1、兒 科 學 兒 科 學 新 生 兒 學 江漢大學醫(yī)學院李愛暉 Neonatology 新 生 兒 學 江漢大學醫(yī)學院李 一、新生兒有關(guān)的概念按胎齡分:足月兒、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒按產(chǎn)重分:極低體重兒、低體重兒、正常 體重兒、巨大兒按產(chǎn)后時間分:早期新生兒、晚期新生兒其它劃分：圍產(chǎn)期兒、高危兒 一、新生兒有關(guān)的概念按胎齡分:足月兒、早產(chǎn)兒 按 胎 齡 分 足月兒胎齡 37周至 28周至3按 產(chǎn) 重 分 極低體重兒 4000克按 產(chǎn) 重 分 極低體重兒 1500克 新生兒期 從生后臍帶結(jié)扎至滿28天。早期新生兒-生后一周內(nèi)（ 7天）晚期新生兒-生后24周（728天） 新生兒期 從生后臍帶結(jié)扎至滿28天

2、。早期新圍產(chǎn)期兒 胎齡滿28周的胎兒及 生后7天內(nèi)的新生兒圍產(chǎn)期兒 胎齡滿28周的胎兒及 高危兒 已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒 A 母親因素：有孕期異常史如妊高癥 感染、吸毒等，有慢性病 史如糖尿病等；B 分娩因素：難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等；C 胎兒因素：出生時Apgar評分7分 早產(chǎn)、巨大兒、畸形或疾病兒。 高危兒 已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒 A二、新生兒特點 （一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、 粘膜（二）某些系統(tǒng) （三）特殊生理狀態(tài)（四）用藥特點二、新生兒特點 （一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、 （一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、粘膜 皮 膚薄、血管豐富、吸收及通透性大，易散熱、 中毒，皮脂腺分泌旺盛，

3、易見頭皮乳痂 （可清洗） 、粟粒疹（鼻尖、面部不能擠） 黃染 皮下脂肪白色脂肪（饑餓時能源） 棕色脂肪（寒冷時熱源）（早產(chǎn)兒少） （一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、粘膜 皮 膚薄、血管豐（一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、粘膜臍 帶蘭灰白色棕色枯黑脫落 （37天內(nèi)），有黃色膠凍樣物無臭， 臍輪無紅腫，不是臍炎。 粘 膜嬌嫩，易受損感染；吸收作用強 . 上皮珠（板牙、馬牙子）忌挑割、防感染。（一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、粘膜臍 帶蘭灰白色棕色（二）某些系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)-斷臍后 胎盤循環(huán)終止,兩個關(guān)閉. 心率120140次/分，且易受哭鬧、 進食等影響呼吸系統(tǒng)-斷臍后 缺氧刺激CO2感受器引發(fā)呼吸 呼吸 4045次

4、/分（1小時 3060次/分） 脈搏：呼吸為3：1 （二）某些系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)-斷臍后 胎盤循環(huán)終止,兩個（二）某些系統(tǒng)消化系統(tǒng)-排胎便 12（24）小時，由腸粘 膜脫 落上皮細胞、羊水、膽汁等組成， 為墨 綠色，2-3 天排完。 肝葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活性低，易致 生理性黃疸。 免疫系統(tǒng)-Ig G 由胎盤途徑從母體獲得， 可抵抗某些傳染病 SIgA 由乳汁獲得，可抵抗消化道、 呼吸道疾病 （二）某些系統(tǒng)消化系統(tǒng)-排胎便 12（24）小時，由（三）特殊生理狀態(tài) 生理性黃疸-生后23天出現(xiàn)，57天高峰， 1014天消失，血清膽紅素 205umol/L (12mg/dl). （早產(chǎn)兒在24周消失，膽紅

5、素15mg/dl，現(xiàn)有人認為 達10 mg/dl已可出現(xiàn)嚴重 核黃疸） （三）特殊生理狀態(tài) 生理性黃疸-生后23天出現(xiàn)，57（三）特殊生理狀態(tài)乳房腫大，假月經(jīng)-為生后雌激素來源中止所致 （后者為女嬰獨有）生理性體重下降-生后24天，體重開始下降，約 一周降至最低69%（10%） ，10天左 右恢復正常。脫水熱-生后34天，T3940，伴哭，口干， 尿少，皮膚紅，補（飲）水糾正. （三）特殊生理狀態(tài)乳房腫大，假月經(jīng)-為生后雌激素來源中（四）用藥特點 吸 收 分 布 解毒與排泄 敏 感 度 對藥物特殊反應 抗生素選用特點 （四）用藥特點 吸 收 用藥特點 吸 收 靜脈途徑較好皮膚、粘膜易吸收 （但

6、也易產(chǎn)生副反應） 用藥特點 吸 收 靜脈途徑較好用藥特點 -分布 腦脊液中濃度高 血腦屏障通透性強，缺氧時更甚血中濃度高 血漿蛋白濃度低，藥與之結(jié)合少； 早產(chǎn)兒脂肪少，脂溶性藥物不能充分 結(jié)合用藥特點 -分布 腦脊液中濃度高 用藥特點-解毒與排泄慢 肝、腎功能不完善 (灰嬰綜合癥-早產(chǎn)兒及1周易。 氯霉素非用不可時， 宜25mg/Kg/天) 用藥特點-解毒與排泄慢 肝、腎功能不完 用藥特點-敏 感 度 毒性反應大 （如嗎啡易致呼吸抑制） 用藥特點-敏 感 度 毒性反應大 用藥特點-對藥物特殊反應 高膽紅素血癥：肝酶下降且藥抑其；藥與膽紅素競爭白蛋白，故易。高鐵血紅蛋白血癥：3個月體內(nèi)紅細胞內(nèi)高

7、鐵蛋白還原酶少，活性低。溶血反應：某些G6-PD患兒易，如磺胺類、水楊酸類、呋喃類等易致。 用藥特點-對藥物特殊反應 高膽紅素血癥：肝酶下降且藥抑其用藥特點 -抗生素選用特點 3天易感革蘭氏陽性菌，多選 對其有效的，如青霉素類。病因不明者，選對G+與G-均有效 的。用藥特點 -抗生素選用特點 3天易感革蘭氏陰性菌，多選（一）足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點 （一）足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點 （二）早產(chǎn)兒特點 較之足月兒：成熟的不成熟，不足的更不足， 差的更差如：體溫偏低體溫調(diào)節(jié)功能更差，散熱多（皮下脂肪 少）產(chǎn)熱少（棕色脂肪少），故體溫偏低 呼吸淺快、節(jié)律不齊呼吸中樞發(fā)育不完善、肺泡 表面活性物質(zhì)少、肋

8、間肌、膈肌肌力弱 腹 脹、腹 瀉酶類更乏 生理性黃疸延遲肝功差，酶更不足 出 血 癥肝內(nèi)Vitk依賴因子少，凝血機制不全（二）早產(chǎn)兒特點 較之足月兒：成熟的不成熟，不足的更不足， （三）早產(chǎn)兒護理要點 1、一般護理： 少動、少散包減少散熱、心臟負擔。 右側(cè)臥位防嘔吐、窒息。2、保 溫 ： 有條件時暖箱，溫度303234，隨 時調(diào)節(jié)，使皮溫在36.5左右。 濕度4050% （5060%） 無條件時炕（北方）暖氣設備、熱水袋、 母親懷抱等，室溫2427 （2628）為宜 精心護理，仔細觀察，動作輕柔，嚴格消毒隔離（三）早產(chǎn)兒護理要點 精心護理（三）早產(chǎn)兒護理要點3、供 氧：有氣促青紫者應供氧（面罩

9、、鼻導管 等），濃度3040% 間歇給氧為宜（持續(xù)高流量給氧易致 a、晶體纖維后增生癥 b、RBC破壞增多致黃疸加重）4、喂 養(yǎng)：有呼吸困難者應延遲5、防感染 口、皮膚、臍 6 防出血 VitK1 510mg/次，im qd3 （三）早產(chǎn)兒護理要點3、供 氧：有氣促青紫者應供氧（面罩、四、新生兒疾病分類 感 染 性新生兒肺炎、新生兒敗血癥等產(chǎn)時損傷新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)瘤（頭皮 水腫）、顱內(nèi)血腫等非感染性新生兒窒息、新生兒硬腫癥、 出血癥、溶血癥等先天畸形先天性心臟病、腦積水等 四、新生兒疾病分類 感 染 性新生兒肺炎、新生兒敗血癥等新生兒窒息（asphyxia of newborn）新生兒窒息（

10、asphyxia of newborn） 新生兒窒息 定義 出生時無呼吸或呼吸抑制者；或出生時有呼吸，數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者。 新生兒窒息 定義 出生時無呼吸或新生兒窒息 定義 孕母因素妊高、疾?。ㄌ悄虿〉龋⑽?、吸煙等，高齡產(chǎn)婦35歲或16歲等多胎孕 分娩因素難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)，使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、催產(chǎn)藥不當 胎兒因素早產(chǎn)、巨大兒、畸形、先心、羊水或胎囊吸收等 新生兒窒息 定義 新生兒窒息 病理生理 缺氧為其本質(zhì) 1 肺A收縮，肺A高壓 持續(xù)胎兒循環(huán)青紫 血 2 心肌功能受損心衰 低氧血癥 流 低血壓休克腦損傷缺氧 重 3 腎血流減少腎靜脈栓塞、 酸 中 毒 新 腎小管壞死急性腎衰 分 4 腸系

11、膜血流減少 布 急性壞死性腸炎 新生兒窒息 病理生理新生兒窒息 臨床表現(xiàn) （一）宮內(nèi)缺氧（宮內(nèi)窒息） （二）Apgar評分（三）各器官受損表現(xiàn)新生兒窒息 臨床表現(xiàn) （一）宮內(nèi)缺氧（宮內(nèi)窒（一）宮內(nèi)缺氧（宮內(nèi)窒息） 早期-胎動胎心率 160次/分 晚期-胎動或失，胎心 率慢而不規(guī)則， 羊水呈黃綠或墨綠色 （一）宮內(nèi)缺氧（宮內(nèi)窒息） （二）Apgar評分 4-7分 輕度窒息 判斷: 8-10分 正 常 0-3分 重度窒息 7分要搶救 0-2分 危 險 （二）Apgar評分 附表附表 （三）各器官受損表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)輕者，傳導系統(tǒng)、心肌受損. 重者，心源性休克、心衰呼吸系統(tǒng)吸入綜合征（胎糞、羊水）、 肺

12、出血、呼吸窒迫綜合征泌尿系統(tǒng)急性腎衰、腎靜脈栓塞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病代謝方面低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥消化系統(tǒng)應激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、 黃疸加重 （三）各器官受損表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)輕者，傳導系統(tǒng)、心肌受損. 新生兒窒息 輔助檢查宮 內(nèi)羊膜鏡生 后動脈血血氣分析、血 糖、電解質(zhì)、血尿素 氮、肌酐、頭顱B超 （動態(tài)掃描）、CT等 新生兒窒息 輔助檢查新生兒窒息 治療 a、清除呼吸道分泌物，保持呼吸 道通暢 原則 b、給予刺激，使呼吸恢復 c、供給氧氣 d、人工呼吸 e、各種對癥處理 新生兒窒息 治療 新生兒窒息 治療ABCDE復蘇方案 A、(air way)盡量吸凈呼吸道粘液（根本）

13、B、(breathing)建立呼吸、增加通氣（關(guān)鍵） C、(circulation)維持正常循環(huán)，保證足夠心 搏出量 D、(drug)藥物治療 E、(evaluation)評價新生兒窒息 治療ABCDE復蘇方案新生兒窒息 預防孕母定期查體產(chǎn)時做好復蘇準備新生兒窒息 預防孕母定期查體頭顱血腫與頭皮水腫區(qū)別頭顱血腫與頭皮水腫區(qū)別 新生兒顱內(nèi)出血 新生兒顱內(nèi)出血 新生兒顱內(nèi)出血 定義 由產(chǎn)傷或缺氧誘發(fā)的以呼吸障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制癥狀為主要特征的疾病 新生兒顱內(nèi)出血 定義 由產(chǎn)傷或缺氧誘 新生兒顱內(nèi)出血-病因及病機 內(nèi) 因 肝功能不成熟，凝血功能 （凝血因子不足等）不成熟，血 管壁脆弱 外 因

14、 缺氧、產(chǎn)傷及其他因素 新生兒顱內(nèi)出血-病因及病機 新生兒顱內(nèi)出血 - 臨床表現(xiàn) A、意識狀態(tài)變化： 興抑 易激惹、淡漠、 嗜睡、昏迷B、眼癥狀： 凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼震顫C、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)： 腦性尖叫、角弓反張、驚厥等 生后數(shù)小時至一周左右出現(xiàn) 新生兒顱內(nèi)出血 - 臨床表現(xiàn) 新生兒顱內(nèi)出血 - 臨床表現(xiàn)D、呼吸改變：增快或緩慢、不規(guī)則、暫停E、肌張力：增高減弱（眨眼、嘴角抽動,強直松馳）F、瞳孔： 不對稱、對光反應遲鈍G、其他：無原因可解釋的黃疸、貧血, 抑制表現(xiàn)：心衰、各種非條件反射消失 呼衰為常見死因新生兒顱內(nèi)出血 - 臨床表現(xiàn)D、呼吸改變：增快或新生兒顱內(nèi)出血 - 輔助檢查血

15、象呈貧血表現(xiàn) 腦脊液均勻紅色有助珍斷， 但易誘發(fā)腦疝或加重出血確診：B超 方便價廉、首選 C T 優(yōu)于B超 磁共振價 昂新生兒顱內(nèi)出血 - 輔助檢查血 象呈貧 新生兒顱內(nèi)出血-診 斷凡有異產(chǎn)史 生后:青紫、呼吸異常、前囟隆起 眼球震顫、眨眼、腦性尖叫 驚厥 輔查:B超 新生兒顱內(nèi)出血-診 斷凡有異產(chǎn)史新生兒顱內(nèi)出血 治療 （一）一般治療 保持安靜、安穩(wěn)（防頭部震動） 鼻飼保證營養(yǎng)、吸氧、止驚 （二）控制出血（止血藥及輸血、血漿） Vitk1 510mg/Day35天 Vitc、止血酸、安絡血等 輸鮮血或血漿（三）降低顱內(nèi)壓 地塞米松 0.51mg/kg/次 iv Bid 20%甘露醇 2.55ml/kg/次 iv 新生兒顱內(nèi)出血 治療 （一）一般治療 保持新生兒顱內(nèi)出血 治療 （四）腦代謝激活劑 出血停止后： 胞二磷膽堿0.1g/次 +10%G.S50ml iv Qd1014天/療程 腦活素2