1、創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日慢性病健康管理項目實施方案歐侯瑞魂 創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十為建立健全符合我縣經(jīng)濟(jì)會發(fā)展水平的全縣慢性病管理 系統(tǒng) 對鄉(xiāng)民慢病實施干預(yù)辦法, 減少主要健康危險因 素流露 有預(yù)防和控制血壓、糖尿病等慢性, 結(jié)我縣實 際情況 制本實施方案一、項目目標(biāo)（一）總目標(biāo)：通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管項目 對鄉(xiāng)居民的 慢性病及相關(guān)危險因素實干預(yù)辦法 減主要健康危險因素 有效預(yù)防和控制高血壓、尿病等慢性?。ǘ┠甓饶繕?biāo)：1慢性病病人規(guī)范管理60%慢性病病人包括高血壓、 糖尿病、腫瘤、精神?。┞圆〔∪艘?guī)范管理率（規(guī)范管理的病人/轄?wèi)?yīng)范管 理的慢性病病人總數(shù)）100%2

2、高血壓患者管理率60%高血壓患者管理率（血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行掛號的患者數(shù)/轄 估計的患者數(shù)）60%高血壓患者規(guī)范管理率（依照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/ 高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行掛號的者數(shù)）4管理人群血壓控制率30%創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日管理人群血壓控制率（最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理 的高血壓人數(shù)）100%.5糖尿病患者管理率60%糖尿病患者管理率（尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行掛號的患者數(shù)/轄 估計的患者數(shù)）6糖尿病患者規(guī)范健康理率60%糖尿病患者規(guī)范健康管理率（依照要求納入規(guī)范管理的患者 數(shù)糖病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行掛的患者數(shù)）100%.7管理人群血糖控制率30%管理人群血糖控制率（最近一

3、次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已 管理的糖尿病患者人數(shù)）100%.二、項目內(nèi)容1高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療血壓患者, 盡早通過規(guī)范管理和 行為干預(yù)有效地預(yù)防和控高血壓 最年夜限度地減少或延緩高 血壓并發(fā)癥的發(fā), 降高壓的危.（1）血患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：機會性篩查就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中 通血壓丈量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓 患者社區(qū)血壓丈量點：如在社內(nèi)的藥店、居委會等場所設(shè)置血 壓丈量點 增檢機.重點人群篩查35 歲以上居民首診測壓；創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日高危人群篩查, 如重肥胖等高危人群人群健康檔案建立 在立人群健康檔案時血壓的丈量和 詢問 發(fā)患.健康體檢 在民健

4、康檢或單元組織的健康體檢時查出 的高血壓患者, 特是癥狀的高血壓患者通過健康教育或健康咨詢 發(fā)高血壓患者（2）血患者的規(guī)范理對確診的高血壓患者 應(yīng)時更新或建立居民健康檔, 每 年提供至少四次面對面隨, 每隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、 心率丈量等檢查和評估, 做隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案 各類表單 , 做好備案建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查 , 可與隨訪相結(jié)合（3）血患者的干預(yù)健康教育：廣泛宣傳高壓防治知識, 提高社區(qū)人群自我保 健意識 引社會對高血防治的關(guān)注；飲食干預(yù)：控制鈉鹽、肪、煙草、酒精等攝入量 建 使用健康小工具 如油壺及限鹽勺等；體力活動：重視運動形和運動量, 適量運動；在

5、社區(qū)內(nèi) 結(jié)合全民健康生活方式行開展多種形式的活動；精神因素：精神壓力及張等, 心理衡加強高血壓患者的自我管理 基衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供 自我管理的技術(shù)支持和指.22 型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿患者, 及時號患者信息 為早治療和隨訪管理奠基基, 有降低 型尿病并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日（1）2 型糖尿病患者發(fā)發(fā)現(xiàn)途徑：機會性篩查：在各種臨診療過程中 通檢查血糖在就 診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病者；高危人群篩查：建議高人群(如糖尿病家族史等每 應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測健康檔案：人群在居民康檔案建立過程中詢問、檢查血 糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；健康體檢：通

6、過個人或元組織的健康體檢, 檢出糖尿 病患者；主動檢測：通過健康宣道育, 促使者主動與基層醫(yī)療 衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系, 檢血.（2）2 型糖尿病患者的理對確診的 2 型尿患進(jìn)行掛號 更或建立居民健康檔 案 每至少進(jìn)行四次面面隨, 每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行 空腹血糖和血壓丈量等檢和評估、對飲食、運動、心理等健康 指導(dǎo) 做隨記.真填寫居民健康檔案各類表, 不項漏 項 做備.建議 2 型尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查 可與隨訪相結(jié)合（3）2 型糖尿病患者干辦法宣布道育：通過宣布道開展一系列的活動, 提人群對 糖尿病的認(rèn)知度 在區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán).飲食干預(yù)：飲食治療和預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要 的一環(huán) 控攝入總量 掌飲食調(diào)控的原則建使健康生活 小工具創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日運動干預(yù)：兼顧適量、常性和個體化的原則 有對 的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運, 降和穩(wěn)定血糖 控體重精神因素：平衡心理 緩緊張和壓力在對 2 型尿患者管和干預(yù)時 要強患者的自我管理 和支持 提患者隨訪的從.基衛(wèi)專業(yè)人員為患者提供自 我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)3其他慢性病的管理對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者行掛號 如瘤、精神疾病等 開展有針對性的宣布道育動 結(jié)全民健康生活方式