1、自發(fā)性非外傷性腦出血的相關(guān)治療湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科金子琦流行病學(xué)特征發(fā)病率： 1030/10萬 人全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬 (1015%)淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線：所有患者腦出血患者10年生存曲線ICH治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理(內(nèi)科并發(fā)癥如DVT或PE、癲癇發(fā)作等)顱內(nèi)壓增高的治療發(fā)病初期的止血治療血腫清除預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)血糖管理ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖低血糖應(yīng)該盡量避免 發(fā)病前糖代謝的異常表現(xiàn)，或是發(fā)病后的應(yīng)激反應(yīng)，或其他相關(guān)的代謝異常。體溫管理 控制顱

2、內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)動物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的預(yù)后72小時仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān) 但沒有治療發(fā)熱與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)治療性降溫需要進(jìn)一步證據(jù)癲癇的治療 腦葉出血的患者可以酌情早期預(yù)防性給予抗癲癇治療，其他部位的出血患者不推薦預(yù)防性治療。如果患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)給予抗癲癇治療，用藥種類、劑量可根據(jù)癲癇發(fā)作情況確定。抗驚厥治療應(yīng)連續(xù)應(yīng)用30 d。之后的治療應(yīng)逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，患者則需要長期抗驚厥治療。癲癇的治療-治療建議(美國)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇治療。精神狀態(tài)抑制與腦損傷嚴(yán)重程度不相符的ICH應(yīng)予以監(jiān)測動態(tài)腦電圖。出現(xiàn)精神狀態(tài)改變且腦電圖提示癇性放電的患者應(yīng)接受抗癲

3、癇藥物治療。不應(yīng)使用抗驚厥藥物預(yù)防治療。高顱壓的治療抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意：頭部應(yīng)在中線位置 排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜高顱壓的治療滲透性治療最常見的藥物是甘露醇使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透到血液中提高心臟的前負(fù)荷及腦灌注壓降低血粘度，導(dǎo)致反射性血管收縮和血管體積減小缺點(diǎn)：副作用較多高顱壓的治療滲透性治療高滲鹽有效降低顱內(nèi)壓確切機(jī)制仍不明最佳劑量不明最佳濃度不明：7.523.4% ；高顱壓的治療巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷 高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效（滲透治療和過度通氣不能治療顱內(nèi)高壓）降低腦代謝縮小腦體積腦血管收縮，抑制CSF的產(chǎn)生保護(hù)腦組織缺點(diǎn)： 潛在有害

4、性與高并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)應(yīng)用戊巴比妥鈉（劑量310 mg/kg，注射速度1 mg.kg-1.min-1）或者硫噴妥鈉（一次劑量10 mg/kg）并且隨后持續(xù)靜脈注射可以誘導(dǎo)昏迷。高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯 -肌肉活動可使顱內(nèi)壓升高，因為它使胸內(nèi)壓升高及影響腦靜脈回流。如果對某些患者鎮(zhèn)靜和止痛無效，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯。 -缺點(diǎn)：并發(fā)癥風(fēng)險增加腦室引流 腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法 缺點(diǎn)：從來沒有前瞻性研究 與高的病死率和致殘率有關(guān)止血治療維生素K靜脈應(yīng)用維生素K，糾正INR需要數(shù)小時只能作為其他治療的輔助治療新鮮冰凍血漿（ FFP ）過敏輸血傳染疾病獲得所需時間糾正INR需要量止血治療凝血酶原復(fù)合物（

5、 PCCs ）血漿來源的凝血因子提取物含有凝血因子II, VII, 和 X用于糾正華法令引起的凝血異常優(yōu)點(diǎn)代謝快可迅速應(yīng)用凝血因子濃度高而體積小不會造成傳染性疾病傳播FVIIa治療自發(fā)性或OAC相關(guān)的ICH有效手段之一可以迅速糾正OAC相關(guān)的ICH患者的INR不能補(bǔ)充所有維生素K相關(guān)的凝血因子不推薦應(yīng)用FVIIa來糾正華法林導(dǎo)致的凝血異常 用于非OAC相關(guān)ICH的治療研究無效止血治療INR升高的OACs相關(guān)ICH患者停用華法林補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子PCCs與FFP相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少；靜脈應(yīng)用維生素KrFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應(yīng)用血小板合并嚴(yán)重血小板減少的

6、患者應(yīng)該補(bǔ)充血小板曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH 患者，輸血小板的有效性不清楚手 術(shù) 血腫清除概況是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)仍有爭議早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng)，活動性出血的患者手術(shù)風(fēng)險高手術(shù)清除血腫可造成新的出血目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚不確定中青年ICH患者 血腫較大腦疝風(fēng)險較高 不適宜保守治療者血腫清除推薦意見大多數(shù)ICH患者手術(shù)的作用尚不確定腦葉出血超過30ml血腫距皮層表面1cm以內(nèi)小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療預(yù)防無明顯禁忌，應(yīng)控制血壓目標(biāo)：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg非瓣膜性房顫患者避免長期服用抗凝藥物預(yù)防可以考慮非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物所有ICH患者可以應(yīng)用抗血小板藥物避免大量飲酒沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用