1、重癥監(jiān)護(hù)病人血糖控制：越嚴(yán)格越好嗎？武漢大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李 競 1 住院高血糖院內(nèi)高血糖主要分為3種（ADA）：已知糖尿?。鹤≡呵耙驯辉\斷為糖尿病并接受降糖治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂g血糖升高符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并在出院后進(jìn)一步確診應(yīng)激性高血糖：住院期間血糖升高，但在出院后恢復(fù)正常ADA. Standards of medical care in diabetes- diabetes care 2012,35 supple 1:s11-632Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982; 2 Levetan CS, e

2、t al. Diabetes Care. 1998;21:246; 3 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478; 4 Falciglia M, et al. Abstract Presented at: American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions; June 11, 2006; Washington, DC. Abstract 19-LB. 非危重患者合并高血糖的比例為：38% ICU患者合并高血糖的比例為: 29% - 100% 出現(xiàn)血糖 110 mg/dL情

3、況的患者比例為： 100% 出現(xiàn)血糖200 mg/dL情況的患者比例為 ：31% 平均血糖145 mg/dL的患者比例為： 39%住院高血糖3 住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前各權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)對住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)成共識, 如 AACE / ADA、 ACP及英國國家健康服務(wù)機構(gòu)( NHS ) 下的英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所( NICE)都一致建議將住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平7 . 8 mmol / L 作為住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)( E 級) ,本共識采納這一診斷標(biāo)準(zhǔn)中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)的專家共識中華內(nèi)分泌代謝雜志2013,29（3）:189-1954ICU病人的血糖狀態(tài)本院內(nèi)科

4、ICU住院病人，共計1105例（1016例） 糖尿病組： 126 (12.4%) 新發(fā)現(xiàn)高血糖組：359 (35.3%) 血糖正常組： 531 (52.3%)周波，李競 中華全科醫(yī)師雜志2009（8）5：312-3155內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者高血糖臨床資料分析-上海仁濟(jì)醫(yī)院2002至2009年資料回顧中華內(nèi)分泌代謝雜志2010,26（6）:448-451 12.9% 13.4%高血糖發(fā)生率 26.3%6危重病人高血糖有糖尿病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)無糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖如何區(qū)分糖尿病與應(yīng)激性高血糖？ HbA1c的檢測，對于除外應(yīng)激性高血糖有意義 HbA1c正常，不一定就是應(yīng)激性

5、高血糖 應(yīng)激結(jié)束后2-4周做OGTT7應(yīng)激性高血糖早在19世紀(jì)晚期人們已經(jīng)認(rèn)識到了危重癥與高血糖之間的關(guān)系被視為是機體應(yīng)激狀態(tài)下一種適應(yīng)性的反應(yīng)，是疾病危重的標(biāo)志并不認(rèn)為是一種需要加以控制的狀態(tài)8應(yīng)激性高血糖以后的研究成果對這種看法提出了質(zhì)疑大量的研究表明院內(nèi)的高血糖狀態(tài)是不良后果（如死亡）的獨立危險因素，無論其是否有糖尿病病史 9 全球最大的一項回顧性研究證明：在141680例急性心梗（AMI）老年患者中隨著血糖水平的增加，患者的30天和1年死亡率分別為11.0% -27.8%、22.8% - 44.6%，其并發(fā)的嚴(yán)重臨床癥狀如高Killip class(心肌梗死并發(fā)心衰分級)、低心排、高肌

6、酸激酶和高肌酐也伴血糖升高而增加Circulation 2005;111;3078-3086.10本院ICU病人死亡率 血糖正常組 新發(fā)現(xiàn)高血糖組 糖尿病組病人數(shù) 531(52.3%) 359(35.3%) 126(12.4%)平均年齡 61.17 6316 6613性別(男/女) 69/31 63/37 71/29 平均血糖 5.360.85 10.144.79 13.548.95機械通氣率 3.4% 8.1% 2.4%輸血率 2.3% 8.6% 6.3%死亡率 27( 5.1%) 82(22.8%) 16(12.7%)周波，李競 中華全科醫(yī)師雜志 2009（8）5：312-31511內(nèi)科重

7、癥監(jiān)護(hù)病房住院患者高血糖臨床資料分析-上海仁濟(jì)醫(yī)院2002至2009年資料回顧中華內(nèi)分泌代謝雜志2010,26（6）:448-451死亡率13.9%死亡率30.4%死亡率11.5%12 DIGAMI研究是第一個提出明確證據(jù)表明院內(nèi)患者進(jìn)行血糖控制能改善患者預(yù)后DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-263213DIGAMI研究研究對象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分組：強化治療組 306 710mmol/L 常規(guī)治療組 314 無Circulation.1999;99:2626-263214表1：隨機分組時患者臨床特征 對照組 胰島素組 指標(biāo) n=314 n=

8、306Circulation.1999;99:2626-263215DIGAMI研究平均隨訪 3.4年 (1.6-5.6年) 死亡率 強化治療組中33%死亡 (102/306) 標(biāo)準(zhǔn)治療組中44%死亡 (138/314)死亡率下降的絕對值是11%Circulation.1999;99:2626-263216DIGAMI研究在平均3.4年（1.65.6年內(nèi)），入院時血糖與死亡率在兩組內(nèi)幾乎呈線形關(guān)系Circulation.1999;99:2626-263217DIGAMI的啟示死亡率下降的絕對值是11%, 提示若采取DIGAMI的治療策略，每九個病人中可拯救一個人的生命無論入院時糖尿病患者是否有

9、血糖或糖化血紅蛋白升高，強化胰島素治療都可以降低遠(yuǎn)期死亡率Circulation.1999;99:2626-263218ICU患者中高血糖的危害高血糖增加住院死亡率高血糖增加并發(fā)癥的風(fēng)險應(yīng)激性高血糖增加康復(fù)難度Capes SE，Lancet，2000，355：773778Capes SE,Stroke. 2001;32:2426-2432ICU中的高血糖是需要加以控制的19ICU患者血糖控制目標(biāo)？越嚴(yán)格越好嗎？20正方：ICU患者應(yīng)該強化血糖控制Leuven l研究Leuven 2研究2122外科ICU危重病人的強化胰島素治療研究(Leuven l研究)23Leuven l 研究N Engl

10、J Med 2001;345(19):1359-67研究對象：在2000年2月2日和2001年1月18日之間，加強監(jiān)護(hù)病房（主要為外科接受機械通氣治療的成年病人）的 1548例病人分組： 人數(shù) 血糖控制 強化治療組 765 80110 mgdl 常規(guī)治療組 783 180200mgdl24ICU及住院期間生存率比較25死亡例數(shù)比較26強化胰島素治療目標(biāo): 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):降低并發(fā)癥 敗血癥減少46 需透析治療的急性腎功能衰竭降低41敗血癥急性腎衰N Engl J Med 2001;345(19):1359-67對照組胰島素強化治療組27強化胰島素治療

11、目標(biāo): 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):降低并發(fā)癥 需要輸紅細(xì)胞的患者減少50機械通氣超過14天血透使用抗生素超過10天對照組胰島素強化治療組機械通氣超過14天血透使用抗生素超過10天N Engl J Med 2001;345(19):1359-6728強化胰島素治療GOAL: 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):減少ICU住院需要在ICU住院2周以上的患者減少39N Engl J Med 2001;345(19):1359-6729Leuven l 研究結(jié)論 強化胰島素治療將血糖維持在不超過110 mgdl的水平，可顯著降低外科監(jiān)護(hù)病房的患

12、者死亡率、住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率N Engl J Med 2001;345(19):1359-6730內(nèi)科ICU危重病人的強化胰島素治療研究(Leuven 2 研究)31Leuven 2 研究N Engl J Med 2006 Feb 2;354(5):449-61單中心、前瞻性、隨機對照研究1 200名內(nèi)科ICU成年患者研究設(shè)計和血糖控制目標(biāo)與Leuven l研究相同首要終點為患者在住院期間的全因死亡強化降糖未能降低死亡率P=0.30強化降糖組常規(guī)降糖組N Engl J Med 2006 Feb 2;354(5):449-6132ICU時間超過3天的亞組分析可降低死亡率P=0.02強化降糖

13、組常規(guī)降糖組N Engl J Med 2006 Feb 2;354(5):449-6133強化降糖可改善并發(fā)癥縮短機械通氣時間縮短ICU時間縮短住院時間N Engl J Med 2006 Feb 2;354(5):449-613435Leuven 2 研究結(jié)論 強化胰島素治療將可改善內(nèi)科ICU的患者并發(fā)癥、但不能降低所有內(nèi)科ICU病人的死亡率N Engl J Med 2006 Feb 2;354(5):449-61其他證據(jù)Grey在2004年發(fā)表的一項研究顯示，強化降糖治療可以顯著減少外科ICU患者的院內(nèi)感染發(fā)生率Krinsley的研究也提示強化降糖治療可減少成年危重患者的院內(nèi)死亡率和臟器功能

14、不全發(fā)生率，并且可以縮短患者在ICU的住院時間36強化危重病人的血糖控制 基于Leuven研究和上述其他研究的結(jié)果，許多國家的ICU病房均采用了強化降糖治療，甚至推廣到了所有的住院患者 許多專業(yè)學(xué)術(shù)組織紛紛成立工作組，制定路線圖，或者組成聯(lián)合委員，編寫共識372006年AACE和ADA聯(lián)合共識聲明2009年ADA臨床實踐建議重申對于外科危重患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)該盡可能保持在接近61 mmolL(110mgd1)，通常應(yīng)61 mmolL)，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注，盡可能將血糖控制在4560 mmolL范圍內(nèi)，可改善預(yù)后中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24：增錄2a-l增錄-2a-2339血糖控制方

15、案在很多國家的ICU實行各種TGC方案波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）- 外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)（Yale Protocol）- 內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境Van den Burghe 標(biāo)準(zhǔn) 危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI 標(biāo)準(zhǔn)（急救環(huán)境）40反方ICU患者不應(yīng)強化血糖控制近年來多項研究證實嚴(yán)格血糖控制未能使死亡率明顯降低反而使低血糖發(fā)生風(fēng)險顯著增高 NICE-SUGAR研究4142Finfer S, et al. N Engl J Med. 2009;360:1283NICE-SUGAR研究6104例ICU患者3054例強化治療（IIT）如BG108 mg/dl則靜脈應(yīng)用胰島素 目標(biāo)：4

16、.5-6 mmol/l3050例傳統(tǒng)治療（CIT）如BG180 mg/dl則靜脈應(yīng)用胰島素 目標(biāo)：7.8-10 mmol/l97%胰島素BG=6.4 mmol/l 69%胰島素BG=8 mmol/l 主要結(jié)果：90天死亡率431 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Finfer S, et al. N Engl J Med. 2009;360:12833054例接受IIT目標(biāo)： 4.5-6 mmol/l (時間加權(quán)BG=6.6 mmol/L)3050例接受CIT目標(biāo)：180 mg/dL (時間加權(quán)BG=8.1 mmol/L)180160140120100800108BG

17、, mg/dL基線強化治療傳統(tǒng)治療隨機后天數(shù)NICE-SUGAR研究44Finfer S, et al. N Engl J Med. 2009;360:12831.00.90.80.70.600 10 20 30 40 50 60 70 80 90生存率強化治療傳統(tǒng)治療P=0.03隨機分組后天數(shù)90天死亡率：IIT: 829例(27.5%), CIT: 751例(24.9%)絕對死亡差異：2.6%(95% CI, 0.4-4.8)IIT死亡風(fēng)險比：1.14(95% CI, 1.02-1.28; P=0.02)NICE-SUGAR研究45N Engl J Med. 2009;360:1283-1

18、297.NICE-SUGAR研究低血糖發(fā)生情況6.8%0.5%P0.001低血糖發(fā)生率%02468強化常規(guī)NICE-SUGAR研究46強化治療傳統(tǒng)治療OR P90天死亡率829/3010(27.5%)751/3012(24.9%)1.14(1.02-1.28)0.0228天死亡率670/3010(22.3%)627/3012(20.8%)1.09(0.96-1.23)0.17死亡地點D/C后ICU病房65-27-9%66-26-8%NS器官衰竭新發(fā)率NSICU/住院天數(shù)6/176/17NS嚴(yán)重低血糖(40mg/dl)206/3016(6.8%)15/3014(0.5%)14.7(9.0-25.

19、9)10mmol/L時，啟動胰島素治療 血糖維持在7.8-10mmol/L，更進(jìn)一步的降低血糖可能會獲益，但是缺少更強大的證據(jù)，不推薦更低更嚴(yán)格的血糖控制范圍 胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案 推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率 密切監(jiān)測血糖AACE/ADA-2009住院患者的血糖控制共識聲明Diabetes Care 2009，32:11191131不推薦10mmol/L2013年ADA糖尿病臨床實踐指南血糖控制目標(biāo)危重患者：血糖持續(xù)高于10mmol/L應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)患者血糖控制在7.8-10mmol/L更嚴(yán)格的

20、目標(biāo)（如6.1-7.8mmol/L）對某些患者可能是合適的，前提是無明顯低血糖發(fā)生Diabetes care. 2013;36(supple):S4-S10522013 美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會 最佳操作建議胰島素強化治療目標(biāo)控制在7.8-11.1與4.4-6.1相比，死亡率沒有差別胰島素強化治療會增加低血糖的額外風(fēng)險（RR6.00，CI4.06-8.87）建議1：ICU患者若使用胰島素治療， 目標(biāo)應(yīng)控制在7.8-11.1mmol/L建議2：避免將血糖控制在7.8mmol/L, 因為風(fēng)險可能隨著血糖的降低而增加American Journal of Medical Quality 2013年5月23日

21、在線版532010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病圍手術(shù)期： 術(shù)前：空腹血糖: 7.8mmol/L 餐后血糖: 10mmol/L 術(shù)中血糖： 5.0-11mmol/L 術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機械通氣的：7.8- 10.0mmol/L 中、小手術(shù)術(shù)后空腹血糖： 7.8mmol/L 隨機血糖：10.0mmol/L54中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)的專家共識中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會高血糖管理總體原則針對不同患者制定個體化血糖控制目標(biāo) 一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo) 糖尿病患者在住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo) 降糖治療時應(yīng)盡量避免出現(xiàn)低血糖，盡量避免超重及肥胖患者體重增加不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險中華內(nèi)分泌代謝雜志2013,29（3）:189-19555中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)的專家共識血糖控制目標(biāo)分層寬松控制：空腹血糖（FPG）或餐前血糖( PMBG)：810 mmol/L，餐后2小時血糖(2 hPBG)或不能進(jìn)食時的任意時點血糖水平812 mmol/L 一般控制：FPG或( PMBG) ：68 mmol/L， (2 hP