1、外科護(hù)理學(xué)第四章外科病人營養(yǎng)支持代謝的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第四章外科病人營養(yǎng)支持代謝的護(hù)理概述1營養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理2概述1營養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理2概述01概述01（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點(diǎn)外科疾病可造成病人進(jìn)食困難或不能進(jìn)食，使得病人機(jī)體處于饑餓或禁食狀態(tài)，機(jī)體為了維持代謝穩(wěn)定，內(nèi)分泌活動發(fā)生改變，在機(jī)體自身神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)下進(jìn)行代謝。長期的饑餓可造成機(jī)體水、電解質(zhì)缺乏；蛋白質(zhì)、脂肪的不斷消耗使體內(nèi)酶、激素和其他重要蛋白質(zhì)的合成不足，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕，功能下降，嚴(yán)重者可致病人死亡。體內(nèi)儲存的糖原耗盡時，機(jī)體使肌蛋白分解加速，釋放谷氨酰胺，通過糖異生供能。同時，脂肪開始分解，經(jīng)

2、肝代謝產(chǎn)生大量的酮體，大腦、紅細(xì)胞等組織逐漸適應(yīng)以酮體為能源，減少糖的需求，從而減少肌蛋白的分解。（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點(diǎn)外科疾病可造成病人進(jìn)食困難或不（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，體內(nèi)胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的分泌增多，而胰島素的分泌減少或正常，致糖原分解和糖異生均增加，形成高血糖；體內(nèi)的胰島素阻抗現(xiàn)象致葡萄糖利用發(fā)生障礙，從而促成高血糖反應(yīng)。同時，機(jī)體內(nèi)分解激素增加致脂肪動員增加，脂肪分解顯著增加，脂肪氧化增多，血液中極低密度脂蛋白、三酰甘油及游離脂肪酸的濃度增加；機(jī)體蛋白分解加速，骨骼肌等組織的蛋白質(zhì)釋放出氨基酸

3、，肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負(fù)氮平衡。（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時，機(jī)體處（一）機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪水無機(jī)鹽為人體重要能量來源；人體的重要能量來源，用于身體的生長、組織的修復(fù)、血漿蛋白含量的維持及酶的制造等；人體的重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸；在人體中含量很少，但作用非常大。（二）能量需要量人的基礎(chǔ)能量消耗與身高、體質(zhì)量、年齡、性別等有關(guān)。脂肪是人體最大的能源儲存庫，饑餓時機(jī)體主要通過消耗脂肪來供能。臨床可以用公式進(jìn)行估算或用移動式測熱儀直接測定病人的能量消耗情況。（一）機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪水無機(jī)鹽為人體

4、重要能量來（三）營養(yǎng)需要量糖健康成人每日生理需要至少自外源補(bǔ)給葡萄糖100150 g，但疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對葡萄糖的利用率下降，若過多過快地補(bǔ)糖，可能導(dǎo)致高血糖、肝功能損害等并發(fā)癥。蛋白質(zhì)健康成人對蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量約為1.01.5 g/（kgd），一般外科病人可以適當(dāng)增加到23 g/（kgd）。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 充分提供熱量，以保證體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成； 應(yīng)激狀態(tài)下，須適當(dāng)減少熱量供給，增加蛋白質(zhì)補(bǔ)給； 對于腎衰竭、氮質(zhì)血癥者，須控制蛋白質(zhì)供給量。脂肪健康成人一般每日攝入50 g脂肪即可滿足需求，但在應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪成為主要能量供應(yīng)物質(zhì)，應(yīng)占全部能量的40%左右。其他營養(yǎng)成分根據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)

5、充各種電解質(zhì)、維生素和微量元素。（三）營養(yǎng)需要量糖健康成人每日生理需要至少自外源補(bǔ)給葡萄糖1營養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩大類。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)胃腸道途徑供給病人所需營養(yǎng)物質(zhì)的方法。常適用于以下情況：（1）經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌，如口腔手術(shù)、膿毒病、意識障礙或昏迷等；（2） 消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征等；（3）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、大面積燒傷等；（4） 慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等。1適應(yīng)證營養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食的情況下，通過腸內(nèi)或腸

6、外2禁忌證 腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良、休克病人不宜應(yīng)用。 3輸入途徑輸入途徑有經(jīng)口和管飼（如鼻飼、胃造口、空腸造口等）兩種。多數(shù)病人因經(jīng)口攝入受限或不足而采用管飼。2禁忌證 腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感（二）腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給病人所需營養(yǎng)物質(zhì)的方法。常適用于以下情況：（1）嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙，如短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等；（2）高分解代謝狀態(tài)，如大面積燒傷、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)前后；（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食，如壞死性胰腺炎；（4）接受大面積放療和大劑量化療的腫瘤病人。1適應(yīng)證（二）腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（P

7、N）是指經(jīng)靜脈途徑供給病人所需營養(yǎng)2禁忌證3輸入途徑嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以及休克、出凝血功能紊亂、重度腎衰竭等病人不宜應(yīng)用。輸入途徑有經(jīng)周圍靜脈和經(jīng)中心靜脈兩種。經(jīng)周圍靜脈輸入的操作簡單、安全，適用于短期（少于2周）、部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時；經(jīng)中心靜脈輸入的適用于長期、全量營養(yǎng)支持時，最常用的為鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。2禁忌證3輸入途徑嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以及休克營養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理02營養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理02護(hù)理評估（一）健康史了解病人的年齡和近期飲食情況，并評估病人有無以下相關(guān)病史： 胃腸功能障礙疾病，如腸瘺、腸梗阻等； 高代謝疾病，如大面積

8、燒傷、急性化膿性腹膜炎、大手術(shù)術(shù)后、嚴(yán)重感染等； 慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、結(jié)核等。（二）身體狀況體質(zhì)量肱三頭肌皮褶厚度上臂肌肉周徑我國成年人的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）身高（cm）-105。營養(yǎng)不良病人的體質(zhì)量常低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量15%。但排除缺水或水鈉潴留引起的體液平衡失調(diào)等因素的影響。肱三頭肌皮褶厚度可間接反映機(jī)體的脂肪儲存情況，其正常參考值如下：男性為11.313.7 mm，女性為14.918.1 mm。營養(yǎng)不良病人的肱三頭肌皮褶厚度常低于標(biāo)準(zhǔn)值10%。上臂肌肉周徑可用于判斷機(jī)體肌體積的變化，其正常參考值如下：男性為22.827.8 cm，女性為20.925.5 cm。營養(yǎng)不良病人的上臂肌肉周徑

9、常低于標(biāo)準(zhǔn)值10%以上。病人營養(yǎng)不良時通常可表現(xiàn)在以下幾個方面：護(hù)理評估（一）健康史了解病人的年齡和近期飲食情況，并評估病人（三）心理社會狀況護(hù)理評估病人及其家屬往往對營養(yǎng)支持的重要性和必要性認(rèn)知不足，這將影響其對營養(yǎng)支持的接受程度以及對營養(yǎng)攝入方式改變的順利適應(yīng)；同時，營養(yǎng)支持可能是一個較長時間的治療過程，需要承擔(dān)相當(dāng)?shù)馁M(fèi)用，病人會因此產(chǎn)生擔(dān)心、焦慮等情緒。（四）輔助檢查（1）血漿蛋白質(zhì)測定；（2）免疫功能測定；（3）氮平衡測定?？梢杂靡韵氯?xiàng)來評估病人的營養(yǎng)狀況及其對營養(yǎng)支持的耐受程度：（三）心理社會狀況護(hù)理評估病人及其家屬往往對營養(yǎng)支持的重要（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評估消化道功能基本正常

10、、需短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者，應(yīng)以口服為主；消化道功能基本正常，但病情嚴(yán)重不能或不愿進(jìn)食者，可采用管飼；口服或管飼有困難或有消化與吸收功能障礙的病人，可采用腸外營養(yǎng)。2營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥1治療要點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的病發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的病發(fā)癥誤吸、吸入性肺炎機(jī)械并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥靜脈穿刺置管并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評估消化道功能基本正常、需短期腸內(nèi)營護(hù)理診斷及合作性問題（1）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入不足或分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、體液失衡、糖代謝紊亂、感染、氣胸、空氣栓塞等。（1）病人的營養(yǎng)狀況得到改善，機(jī)體抵抗力和手術(shù)耐受力增強(qiáng)。（2）病

11、人在營養(yǎng)期間未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)或有效處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷及合作性問題（1）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入不護(hù)理措施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)妥善固定飼管1取合適的體位2保持營養(yǎng)管通暢3保護(hù)皮膚和黏膜4無菌配置控制溫度5嚴(yán)格控制輸注劑量、濃度速度6密切觀察和監(jiān)測7護(hù)理措施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)妥善固定1取合適的2保持營養(yǎng)3保護(hù)皮膚（二）腸外營養(yǎng)護(hù)理措施1靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 妥善固定 無菌操作 導(dǎo)管專用 保持通暢2營養(yǎng)液輸注的護(hù)理 無菌配制控制濃度和速度 （二）腸外營養(yǎng)護(hù)理措施1靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 妥善固定 無菌操作護(hù)理措施3腸外營養(yǎng)監(jiān)測的觀察與記錄準(zhǔn)確記錄病人的體液出入量，定時觀察生命體征及意識狀態(tài)；定期

12、測量病人的體質(zhì)量，以及血糖、尿糖、血尿素氮、血電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)。4并發(fā)癥的觀察與處理1）穿刺置管并發(fā)癥：病人可能發(fā)生氣胸、血胸等。因此，一旦病人出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、局部出血或血腫、休克等表現(xiàn)，必須及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生作相應(yīng)處理。2）感染性并發(fā)癥：病人一旦出現(xiàn)不明原因的高熱、寒戰(zhàn)、煩躁或反應(yīng)淡漠，應(yīng)考慮此并發(fā)癥，可先行細(xì)菌培養(yǎng)，一旦確診應(yīng)立即拔除靜脈導(dǎo)管，并予以積極抗感染治療。護(hù)理措施3腸外營養(yǎng)監(jiān)測的觀察與記錄準(zhǔn)確記錄病人的體液出入量護(hù)理措施3）代謝性并發(fā)癥： 高血糖癥：常由短時間內(nèi)輸入過量高滲葡萄糖或胰島素相對不足所致，病人會出現(xiàn)血糖升高、滲透利尿、脫水、神志改變，嚴(yán)

13、重時可導(dǎo)致非酮性高滲性高血糖性昏迷。此時應(yīng)立即遵醫(yī)囑糾正脫水，停止輸注葡萄糖溶液及含有大量葡萄糖的營養(yǎng)液，輸入低滲或等滲氯化鈉溶液并加入適量胰島素，使血糖水平逐漸下降。 低血糖癥：常由突然中斷高滲葡萄糖溶液或營養(yǎng)液中胰島素過多所致，病人可出現(xiàn)低血糖、冷汗、心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、乏力、昏迷甚至休克。此時應(yīng)靜脈注射高滲葡萄糖或含糖溶液，以緩解病情。 高脂血癥：常由脂肪乳劑輸入過快或過量所致，病人可出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、骨骼肌肉疼痛等。此時應(yīng)立即停止輸注脂肪乳劑。護(hù)理措施3）代謝性并發(fā)癥：（三）健康指導(dǎo)護(hù)理措施告知病人及其家屬營養(yǎng)不良產(chǎn)生的原因及對機(jī)體的危害，使其充分認(rèn)識到營養(yǎng)支持的重要性和必要性