并發(fā)癥2021/1/1232血腫/假性動(dòng)脈瘤原因：股動(dòng)脈壓迫止血不好 其他、少見(jiàn)并發(fā)癥2血/氣胸原因：鎖骨下穿刺，進(jìn)針?lè)较虿磺‘?dāng)/胸廓畸形發(fā)生率12%肺功能好的患者輕度氣胸?zé)o需引流，中/重度氣胸穿刺引流預(yù)后好肺功能嚴(yán)重障礙患者重度氣胸易導(dǎo)致死亡一側(cè)氣胸后不宜在對(duì)側(cè)穿刺，避免雙側(cè)氣胸 其他、少見(jiàn)并發(fā)癥2021/1/1233血/氣胸原因：鎖骨下穿刺，進(jìn)針?lè)较虿磺‘?dāng)/胸廓畸形 其他、少左心房-食道瘺發(fā)生率極低(0.012%)但是致死率極高絕大多數(shù)因?qū)ψ笮姆亢蟊谙谀芰窟^(guò)高造成減低消融能量和減少后壁消融徑線可以降低發(fā)生率術(shù)后觀察及抑制胃酸分泌 其他、少見(jiàn)并發(fā)癥2021/

15、1/1234左心房-食道瘺發(fā)生率極低(0.012%)但是致死率極高 其他動(dòng)脈夾層預(yù)防及處理：穿刺回血要好，導(dǎo)絲進(jìn)入血管零阻力，減少導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)幅度，尤其對(duì)于血管迂曲患者必要時(shí)使用長(zhǎng)鞘縱膈血腫預(yù)防及處理：若不影響循環(huán)和呼吸可繼續(xù)觀察，否則CT或MRI明確診斷，外科開(kāi)胸處理 其他、少見(jiàn)并發(fā)癥少見(jiàn)并發(fā)癥2021/1/1235動(dòng)脈夾層預(yù)防及處理： 其他、少見(jiàn)并發(fā)癥少見(jiàn)并發(fā)癥2021/1 神經(jīng)損傷消融中膈神經(jīng)以及其他神經(jīng)的損傷相對(duì)少見(jiàn),但不可忽視。膈神經(jīng)走形距右上肺靜脈較近,平均距離約(176) mm,多數(shù)患者于右上肺靜脈口附近起搏可奪獲膈神經(jīng),消融過(guò)程中維持膈神經(jīng)奪獲起搏,可以避免膈神經(jīng)的損傷。許多膈神經(jīng)麻痹的病人并不出現(xiàn)明顯癥狀,部分出現(xiàn)癥狀的患者616個(gè)月也可以恢復(fù)。另外,極少數(shù)情況下還可能出現(xiàn)喉返神經(jīng)的損傷。 2021/1/1236 神經(jīng)損傷消融中膈神經(jīng)以及其他神經(jīng)的損傷相對(duì)少見(jiàn),但不可喉痙攣發(fā)生原因：常因?qū)Ыz進(jìn)入