1、骨科脊柱及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療病例分享骨科脊柱及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療病例分享骨科脊柱及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療病例分享 病例 1男性 62歲 車禍致左下肢腫痛，活動受限5小時X線提示：左股骨干骨折 手術(shù)前給予完善術(shù)前檢查給予止痛等對癥治療擇期行手術(shù)治療 2通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；骨科脊柱及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療病例分享骨科脊柱及關(guān)節(jié)創(chuàng) 病例 1男性 62歲 車禍致左下肢腫痛，活動受限5小時X線提示：左股骨干骨折 手術(shù)前給予完善術(shù)前檢查給予止痛等對癥治療擇期行手術(shù)治療 2 病例 12手術(shù)治療后，復(fù)查X線片3手術(shù)治療后，復(fù)查X線片3 病例 269歲

2、 女性 左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限6年余X線提示4 病例 269根據(jù)患者X線片提示診斷左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎完善手術(shù)前準(zhǔn)備后行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療5根據(jù)患者X線片提示診斷左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎570歲 男性 腰部疼痛3年，加重伴雙下肢無力5月入院后完善影像學(xué)檢查后診斷為：腰椎椎管狹窄癥給予對癥治療并做術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)治療 病例 3670歲 男性 腰部疼痛3年，加重伴雙下肢無力5月 手術(shù)治療后復(fù)查X線7手術(shù)治療后復(fù)查X線7 遇到的問題？三位患者雖然病癥、治療、手術(shù)、預(yù)后與康復(fù)均不同，但都具有一個共同的癥狀：疼痛！從入院前就診來看，對以上三位患者造成不適的感覺就是疼痛，也可以說疼痛的劇烈程度，決定著許多患者前來就

3、診的訴求?！澳懿荒芟茸屛也惶邸?、“疼得我走不動路”、“每天沒有不疼的時候，非常不舒服”，由此可見，大多數(shù)患者的訴求首先就是解決疼痛。所以，作為一名骨科醫(yī)生，除了要給予病患必要的治療外，幫助他們解決疼痛問題，也是一項必修的功課。8 遇到的問題？三康復(fù)治療藥物干預(yù)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療是治療的基石。基礎(chǔ)治療包括：1、術(shù)前的初級預(yù)防與治療。2、術(shù)后的疼痛治療及康復(fù)時的疼痛干預(yù)。圍手術(shù)期疼痛的治療方案9康復(fù)治療藥物干預(yù)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療是治療的基石。圍手術(shù)期疼痛的初級預(yù)防性疼痛治療的方案:在臨床上術(shù)前我們多采用：帕瑞昔布鈉 40mg+依托考昔緩解在術(shù)前準(zhǔn)備期間出現(xiàn)的疼痛，針對患者疼痛有較好的止痛效果，且安全性

4、較高術(shù)后與康復(fù)治療疼痛的方案：術(shù)后及康復(fù)治療時我們也多使用：帕瑞昔布鈉 40mg+依托考昔（+阿片類藥物）緩解術(shù)后出現(xiàn)的疼痛及康復(fù)治療時出現(xiàn)的疼痛。 為什么我們使用如此的疼痛治療方案呢？10初級預(yù)防性疼痛治療的方案:10 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛與其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前

5、。） 多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯 主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化11 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛11多模式鎮(zhèn)痛三階梯NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，貫穿三階梯鎮(zhèn)痛全程；輕度疼痛：區(qū)域阻滯+NSAIDs ；中度疼痛：區(qū)域阻滯+NSAIDs +PCA重度疼痛：區(qū)域阻滯+NSAIDs+阿片類藥物+ PCANSAIDs藥物因兼具鎮(zhèn)痛和抗炎雙重療效而被列為首選藥物；選擇性COX-2抑制劑因其不影響凝血功能和突出的安全性優(yōu)勢，被列為NSAID

6、S的優(yōu)選；12多模式鎮(zhèn)痛三階梯NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，貫穿三階梯鎮(zhèn)痛全NSAIDs藥物的發(fā)展發(fā)現(xiàn)COX-1和COX-2提出NSAID藥物作用機理1863 1971 1996 2002水楊酸類問世傳統(tǒng)NSAIDs發(fā)展選擇性COX-2抑制劑羅非昔布、塞來昔布 依托考昔13NSAIDs藥物的發(fā)展發(fā)現(xiàn)COX-1和COX-2提出NSAI急速而持久的療效一項評價起效時間的研究顯示11：安康信 24分鐘即可緩解疼痛安康信 鎮(zhèn)痛效果持續(xù)長達(dá)24小時11. Malmstrom K, et al., Clin Ther, 2004;26(5):667-679.14急速而持久的療效一項評價起效時間的研究顯示11

7、：11. Ma達(dá)峰時間和半衰期達(dá)峰時間半衰期依托考昔1122塞來昔布22-38-12雙氯芬酸鈉(緩釋)32-41-2.3雙氯芬酸鉀(速釋)4 1/3-11-2布洛芬51-21.8-2美洛昔康64.9-615-20萘普生72-412-17萘普生鈉81-212-17吲哚美辛90.5-23-11尼美舒利101-32-515達(dá)峰時間和半衰期達(dá)峰時間半衰期依托考昔1122塞來昔布22-強效緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛兩項為期26周的針對骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床研究表明14：依托考昔30mg即等效于塞來昔布200mgb. TWA是指整個試驗期間的平均治療效果，整個研究期間任意給定時間點數(shù)值與其持續(xù)時間都計算在內(nèi)14. Bi

8、ngham CO III, et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46(3):496507.16強效緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛兩項為期26周的針對骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床研良好的胃腸道耐受性10項臨床研究薈萃分析顯示16：依托考昔比非選擇性NSAIDs胃腸道PUB發(fā)生率下降55%NSAIDs=非選擇性抗炎藥物；PUBs=上消化道穿孔、潰瘍、出血；NSAIDs包括萘普生1000mg/天；布洛芬2400mg/天或雙氯芬酸150mg/天16. Hunt PH, et al., Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733.17良好的胃腸道耐受性10項臨床研究薈萃分析顯示16：NSAID良好的心血管安全性MEDAL 項目顯示17：依托考昔血栓性心血管事件累計發(fā)生率與雙氯芬酸鈉相似17. Cannon CP