1、出 血 性 疾 病Disorder of Hemostasis1出 血 性 疾 病Disorder of Hemostas下列哪些情況考慮出血性疾病2下列哪些情況考慮出血性疾病2概 概 念 分為遺傳性和獲得性二大類。 出血性疾病是由于止血機(jī)制（包括血管、血小板、凝血因子）異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病。 3概 概 念 分為正 常 止 血 機(jī) 制 出 血 性 疾 病 分 類 出 血 性 疾 病 診 斷 防 治 4正 常 止 血 機(jī) 制 出 血 性 疾 病 分生理止血過程5生理止血過程5生理止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血血

2、小板 粘附 聚集 釋放凝血酶6生理止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血血腫壓迫影響止血的三個(gè)重要因素-止血機(jī)制血管內(nèi)皮損傷血小板粘附、聚集、釋放凝血因子激活7影響止血的三個(gè)重要因素-止血機(jī)制血管內(nèi)皮血小板凝血因子血管因素內(nèi)皮損傷收縮，導(dǎo)致血流減慢表達(dá)并釋放血管性血友病因子（vWF），導(dǎo)致血小板黏附和聚集表達(dá)并釋放組織因子（TF），啟動外源性凝血基底膠原暴露，激活了因子（F ），啟動內(nèi)源性凝血8血管因素內(nèi)皮損傷收縮，導(dǎo)致血流減慢8血小板因素黏附、聚集、釋放vWFvWF血小板血小板GPIbGPIbGPIIb/IIIaPRIMARY HEMOSTASIS一期止血DDEDDETXA2PF3

3、5-HT9血小板因素黏附、聚集、釋放vWFvWF血小板GPIbGP凝血因素級聯(lián)反應(yīng)(三階段，兩途徑）SECONDARY HEMOSTASISXXaVa,PF3IIIIaTF + VIIa外源途徑纖維蛋白原纖維蛋白DDEDDEXIaXIIXIXaVIIIaX內(nèi)源途徑FXIIaHMWKPKDDEDDEXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血酶凝血活酶10凝血因素級聯(lián)反應(yīng)(三階段，兩途徑）SECONDARY H(The coagulation cascade)二、凝血過程內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮損傷a a a a Ca2+ PF3 a- Ca2+ PL aa- Ca2+ PL纖維蛋白單體 Ca2+XIIIa X

4、III外源性凝血系統(tǒng) 組織損傷 III a可溶性纖維蛋白聚合體 不溶性纖維蛋白聚合體 a 磷脂凝 血活 酶纖維蛋白原組織凝血活酶凝血酶11(The coagulation cascade)內(nèi)源性凝血Intrinsic pathway(Surface contact)Extrinsic pathway (Tissue injure)簡 化 凝 血 示 意圖(The simple coagulation cascade）12Intrinsic pathwayExtrinsic pat背誦口訣：、 鈣、 鈣、 鈣和 完成凝血過程必備的條件：1、全部凝血因子；2、凝血因子的激活因素；3、磷脂（血小板3

5、因子）4、鈣離子13背誦口訣：完成凝血過程必備的條件：13 生理性體內(nèi)血液凝固過程必須考慮到以下幾個(gè)特點(diǎn)： 1、因子XII、前激肽釋放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起APTT明顯延長，但無出血的臨床表現(xiàn)，說明這類蛋白并非體內(nèi)維持止血所必需，不應(yīng)包括在體內(nèi)的血液凝固模式內(nèi) 2、組織因子可激活、啟動體內(nèi)的血液凝固 3、TF-VIIa復(fù)合物不僅激活因子X，而且也激活因子IX，提示因子X、IX在組織因子啟動的血液凝固過程中具有關(guān)鍵作用 4、因子XI缺乏并不一定都有出血表現(xiàn) 14 生理性體內(nèi)血液凝固過程必須考慮到以下幾個(gè)特點(diǎn)：14出血與血栓的平衡Deficiency/AbnormalityDeficien

6、cy/AbnormalityThrombosisBleedingPC PS ATIIICoagulationProteins/Platelets/Vessel wall15出血與血栓的平衡Deficiency/Deficiency/ 凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持動態(tài)平衡，以保持血流的通暢一、抗凝系統(tǒng)的組成及作用 （一）抗凝血酶（AT）：占血漿抗凝總活性的75%，滅活凝血酶、a、及 a、 a、a,抗凝活性與肝素密切相關(guān) （二）、蛋白C(PC)系統(tǒng)：由蛋白C、蛋白S、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）組成，滅活a、a（三）組織因子途徑抑制物(TFPI) 抑制 TF/FVIIa 、抑制 Fxa（四）肝素(

7、Heparin)： 活化 AT-III， 對抗凝血酶、 FXa，增強(qiáng)纖溶抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制16 凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持動態(tài)平衡二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活 （一）組成纖溶酶相關(guān)抑制物（PAI-1，PAI-2) （1）無活性的纖溶酶原(plasminogen) （2）纖溶酶原激活物，包括組織纖溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA） 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制17二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活 （一）組成纖溶酶相關(guān)抑制物二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活纖維蛋白降解（FDPs）t-PA（+）纖溶酶纖溶酶原u-PA（+）PAI-1（-）PAI-2（-）纖維蛋白（

8、-）a2抗纖溶酶18二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活纖維蛋白降解（FDPs）t-纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白凝血酶FXIII aFPA(A1-16）FBA(B1-14）纖溶酶p極性片段多聚體(fdp)X.Y.D.ED-二聚體DD/eDY/YDYY/DXD二聚體（FDP）X.Y.D.EA 極性片段B15-42、1-42A.BC.H纖溶過程示意圖(Sketch map of fibrinolysis)纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白凝血酶FXIII aFPA(A1-16）FBA(B1-14）纖溶酶p極性片段多聚體(fdp)X.Y.D.ED-二聚體DD/eDY/YDYY/DXD二聚體（FDP）X.Y.D.EA 極性

9、片段B15-42、1-42A.BC.H19纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白凝血酶FPA(A1-16）纖溶酶p出血性疾病的分類血管壁異常所致出血性疾病血小板異常所致出血性疾病凝血及抗凝系統(tǒng)異常出血性疾病復(fù)合性止血機(jī)制異常所致出血性疾病20出血性疾病的分類血管壁異常所致出血性疾病20（一）遺傳性(Hereditary)： 1、遺傳性出血性毛細(xì)血管張癥 2、家族性單純性紫癜 3、先天性結(jié)締組織病（二）獲得性(Acquired)： 1、感染 2、過敏 3、化學(xué)物質(zhì)及藥物 4、營養(yǎng)不良 5、代謝及內(nèi)分泌障礙 6、其他一、血管壁功能異常（Dysfunction of vessel wall)一、血管壁功能異常（Dy

10、sfunction of vessel wall)出凝血疾病分類21（一）遺傳性(Hereditary)：一、血管壁功能異常（D二、血小板異常(Abnormality of platelet)（一）血小板數(shù)量異常 1、血小板減少： （1）血小板生成減少 （2）血小板破壞過多 （3）血小板消耗過度 （4）血小板分布異常 2、血小板增多：（1）原發(fā)性 （2）繼發(fā)性（二）血小板質(zhì)量異常 1、遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征 2、獲得性：抗血小板藥物、感染、尿毒癥等二、血小板異常(Abnormality of platelet)22二、血小板異常(Abnormality of platele三、

11、凝血因子異常(Abnormality of coagulation factors)先天性：如血友病A；血友病B；單凝血因子缺乏； 血管性血友病等 獲得性：維生素K缺乏，肝病，腎病綜合征，抗 磷脂抗體綜合征，DIC等三、凝血因子異常(Abnormality of coagulation factors)23三、凝血因子異常(Abnormality of coagul一、病史1、出血特征2、出血的誘因3、基礎(chǔ)疾病4、家族史5、其他二、體格檢查1、出血體征2、相關(guān)疾病體征3、一般體征出血性疾病診斷24一、病史1、出血特征二、體格檢查1、出血體征出血性疾病診斷2出血性疾病的臨床表現(xiàn)皮膚出血牙齦出血口

12、腔粘膜血皰鼻衄關(guān)節(jié)出血肌肉及深部組織血腫消化道出血泌尿道出血月經(jīng)增多視網(wǎng)膜出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血拔牙后出血手術(shù)后出血表面小傷口出血25出血性疾病的臨床表現(xiàn)皮膚出血月經(jīng)增多2526262727282829293030出血特點(diǎn)31出血特點(diǎn)31出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查通過病史、體檢和出血特點(diǎn)的臨床分析，初步判定存在的出血性疾病或存在出血性疾病屬于何種類型，以后的診斷步驟即為實(shí)驗(yàn)室檢查。首先做初篩試驗(yàn)，然后再做診斷試驗(yàn)。32出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查32初篩試驗(yàn)出血時(shí)間 BT-血小板、血管毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)-血管活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT-內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)血漿凝血酶原時(shí)間 PT-外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)

13、血小板計(jì)數(shù) BPC33初篩試驗(yàn)出血時(shí)間 BT-血小板、血管33Bleeding TimeBT，出血時(shí)間34Bleeding TimeBT，出血時(shí)間34Tourniquet Test-毛細(xì)血管滲透脆性試驗(yàn)35Tourniquet Test-毛細(xì)血管滲透脆性試驗(yàn)35確診試驗(yàn)1.血管異常：毛細(xì)血管鏡檢，血vWF等檢測2.血小板異常：(1). 血小板計(jì)數(shù)：(2). 血小板功能檢查： 血小板粘附功能 血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析 3. 凝血異常：測定凝血因子促凝活性36確診試驗(yàn)1.血管異常：毛細(xì)血管鏡檢，血vWF等檢測36APTTPT1）APTT延長，PT正常： 多數(shù)見于內(nèi)源凝血途徑中一個(gè)或幾個(gè)凝

14、血因子缺乏，常見于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等。37APTTPT1）APTT延長，PT正常： 多數(shù)見于內(nèi)源凝血途APTTPT2）APTT正常，PT延長：多數(shù)見于外源凝血途徑中的因子VII缺乏，常見于遺傳性因子VII缺乏癥。38APTTPT2）APTT正常，PT延長：多數(shù)見于外源凝血途徑APTTPT3）APTT延長，PT延長：單因子缺乏（X、V、II、I），以及多因子缺乏（VitK缺乏、肝病、循環(huán)抗凝物質(zhì)和DIC等）。39APTTPT3）APTT延長，PT延長：單因子缺乏（X、V、APTTPT4）APTT正常、PT正常：應(yīng)考慮因子XIII的遺傳性或獲得性缺乏;先天性纖溶亢進(jìn)(a2AP缺乏等

15、),輕型或亞臨床型血友病;血管性疾病;血小板功能異常.40APTTPT4）APTT正常、PT正常：應(yīng)考慮因子XIII的三、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血小板功能檢查（1）血小板聚集功能測定 ADP、膠原、腎上腺素、花生烯酸、瑞斯托霉素作誘導(dǎo)劑（2）特殊的血小板膜糖蛋白分析（二）血小板功能檢查血小板無力癥GP IIb/IIIa缺乏或異常巨血小板綜合癥GP Ib/IX/V量或質(zhì)的異常流式細(xì)胞術(shù)免疫印跡技術(shù)生物化學(xué)分子生物學(xué)出血性疾病診斷41三、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血小板功能檢查（1）血小板聚集功能測定（三、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血小板功能檢查（二）血小板功能檢查出血時(shí)間延長血小板計(jì)數(shù)正常血管性血友?。╲WD）分析VII

16、I：C，vWFAg瑞斯托霉素輔因子活性血小板形態(tài)學(xué)血塊退縮試驗(yàn)血小板聚集、釋放試驗(yàn)血小板功能障礙性疾病正常異常42三、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血小板功能檢查（二）血小板功能檢查出血時(shí)三、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）凝血因子缺乏的特殊試驗(yàn) 凝血因子測定 （三）凝血因子缺乏的特殊試驗(yàn)43三、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）凝血因子缺乏的特殊試驗(yàn) 凝血三、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）凝血因子抑制物分析體內(nèi)常見的抑制物：（1） FVIII抑制物（2）抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物（LA） 或抗心磷脂抗體（aCL）（四）凝血因子抑制物分析44三、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）凝血因子抑制物分析體內(nèi)常見的抑制物：（四診斷步驟 1. 是否出血性疾?。?由外傷、手術(shù)等機(jī)械因素所致出血和某些疾病(如潰瘍病、肝硬化)所致出血一般不列為出血性疾病。 2. 哪一類出血性疾??？ 血管性？血小板性？凝血障礙？其它？ 3. 數(shù)量異常還是質(zhì)量異常？ 4. 先天性還是獲得性？ 5. 確定診斷45診斷步驟 1. 是否出血性疾??？45一、病因防治（一）防止基礎(chǔ)疾?。ǘ?/p>