1、 XX市醫(yī)療救助工作實(shí)施細(xì)則 為充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度整體優(yōu)勢(shì)，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障制度的統(tǒng)籌銜接，大力提升貧困人口醫(yī)療保障救助水平，解決因病致貧返貧問題，根據(jù)XX市醫(yī)療保障局、XX市民政局關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助工作的通知（承醫(yī)保字2019104號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。第一章 醫(yī)療救助對(duì)象的認(rèn)定和管理第一條 醫(yī)療救助對(duì)象的范圍1.城鄉(xiāng)居民：具有XX戶籍的農(nóng)村建檔立卡貧困人口，特困供養(yǎng)人員，孤兒，最低生活保障家庭人員，低收入家庭的重病患者、60歲以上老年人和獨(dú)生子女傷殘、死亡家庭父母，因醫(yī)療自付費(fèi)用過高導(dǎo)致家庭無力承擔(dān)的重病患者，市政府規(guī)定的其他特殊困難

2、人群等貧困群體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療救助對(duì)象）。2.城鎮(zhèn)職工：在XX市域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，因醫(yī)療自付費(fèi)用過高導(dǎo)致家庭無力承擔(dān)（因患病造成家庭基本生活困難且個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過家庭前12月（或上年度家庭）總收入50%以上）的城鎮(zhèn)職工。3.兒童血液病和兒童惡性腫瘤患者：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)患有再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、嗜血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、神經(jīng)性母細(xì)胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等10 種兒童血液病、惡性腫瘤的參保兒童。第二條 醫(yī)療救助對(duì)象的認(rèn)定1.扶貧部門：負(fù)責(zé)認(rèn)定農(nóng)村建檔立卡貧困人口。2.民政部門：負(fù)責(zé)認(rèn)定特困供養(yǎng)人員，最低生活保障家庭成員，孤兒；低收入

3、家庭中的重病患者、60歲以上老年人和獨(dú)生子女傷殘、死亡家庭的父母（由衛(wèi)健部門XX民政部門認(rèn)定）。3.醫(yī)保部門：負(fù)責(zé)認(rèn)定城鄉(xiāng)居民和在XX市域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工，因醫(yī)療自付費(fèi)用過高導(dǎo)致家庭無力承擔(dān)的患者，主要是發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者，具體標(biāo)準(zhǔn)為因患病造成家庭基本生活困難且個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過家庭前12個(gè)月（或上年度家庭）總收入50%以上。家庭總收入：以市統(tǒng)計(jì)局公布的上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可以支配收入或全口徑在職社會(huì)平均工資為準(zhǔn)。第三條 醫(yī)療救助對(duì)象的管理醫(yī)療救助對(duì)象資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。新增人員于認(rèn)定的次月起享受待遇，減少人員于次月起

4、取消待遇，具有雙重或者多重屬性的醫(yī)療保障救助對(duì)象，按就高原則享受醫(yī)療救助政策，不重復(fù)享受。第四條 醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定信息的傳遞和共享扶貧、民政、衛(wèi)健、醫(yī)保部門按相關(guān)規(guī)定開展醫(yī)療救助對(duì)象的認(rèn)定工作，并將新增和減少人員名單上傳至醫(yī)療保障救助信息管理系統(tǒng)，完成數(shù)據(jù)信息標(biāo)識(shí)工作。通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)即時(shí)傳遞和信息共享。第二章 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)第五條 參保資助標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政部門給予全額資助，其他醫(yī)療保障救助對(duì)象參保個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政部門按個(gè)人繳費(fèi)不低于60%的標(biāo)準(zhǔn)給予資助。根據(jù)年底前市級(jí)民政、扶貧、衛(wèi)健等部門提供的人員信息給予集中資助。對(duì)按規(guī)定納入個(gè)人參

5、保繳費(fèi)資助 60%的人員，可由其先行全額繳納參保費(fèi)用，再將資助資金支付本人，確保人費(fèi)對(duì)應(yīng)、足額繳納、及時(shí)參保。第六條 醫(yī)療救助對(duì)象待遇標(biāo)準(zhǔn)（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障救助對(duì)象待遇標(biāo)準(zhǔn)1.脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)，按照國(guó)家、省、市扶貧相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)療保障救助對(duì)象繼續(xù)執(zhí)行XX省人民政府辦公廳關(guān)于提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平解決因病致貧返貧問題的實(shí)施方案（試行）（冀政辦字2016131號(hào)）和XX市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)XX市提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平解決因病致貧返貧問題工作實(shí)施細(xì)則的通知（承市政辦2016279號(hào)）文件規(guī)定的醫(yī)療保障救助相關(guān)政策，孤兒按照（XX市政辦字2016279號(hào)）規(guī)定的特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助

6、政策執(zhí)行。2.對(duì)符合條件的特殊困難兒童和家庭及時(shí)給予保障救助，重點(diǎn)解決10種發(fā)病率高的兒童血液病和兒童惡性腫瘤救助問題。原則上報(bào)銷比例在醫(yī)療救助基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。提高全社會(huì)對(duì)兒童血液病、惡性腫瘤的關(guān)注度，進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)慈善力量參與相關(guān)病種的醫(yī)療救治及生活救助。（二）城鎮(zhèn)職工待遇標(biāo)準(zhǔn)1.門診救助。醫(yī)療支出困難對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員（職工）醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償及社會(huì)互助幫扶后，年度政策范圍內(nèi)合規(guī)自付費(fèi)用仍超過20000（含20000元）元以上的，給予2000元/人/年一次性救助。2.住院救助。醫(yī)療支出困難對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)基本

7、醫(yī)保、補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員（職工）醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償及社會(huì)互助幫扶后，年度政策范圍內(nèi)合規(guī)自付費(fèi)用仍超過20000元（含20000元）部分，超出部分救助比例為60%，年度累計(jì)最高救助3萬元。3.重大疾病救助。醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員（職工）醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償、社會(huì)互助幫扶后，合規(guī)自付費(fèi)用達(dá)到70000元的納入重大疾病救助，超過20000元以上部分按70%比例進(jìn)行救助，年度最高救助限額8萬元。特別困難的重大疾病患者，市醫(yī)保部門采取一事一議方式，通過集體研究確定。 4.綜合救助。參?；颊呒确祥T診救助條件、又符合住院條件、還符合重大疾病救助條件的

8、，年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可合并計(jì)算，按單項(xiàng)最高額度實(shí)施救助，不疊加享受相關(guān)醫(yī)療救助待遇。第三章救助資金的管理和使用第七條 資金籌集醫(yī)療保障部門要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助基金需求。除國(guó)家、省、市安排的資金外，醫(yī)保部門要足額籌集醫(yī)療救助資金，并列入財(cái)政預(yù)算。原民政部門管理期間累計(jì)結(jié)存的醫(yī)療救助資金隨職能劃轉(zhuǎn)，一并劃入醫(yī)療保障部門。第八條 資金管理嚴(yán)格醫(yī)療救助資金管理，?？顚Ｓ?，依法依規(guī)做好資金籌集、核撥、支付工作。省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金和市級(jí)財(cái)政配套資金優(yōu)先解決醫(yī)療保障救助對(duì)象待遇問題，其結(jié)余部分可用

9、于解決城鎮(zhèn)職工、患重大疾病的兒童待遇問題。結(jié)余資金應(yīng)及時(shí)結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，爭(zhēng)取歷年滾存結(jié)余資金控制在當(dāng)年度下達(dá)資金總量的 15%以內(nèi)。當(dāng)期資金發(fā)放超過年度預(yù)算時(shí)，可從歷年滾存結(jié)余資金中列支，并視歷年滾存結(jié)余情況，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療救助待遇政策。同時(shí)，依據(jù)XX省社會(huì)救助實(shí)施辦法第六十二條、第六十三條、第六十四條規(guī)定，落實(shí)法律責(zé)任。第九條 資金發(fā)放堅(jiān)持“量入為出、年度平衡”的原則，嚴(yán)格資金支出使用。資金使用經(jīng)審核后向財(cái)政部門提出資金申請(qǐng)，財(cái)政部門復(fù)核確認(rèn)后，通過醫(yī)療救助資金賬戶支付到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)療救助對(duì)象。第十條 定點(diǎn)管理 醫(yī)療救助實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保障部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院中

10、擇優(yōu)確定，簽訂協(xié)議，動(dòng)態(tài)管理。第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第十一條 費(fèi)用結(jié)算支付方式1.“一站式”支付。醫(yī)療保障救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，繼續(xù)實(shí)行“基本醫(yī)保大病保險(xiǎn) 醫(yī)療救助”的“一站式”直接結(jié)算。醫(yī)療救助資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，救助對(duì)象只支付個(gè)人自付部分，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療救助資金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算。2.手工支付。醫(yī)療保障救助對(duì)象未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理即時(shí)結(jié)算的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行手工結(jié)算。對(duì)醫(yī)療支出困難的職工及患重大疾病的兒童，在實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)結(jié)算前，實(shí)行手工結(jié)算，原則上按年度進(jìn)行救助，下年第一季度受理上一年度醫(yī)療救助申請(qǐng)。第十二條 自付費(fèi)用范圍與核定本實(shí)施細(xì)則所述的自付費(fèi)用均為醫(yī)療保險(xiǎn)

11、政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用中的自付部分，自付費(fèi)用由醫(yī)保部門核定（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定不予支付部分，不納入醫(yī)療救助范圍）。第五章 申請(qǐng)審批程序第十三條 申請(qǐng) 符合條件的醫(yī)療支出困難對(duì)象、患重大疾病的兒童應(yīng)向戶籍所在地村委會(huì)（社區(qū)）、所在單位提出書面申請(qǐng)，如實(shí)填寫XX市醫(yī)療保障救助對(duì)象申請(qǐng)表，并如實(shí)提供所需材料。1.本人身份證、戶口薄原件（全部成員）及復(fù)印件；2.社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證原件或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的原始發(fā)票；4.市醫(yī)保部門規(guī)定的其他材料。第十四條 受理1.村委會(huì)（社區(qū)）、職工所在單位負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)人提供的醫(yī)療救助材料受理并進(jìn)行初步審查，嚴(yán)格審查提供救

12、助材料的真?zhèn)魏图彝ト丝凇⑹罩?、?cái)產(chǎn)狀況等。2.村委會(huì)（社區(qū)）、職工所在單位對(duì)初審?fù)ㄟ^的，在申請(qǐng)表上簽字蓋章，出具審核意見并在申請(qǐng)人戶籍所在地（村、社區(qū)）、職工在所在單位進(jìn)行公示，公示時(shí)間不少于7日；公示無異議的或有異議經(jīng)查不屬實(shí)的，由村委會(huì)（社區(qū)）報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。第十五條 審核1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、職工所在單位對(duì)救助材料逐一核對(duì)，認(rèn)真審核。審核通過的救助材料，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦、職工所在單位領(lǐng)導(dǎo)同意并簽字蓋章，報(bào)送醫(yī)保局審批。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦、職工所在單位對(duì)不符合救助對(duì)象要求的及時(shí)將救助材料退回村委會(huì)（社區(qū)）進(jìn)行重新審查或退回申請(qǐng)人，并做好政策解釋。第十六條 審批市醫(yī)療保障局根

13、據(jù)申請(qǐng)材料，由行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)授權(quán)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療救助申請(qǐng)對(duì)象的家庭狀況和患病情況按30%比例抽查，對(duì)重特大疾病救助申請(qǐng)對(duì)象100%核查，符合條件的，落實(shí)醫(yī)療救助待遇;不符合條件的，將材料退回，并委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)、單位、村委會(huì)（社區(qū)）書面告知申請(qǐng)人并說明情況。在認(rèn)定困難、難以界定時(shí)，依據(jù)XX省社會(huì)救助實(shí)施辦法第五十七條規(guī)定，由醫(yī)療保障部門向有關(guān)單位和金融機(jī)構(gòu)發(fā)函，核對(duì)其家庭收入情況和財(cái)產(chǎn)狀況。允許市醫(yī)保部門通過政府購(gòu)買服務(wù)方式委托社會(huì)第三方開展認(rèn)定工作。第六章 部門職責(zé)第十七條 市醫(yī)療保障局承擔(dān)醫(yī)療救助綜合管理職能，牽頭落實(shí)醫(yī)療救助政策，細(xì)化工作方法，抓好落實(shí)。主動(dòng)加強(qiáng)同民政、扶貧、衛(wèi)健部門的

14、協(xié)調(diào)配合，指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府做好本部門負(fù)責(zé)認(rèn)定救助對(duì)象的指導(dǎo)工作，做好醫(yī)療救助政策的宣傳、數(shù)據(jù)銜接、待遇落實(shí)等工作，公開設(shè)立咨詢、監(jiān)督電話。第十八條 市衛(wèi)健局要規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理支出，健全完善疾病應(yīng)急救治制度，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)療救助工作。第十九條 市民政局、扶貧辦在做好本部門救助對(duì)象認(rèn)定工作的同時(shí)，要主動(dòng)做好數(shù)據(jù)信息反饋工作，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)療救助工作。第二十條 市人力資源和社會(huì)保障局、住房公積金管理服務(wù)中心、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、行政審批局、稅務(wù)局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、公安局、民政局、自然資源局、金融辦和銀監(jiān)分局等部門配合市醫(yī)保、民政、扶貧、衛(wèi)健部門提供下列與認(rèn)定救助對(duì)象有

15、關(guān)的信息：1.就業(yè)、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)金的情況；2.住房公積金繳納和使用的情況；3.企業(yè)和個(gè)體工商戶注冊(cè)登記、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況；4.個(gè)人和個(gè)體工商戶一級(jí)企業(yè)的納稅情況；5.房產(chǎn)擁有、房產(chǎn)交易和房屋出租的情況；6.車輛擁有的情況; 7.享受有關(guān)社會(huì)救助、優(yōu)待撫恤的情況；8.銀行存款情況；9.根據(jù)工作實(shí)際應(yīng)提供的其他情況；以上所需提供情況，均以部門發(fā)函形式進(jìn)行查詢和反饋（各部門需在三個(gè)工作日內(nèi)提供）。第二十一條 市財(cái)政局負(fù)責(zé)足額落實(shí)救助所需資金，及時(shí)撥付到位。第二十二條 市審計(jì)局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金的審計(jì)。第二十三條 市總工會(huì)負(fù)責(zé)提供城鎮(zhèn)職工工會(huì)救助情況，與醫(yī)療保障局共同做好職工救助對(duì)象認(rèn)定工作。第二十四條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、單位負(fù)責(zé)救助對(duì)象的受理、公示、審核，配合相關(guān)部門做好救助對(duì)象認(rèn)定等工作。第七章 保障措施第二十五條 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療救助是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，做好醫(yī)療救助工作，是落實(shí)保障困難群眾公平享有基本醫(yī)療權(quán)益的重要舉措。醫(yī)療保障、民政、扶貧、衛(wèi)健、財(cái)政部門要站在全