1、本章重點(diǎn) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常見的 特征性癥狀 腦梗死超早期治療的病理基礎(chǔ)&方法 腔隙性梗死最常見的四種臨床類型&表現(xiàn) 腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別 殼核丘腦腦橋小腦腦葉出血的特征性臨床表現(xiàn) 腦出血的治療原則 蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥 &預(yù)防腦血管疾病講座10/5/20221本章重點(diǎn) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常見的腦血管疾第一節(jié) 概述腦血管疾病講座10/5/20222第一節(jié) 概述腦血管疾病講座10/3/20222 腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙 腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性& 彌漫性腦功能缺損

2、的臨床事件概念要點(diǎn)提示腦血管疾病講座10/5/20223 腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 概念要點(diǎn)提CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遺留癱瘓失語等嚴(yán)重殘疾給社會&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)概念腦血管疾病講座10/5/20224CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病概念腦血管疾病講座10/3/2 腦卒中年發(fā)病率109.7217/10萬 患病率719745.6/10萬 死亡率116141.8/10萬 男:女=1.31.7:1 發(fā)病率患病率死亡率隨年齡增長 65歲以上人群增長極顯著 75歲以上發(fā)病率是4554歲組58倍流行病學(xué) 我

3、國19861990年大規(guī)模人群調(diào)查資料腦血管疾病講座10/5/20225 腦卒中年發(fā)病率109.7217/10萬流行病學(xué) 我國1流行病學(xué) 發(fā)病率與環(huán)境飲食習(xí)慣氣候(緯度)等因素有關(guān) 總體分布呈北高南低西高東低的特征緯度每增高5腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬 死亡率增加6.6/10萬腦血管疾病講座10/5/20226流行病學(xué) 發(fā)病率與環(huán)境飲食習(xí)慣氣候(緯度)等因素有關(guān)緯依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間 24h-腦卒中腦血管疾病分類依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke)腦血管疾病講座10/5/20227依據(jù)神經(jīng)功

4、能缺失持續(xù)時間腦血管疾病分類依據(jù)病情嚴(yán)重程度腦腦血管疾病分類依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病講座10/5/20228腦血管疾病分類依據(jù)病理性質(zhì)腦血管疾病講座10/3/2022腦血管疾病分類表8-1 我國腦血管疾病分類草案(1986, 簡表)顱內(nèi)出血1頸動脈系統(tǒng)1蛛網(wǎng)膜下腔出血2椎-基底動脈系統(tǒng)2腦出血腦供血不足3硬膜外出血高血壓腦病4硬膜下出血顱內(nèi)動脈瘤II 腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng))顱內(nèi)血管畸形1腦血栓形成腦動脈炎2腦栓塞腦動脈盜血綜合征3腔

5、隙性梗死顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4血管性癡呆顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III短暫性腦缺血發(fā)作腦動脈硬化癥腦血管疾病講座10/5/20229腦血管疾病分類表8-1 我國腦血管疾病分類草案(1986,腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 椎-基底動脈系統(tǒng)1. 腦動脈系統(tǒng)圖8-1 腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬 化好發(fā)部位)腦血管疾病講座10/5/202210腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)1. 腦動脈系統(tǒng)圖8-1 腦部各腦血液供應(yīng)圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)腦血管疾病講座10/5/202211腦血液供應(yīng)圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3 大腦半球(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(

6、前循環(huán)) 供應(yīng)大腦半球前3/5 眼動脈(眼部) 脈絡(luò)膜前動脈(紋狀體海馬外側(cè)膝狀體 大腦腳乳頭體灰結(jié)節(jié)等) 后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動脈 大腦中動脈 主要分支腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng)腦血管疾病講座10/5/202212(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)) 供應(yīng)大腦半球前3/5 眼大腦前動脈 頸內(nèi)動脈的終支 在視交叉上方折入大腦縱裂 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸 眶前動脈 眶后動脈 額極動脈 額葉內(nèi)側(cè)動脈 胼周動脈 胼緣動脈主要分支(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng)腦血管疾病講座10/5/202213大腦前動脈 眶前動脈主要分支(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)

7、)腦 左&右大腦前動脈-前交通動脈相連 大腦前動脈皮質(zhì)支供應(yīng) 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì) 深穿支供應(yīng) 內(nèi)囊前肢 部分膝部尾狀核豆?fàn)詈饲安?1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng)腦血管疾病講座10/5/202214 左&右大腦前動脈-前交通動脈相連 大腦前動脈皮質(zhì)支供應(yīng) 大腦中動脈主要分支 大腦半球背外側(cè)2/3 額葉頂葉顳葉島葉 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3 殼核蒼白球尾狀核 眶額動脈 中央溝動脈 中央溝前動脈 中央溝后動脈 角回動脈 顳后動脈供應(yīng)(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng)腦血管疾病講座10/5/202215 大腦中動脈主

8、要分支 大腦半球背外側(cè)2/3 眶額動脈供應(yīng)(1 供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))丘腦內(nèi)囊后 肢后1/3全部腦干&小腦 椎動脈 (鎖骨下動脈根部發(fā)出) C6C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底動脈圖8-4 腦基底部動脈腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng)(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血管疾病講座10/5/202216 供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 椎動脈圖8-4 腦基底部動脈腦 脊髓后動脈 脊髓前動脈 延髓動脈 小腦后下動脈 椎動脈分支 基底動脈分支 小腦前下動脈 腦橋支 內(nèi)聽動脈 小腦上動脈 大腦后動脈(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng)腦血管疾病講座10/5/202

9、217 脊髓后動脈 椎動脈分支 基底動脈分支 小腦前下動脈(2) 大腦后動脈分支 深穿支 丘腦穿通動脈 丘腦膝狀體動脈 中腦支 后脈絡(luò)膜動脈 大腦后動脈是基底動脈終支 皮質(zhì)支 顳下動脈 距狀動脈 頂枕動脈(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng)腦血管疾病講座10/5/202218 大腦后動脈分支 深穿支 大腦后動脈是基底動脈終支 皮質(zhì)支(腦血液供應(yīng)2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動脈-椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) 頸內(nèi)-頸外動脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動脈-(頸外A)顳淺動脈 (頸外A)腦膜中動脈-(大腦前中后A)軟腦膜動脈 椎動脈鎖骨下動脈-頸

10、外動脈側(cè)支循環(huán) 大腦前中后動脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差 腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)1. 中膜外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄腦血管疾病講座10/5/202219腦血液供應(yīng)2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng) 腦血液供 大腦淺靜脈分三組 大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流上矢狀竇 大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液海綿竇 大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液 海綿竇&大腦大靜脈2. 腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇腦血管疾病講座10/5/202220 大腦淺靜脈分三組2. 腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇腦血 大腦大靜脈包括: 大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V 透明隔V 丘腦上 V側(cè)腦室V組

11、成) 基底靜脈(由大腦前V 大腦中V 下紋狀體V組 成) 下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇2. 腦靜脈系統(tǒng) 大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈) 深淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應(yīng)腦血管疾病講座10/5/202221 大腦大靜脈包括:2. 腦靜脈系統(tǒng) 大腦深靜脈主要是大腦大靜圖8-5 顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇下矢狀竇直竇海綿竇橫竇 乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀腦血管疾病講座10/5/202222圖8-5 顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇下矢狀竇直竇海綿竇 成人腦重約1500g, 占體重的2%3% 血流量豐富(7501000ml/min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織

12、耗氧量占全身的20%30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理 腦組織對缺血缺氧十分敏感 氧分壓&血流量顯著可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害腦血管疾病講座10/5/202223 成人腦重約1500g, 占體重的2%3%腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)& 缺血&缺氧病理狀態(tài) 自動調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂血管擴(kuò)張腦水腫&ICP 缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血 CBF與腦灌注壓成正比, 與腦血管阻力成反比 顱外(椎動脈鎖骨下動脈無名動脈)狹窄&閉塞 腦外盜血, 如鎖骨下動脈盜血綜合征腦血流(cerebral blood flow, CBF)自動調(diào)節(jié)機(jī)制腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理腦血管疾病講座10/5/202224 缺

13、血&缺氧病理狀態(tài) CBF與腦灌注壓成正比, 與腦血管阻力 大腦皮質(zhì)血流量豐富, 基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之 急性缺血 腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死) 白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死) 腦組織對缺血缺氧敏感性 大腦皮質(zhì)(第34層)&海馬神經(jīng)元最敏感 紋狀體&小腦Purkinje細(xì)胞次之 腦干運(yùn)動神經(jīng)核耐受性較高腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理腦血管疾病講座10/5/202225 大腦皮質(zhì)血流量豐富, 基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之 腦組織對缺血1. 血管壁病變 動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化-最常見 動脈炎-結(jié)核性梅毒性結(jié)締組織病 先天性血管病-動脈瘤血管畸形 血管損傷-外傷顱腦手術(shù) 藥物毒物惡性腫瘤所致腦卒中

14、病因2. 心臟病&血流動力學(xué)改變 高血壓低血壓&血壓急驟波動 心功能障礙傳導(dǎo)阻滯瓣膜病心肌病 心律失常, 特別是房顫腦血管疾病講座10/5/2022261. 血管壁病變腦卒中病因2. 心臟病&血流動力學(xué)改變腦血管4. 其他病因 空氣脂肪癌細(xì)胞&寄生蟲栓子 腦血管痙攣受壓外傷等 病因不明3. 血液成份&血液流變學(xué)改變 高粘血癥(脫水紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血 癥白血病等) 凝血機(jī)制異常(抗凝劑口服避孕藥DIC等) 腦卒中病因腦血管疾病講座10/5/2022274. 其他病因3. 血液成份&血液流變學(xué)改變腦卒中病因腦血管 高血壓(hypertention) 心臟病 糖尿病(diabetes) TI

15、A&腦卒中史 吸煙(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他: 體力活動減少高鹽動物油高攝入飲食超重 藥物濫用口服避孕藥感染眼底動脈硬化無癥狀性 頸動脈雜音抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險因素 有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率 可干預(yù)的危險因素腦血管疾病講座10/5/202228 高血壓(hypertention)腦卒中危險因素 有效防腦卒中危險因素 高齡 性別 種族 氣候 卒中家族史 不可干預(yù)的危險因素包括腦血管疾病講座10/5/202229腦卒中危險因素 高齡 不可干預(yù)的危險因素包括腦血管疾病講座 缺血性卒中預(yù)防用藥 阿司匹林氯吡格雷(clopido

16、grel)腦卒中預(yù)防 二級預(yù)防 已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 一級預(yù)防 有卒中傾向、尚無卒中病史的個體 預(yù)防發(fā)生腦卒中 針對腦卒中主要危險因素綜合防治腦血管疾病講座10/5/202230 缺血性卒中預(yù)防用藥腦卒中預(yù)防 二級預(yù)防 一級預(yù)防 針對 大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能 約15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率約35%預(yù)后 卒中預(yù)后受病變性質(zhì)病因嚴(yán)重程度 病人年齡影響腦血管疾病講座10/5/202231 大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能預(yù)后 卒中預(yù)后受病變性質(zhì)第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack, TIA腦血管疾病講座10

17、/5/202232第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病講座10/3/202232概念 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 神經(jīng)功能障礙 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 發(fā)作持續(xù)數(shù)min, 通常30min恢復(fù) 超過2h者, 常遺留輕微神經(jīng)功能缺損 CTMRI大多正常 24h內(nèi)恢復(fù) 腦血管疾病講座10/5/202233概念 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 短暫性腦缺血發(fā)作( 心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點(diǎn)提示 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA &表現(xiàn)一過性黑矇的椎-基底動 脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死 TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險因素 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報(bào) 4%8%的完全性卒中發(fā)

18、生于TIA后腦血管疾病講座10/5/202234 心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點(diǎn)提示 頸內(nèi)動脈病因&發(fā)病機(jī)制 頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落 病因不清1. 微栓子學(xué)說(Fisher, 1954) 血流分層平流反復(fù)將微栓子帶到同一血管分支 微栓塞&小動脈反射性痙攣刻板樣雷同癥狀 小栓子溶解&血管再通臨床癥狀緩解 微栓子來源腦血管疾病講座10/5/202235病因&發(fā)病機(jī)制 頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落 血液成分改變: 真性紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥白血病高凝狀態(tài) 血流動力學(xué)改變: 低血壓心律失常 腦外盜血綜合征 頸椎病椎動脈受壓病因&發(fā)病機(jī)制2. 腦血管痙

19、攣學(xué)說 腦動脈硬化狹窄可形成血流漩渦 刺激血管痙攣3. 其他腦血管疾病講座10/5/202236 血液成分改變: 真性紅細(xì)胞增多癥病因&發(fā)病機(jī)制2. 腦血管 5070歲多發(fā), 男性較多 發(fā)病突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀&體征 數(shù)min達(dá)高峰, 數(shù)min或10余min緩解, 不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似 常合并高血壓糖尿病心臟病高脂血癥等臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn)腦血管疾病講座10/5/202237 5070歲多發(fā), 男性較多臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn)腦血管疾病講 大腦中動脈供血區(qū)&大腦中動脈-前動脈皮質(zhì)支 分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 通常持續(xù)時間短, 發(fā)作頻率少

20、, 易進(jìn)展為腦梗死(1) 常見癥狀 對側(cè)單肢無力&輕偏癱, 可伴對側(cè)面部輕癱腦血管疾病講座10/5/202238 大腦中動脈供血區(qū)&大腦中動脈-前動脈皮質(zhì)支臨床表現(xiàn)1. 頸眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇對側(cè)偏 癱&感覺障礙) & Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征對側(cè)偏癱)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(2) 特征性癥狀 大腦中動脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語Wernicke 失語傳導(dǎo)性失語)臨床表現(xiàn)腦血管疾病講座10/5/202239眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇對側(cè)偏 1. 頸內(nèi)動脈臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(3) 可能出現(xiàn)的癥狀對側(cè)

21、偏身麻木&感覺減退對側(cè)同向性偏盲(較少見)腦血管疾病講座10/5/202240臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(3) 可能出現(xiàn)的癥狀對側(cè) 持續(xù)時間長, 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA 眩暈平衡障礙, 大多不伴耳鳴, 少數(shù)伴耳鳴 (內(nèi)聽動脈缺血)(1) 常見癥狀腦血管疾病講座10/5/202241 持續(xù)時間長, 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2. 跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢 突然失張力跌倒, 無意識喪失, 很快自行站起臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA腦血管疾病講座10/5/2022

22、42跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia, TGA) 臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬 發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分?jǐn)?shù)10分) 病人有自知力, 伴時間地點(diǎn)定向障礙 談話書寫計(jì)算能力正常2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA腦血管疾病講座10/5/202243短暫性全面性遺忘癥臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 大腦后動脈顳雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA腦血管疾病講座10/5/202244雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2) 特

23、征性癥狀 雙側(cè)大腦后動脈距狀小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3) 可能出現(xiàn)的癥狀急性發(fā)生的吞咽困難飲水嗆咳構(gòu)音障礙一&雙側(cè)面口周麻木交叉性感覺障礙意識障礙伴&不伴瞳孔縮小眼外肌麻痹&復(fù)視交叉性癱瘓2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA腦血管疾病講座10/5/202245小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3) 可能出現(xiàn)的癥狀急性發(fā)生的吞1. 血常規(guī)&生化檢查 EEGCT & MRI檢查大多正常 部分病例(發(fā)作時間20min)MRI 彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶 DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊狹窄等輔助檢查腦血管疾病講座10/5/2022461. 血常規(guī)&生化檢查輔助檢查腦血管疾病講座10/3/2022. 彩色經(jīng)顱多普

24、勒(TCD) 可顯示血管狹窄動脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測輔助檢查 PET可顯示局灶性代謝障礙 SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度 &缺血部位腦血管疾病講座10/5/2022472. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)輔助檢查 PET可顯示局灶性代診斷&鑒別診斷1. 診斷 TCDDSA有助于確定病因誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)腦血管疾病講座10/5/202248診斷&鑒別診斷1. 診斷 TCDDSA有助于確定病因誘(1) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)&小卒中2. 鑒別診斷 神經(jīng)功能缺損癥狀體征24h 數(shù)d3w完全&近于完全消失診斷&鑒別診斷腦血管疾病講座10

25、/5/202249(1) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)&小卒中2. 鑒 局灶性癲癇 偏癱型偏頭痛 基底動脈型偏頭痛 內(nèi)耳性眩暈(Mniere disease) 暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征2. 鑒別診斷 (2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病診斷&鑒別診斷腦血管疾病講座10/5/202250 局灶性癲癇2. 鑒別診斷 (2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病診斷&2. 鑒別診斷 (2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病 嚴(yán)重心律失常可引起暈倒&意識喪失 無局灶性神經(jīng)癥狀體征, 心電圖可明確診斷 室上性&室性心動過速 心房撲動 多源性室性早搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷&鑒別診斷腦血管疾病講座10/5/202251

26、2. 鑒別診斷 (2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病 嚴(yán)重心律失?？梢?慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙2. 鑒別診斷 (3) MS腦膜瘤膠質(zhì)瘤腦膿腫腦內(nèi)寄生蟲等 偶見類似TIA癥狀, 機(jī)制不清 特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全患者血壓 &心率急劇變化短暫性全腦供血不足&發(fā)作 性意識障礙診斷&鑒別診斷腦血管疾病講座10/5/202252 慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙2. 鑒別診斷 (治療 短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生目的消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能腦血管疾病講座10/5/202253治療 短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例目的腦血管疾病講座10/3/20 病因明確者應(yīng)針對

27、病因治療 控制卒中危險因素(動脈粥樣硬化高血壓 心臟病糖尿病高脂血癥頸椎病等) 消除微栓子來源&血液動力學(xué)障礙 戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉1. 病因治療 治療 腦血管疾病講座10/5/202254 病因明確者應(yīng)針對病因治療1. 病因治療 治療 腦血管疾病講阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服2. 藥物治療 (1) 抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復(fù)發(fā) 副作用 消化不良惡心腹痛腹瀉皮疹 消化性潰瘍胃炎胃腸道出血等治療 腦血管疾病講座10/5/202255阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后鹽酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d

28、(1) 抗血小板聚集藥 副作用 皮疹腹瀉 偶發(fā)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥治療 2. 藥物治療 腦血管疾病講座10/5/202256鹽酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o(1) 抗血小板聚集藥 不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體 抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發(fā)病率副作用 腹瀉皮疹等較阿司匹林常見治療 2. 藥物治療 腦血管疾病講座10/5/202257氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o(小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg) 的復(fù)合制劑, 2次/d(1) 抗血小板聚集藥治療 2

29、. 藥物治療 腦血管疾病講座10/5/202258小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg)(1) 預(yù)防 心源性栓子引起TIA TIA復(fù)發(fā) 一過性黑矇發(fā)展為卒中 (2) 抗凝藥物 抗凝治療不作為常規(guī)治療 對伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療治療 2. 藥物治療 腦血管疾病講座10/5/202259 預(yù)防(2) 抗凝藥物 抗凝治療不作為常規(guī)治療治療 2. 藥 低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d(2) 抗凝藥物 華法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改為26mg 劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(I

30、NR)調(diào)整, 目標(biāo)值3.04.0 禁忌證-消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓治療 2. 藥物治療 腦血管疾病講座10/5/202260 低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d(2) 麥全冬定&煙酸占替諾600900mg, i.v滴注(3) 血管擴(kuò)張藥 擴(kuò)容藥: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 擴(kuò)充血容量稀釋血液改善微循環(huán)治療 2. 藥物治療 腦血管疾病講座10/5/202261 麥全冬定&煙酸占替諾600900mg, i.v滴注(3)(4) 降纖藥物 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治療 2. 藥物治療 腦血管疾病講座10

31、/5/202262(4) 降纖藥物 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用 血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) -對頸動脈狹窄的療效正在評價中3. 手術(shù)治療 DSA證實(shí)中重度(50%99%)狹窄病變 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) -減少頸內(nèi)動脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險治療 腦血管疾病講座10/5/202263 血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù)3. 手術(shù)治療 DSA證實(shí)中未經(jīng)治療&治療無效的病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解預(yù)后 腦血管疾病講座10/5/202264未經(jīng)治療&治療無效的病例預(yù)后 腦血管疾病講座10/3/202第三節(jié) 腦血栓形成Cerebral Thrombosis, CT腦血管疾病講

32、座10/5/202265第三節(jié) 腦血栓形成腦血管疾病講座10/3/202265 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化 概念腦梗死(CI) 包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%腦血管疾病講座10/5/202266 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱概念腦 腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 概念腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 腦梗死最

33、常見的類型腦血管疾病講座10/5/202267 腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化概念腦血栓形成(cerebr 頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處 大腦前中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500m以上)常見部位1. 動脈粥樣硬化腦血管疾病講座10/5/202268 頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病糖尿 動脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等) 藥源性(可卡因安非他明)病因&發(fā)病機(jī)制 罕見病因-腦淀粉樣血管病Moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動脈瘤等

34、 少見病因-紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥 血栓栓塞性血小板減少性紫癜 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細(xì)胞貧血等1. 動脈粥樣硬化腦血管疾病講座10/5/202269 動脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等)病因&發(fā)病機(jī)病因&發(fā)病機(jī)制 腦血管痙攣 來源不明的微栓子 抗磷脂抗體綜合征 蛋白C & 蛋白S異常 抗凝血酶缺乏 高凝狀態(tài)等 2. 不明病因腦血管疾病講座10/5/202270病因&發(fā)病機(jī)制 腦血管痙攣2. 不明病因腦血管疾病講座10/1. 病理 腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理 閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死 伴腦水腫&毛

35、細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死 病變血管依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A腦血管疾病講座10/5/2022711. 病理 腦梗死發(fā)生率病理&病理生理 閉塞血管動脈粥樣硬超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞淋巴巨噬細(xì)胞浸潤, 腦組織水腫軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,

36、 大病灶中風(fēng)囊病理&病理生理1. 病理 腦缺血性病變病理分期腦血管疾病講座10/5/202272超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形病理 腦組織對缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動停止 腦缺血5min腦梗死病理&病理生理2. 病理生理 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死 腦血管疾病講座10/5/202273 腦組織對缺血缺氧損害極敏感病理&病理生理2. 病理生理 存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2. 病理生理 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)

37、胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra) 保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶腦血管疾病講座10/5/202274存在側(cè)支循環(huán)&部分血供病理&病理生理2. 病理生理 中心壞腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)病理&病理生理2. 病理生理 再灌注時間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)腦血管疾病講座10/5/202275腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生病理&病理生理2. 病理生理 再病理&病理生理2. 病理生理 再灌注損傷機(jī)制 自由基(free radic

38、al)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓腦血管疾病講座10/5/202276病理&病理生理2. 病理生理 再灌注損傷機(jī)制 自由基(fre1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(220/120mmHg (&平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意識障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&

39、褥瘡腦血管疾病講座10/5/2022119治療(1) 對癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥缺血性卒中治療(1) 對癥治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d腦血管疾病講座10/5/2022120治療(1) 對癥治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期臥床

40、治療(1) 對癥治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 腦血管疾病講座10/5/2022121治療(1) 對癥治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)控制血糖(69治療(2) 超早期溶栓治療尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法腦血管疾病講座10/5/2022122治療(2) 超早期溶栓治療尿激酶(UK)恢復(fù)梗死區(qū)血流

41、灌注治療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計(jì)數(shù)100109/L) 治療(2) 超早期溶栓治療腦血管疾病講座10/5/2022126 絕對禁忌證治療(2) 超早期溶栓治療腦血管疾病講座10/3 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險 應(yīng)監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達(dá)10%20%, 機(jī)制不

42、清 治療(2) 超早期溶栓治療腦血管疾病講座10/5/2022127 溶栓并發(fā)癥治療(2) 超早期溶栓治療腦血管疾病講座10/3 DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2) 動脈溶栓療法(2) 超早期溶栓治療腦血管疾病講座10/5/2022128 DSA直視下超選擇介入動脈溶栓治療2) 動脈溶栓療法(2) 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白)治療(3) 抗凝治療腦血管疾病講座10/5/2022129 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞治療(3) 抗凝治療腦 降解血纖維蛋白原

43、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治療(4) 降纖治療腦血管疾病講座10/5/2022130 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成治療(4) 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險治療(5) 抗血小板治療 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)腦血管疾病講座10/5/2022131 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300 自由

44、基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內(nèi)死亡 基底動脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間腦血管疾病講座10/5/2022201臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血 大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血 小量出血 交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏

45、癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復(fù)較好腦血管疾病講座10/5/2022202臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血 小量出血腦血管疾病講座10/3/2臨床表現(xiàn) 中腦出血 罕見 輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber 綜合征 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可 確診 腦血管疾病講座10/5/2022203臨床表現(xiàn) 中腦出血 罕見腦血管疾病講座10/3/202220 小腦齒狀核動脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無肢體癱瘓 病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血腦血管疾病講座10/5/2022204 小腦齒狀核動脈破裂臨床

46、表現(xiàn)(4) 小腦出血腦血管疾病講座1臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血 小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹兩眼凝視病灶對側(cè) 瞳孔小而光反應(yīng)存在肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別 腦血管疾病講座10/5/2022205臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血 小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動不穩(wěn) 占腦出血的3%5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血 小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH,

47、 可完全恢復(fù), 預(yù)后好腦血管疾病講座10/5/2022206 占腦出血的3%5%臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血 小量腦 大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動 病情危篤, 迅速死亡 臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血腦血管疾病講座10/5/2022207 大量腦室出血臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血腦血管疾病講座1 CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴(kuò)張 血腫吸收低密度&囊性變圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1. CT檢查 腦

48、血管疾病講座10/5/2022208 CT檢查-首選圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病 分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2. MRI檢查 腦血管疾病講座10/5/2022209 分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 輔助檢查2. MRI 根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血 時間超急性期(02h): T1WI低信號, T2WI高信號 與腦梗死不易區(qū)別急性期(248h): T1WI等信號, T2WI低信號亞急性期(3d3w): T1T2WI均高信號慢性期(3w): T1WI低信號, T2WI高信號 輔助檢查2. MRI檢查 腦

49、血管疾病講座10/5/2022210 根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血輔助檢查2. 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎輔助檢查3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦血管疾病講座10/5/2022211 腦動脈瘤輔助檢查3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦血 無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4. CSF檢查 腦壓增高 CSF洗肉水樣 注意腦疝風(fēng)險 疑診小腦出血不腰穿 腦血管疾病講座10/5/2022212 無CT檢查條件輔助檢查4. CSF檢查 腦壓增高 注意腦 中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意

50、識障礙 CT檢查可以確診 診斷&鑒別診斷1. 診斷 腦血管疾病講座10/5/2022213 中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病診斷&鑒別診斷1 高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI) 腦血管疾病講座10/5/2022214 高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與診斷&鑒別診斷2. 鑒別診 發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位 診斷線索-外傷史 額極&顳極常見 CT可顯示血腫(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 腦血管疾病講座10/5/2022215 發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位(

51、2) 外傷性腦出血(閉合性頭部 全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線索-(3) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 腦血管疾病講座10/5/2022216 全身性中毒(酒精藥物CO)(3) 腦出血(突然發(fā)病迅 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率 安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識變化 保持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位1. 內(nèi)科治療治療腦血管疾病講座10/5/2022217 挽救生命 安靜臥床1. 內(nèi)科治療治療腦血管疾病講座10/3Bp是腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)

52、制 (ICP維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療 血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg)腦血管疾病講座10/5/2022218Bp是腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制治療 血壓處理-合理降壓(舒張壓 腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長時間消退 ICP增高, 導(dǎo)致腦疝-腦出血主要死因 皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分) 脫水藥-20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4) (2) 控制血管源性腦水腫治療腦血管疾病講座10/5/2022219 腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長時間消退(2)表8-4 腦水腫的藥物治療藥物劑

53、量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低, 對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效, 對腦出血可能有效, 對腦梗死可能無效地塞米松1020mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d潑尼松40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d甲基潑尼松60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d滲透性利尿劑甘露醇2030min起效, 維持46h; 冠心病、心功能和腎功能不全者慎用; 副作用為電解質(zhì)失衡; 復(fù)方甘油作用較緩和, 用于輕癥, 副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 連用710d10%復(fù)方甘油500ml, i.v滴

54、注, 1次/d, 36h (輸液過快易發(fā)生溶血) 利尿藥速尿40mg, i.v注射, 2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml, i.v滴注, 12次/d作用較持久治療腦血管疾病講座10/5/2022220表8-4 腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類 高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見 早期(6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水腦葉出血, 特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者 (1) 手術(shù)適應(yīng)證治療腦血管疾病講座10/5/2022231腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征(1) 手術(shù)適應(yīng)證治療腦 凝血功能障礙

55、 腦干出血 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病(2) 手術(shù)禁忌證治療腦血管疾病講座10/5/2022232 凝血功能障礙(2) 手術(shù)禁忌證治療腦血管疾病講座10/3/小腦減壓術(shù)(早期病人意識清醒時效果好)開顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)(腦室出血)(3) 常用手術(shù)方法治療腦血管疾病講座10/5/2022233小腦減壓術(shù)(早期病人意識清醒時效果好)(3) 常用手術(shù)方法 病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持 3. 康復(fù)治療治療腦血管疾病講座10/5/202223

56、4 病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療3. 康復(fù)治療治療腦血管疾病講座1 預(yù)后與出血量部位病因&全身狀況有關(guān) 腦干丘腦&大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后 腦血管疾病講座10/5/2022235 預(yù)后與出血量部位病因&全身狀況有關(guān)預(yù)后 腦血管疾病講座第七節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 腦血管疾病講座10/5/2022236第七節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病講座10/3/2022236 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念 SAH約占急性腦卒中的10%

57、SAH占出血性卒中的20% 腦血管疾病講座10/5/2022237 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)概念 SAH約占急性腦卒中的粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致Moyamoya病: 占兒童SAH的20%其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10% 病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 腦血管疾病講座10/5/2022238粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬病因&發(fā)病粟粒樣動脈瘤 可能與遺傳有關(guān)

58、約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤 動脈瘤直徑57mm易出血, 腦間質(zhì)壓 血管床液體外滲 迅速出現(xiàn)腦水腫&ICP 血壓驟升導(dǎo)致小動脈痙攣, 病情加重 病因&病理腦血管疾病講座10/5/2022282 發(fā)病機(jī)制不清病因&病理腦血管疾病講座10/3/202228 病理-彌漫性腦水腫 腦外觀蒼白 腦回變平腦溝變淺腦室變小腦重量增加 腦小動脈玻璃樣變性 腦實(shí)質(zhì)微梗死&斑點(diǎn)狀出血等 病因&病理腦血管疾病講座10/5/2022283 病理-彌漫性腦水腫病因&病理腦血管疾病講座10/3/20發(fā)病年齡與病因有關(guān), 常見人

59、群:急性腎小球腎炎-兒童&青年慢性腎小球腎炎-青少年&成年子癇-年輕婦女惡性高血壓: 3050歲(舒張壓140mmHg以上) 兒童孕婦產(chǎn)后婦女Bp突升至180/120mmHg 即可發(fā)病 臨床表現(xiàn)腦血管疾病講座10/5/2022284發(fā)病年齡與病因有關(guān), 常見人群:臨床表現(xiàn)腦血管疾病講座10/2. 起病急驟, 病情進(jìn)展迅速, 歷時1248h, 短則數(shù)分鐘 ICP增高征象&抽搐發(fā)作 頭痛嘔吐黑矇煩躁反應(yīng)遲鈍意識模糊 嗜睡失語偏癱或感覺障礙等, 昏迷&呼吸 循環(huán)衰竭可死亡 眼底見級高血壓眼底改變 視乳頭水腫 視網(wǎng)膜出血 及時降壓治療, 癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)日完全 消失, 不遺留后遺癥 臨床表現(xiàn)腦血管疾病

60、講座10/5/20222852. 起病急驟, 病情進(jìn)展迅速, 歷時1248h, 臨床表3. CT: 腦水腫彌漫性腦白質(zhì)密度降低, 腦室變小 MRI: 顯示腦水腫敏感, T1WI低信號, T2WI高信號 頂枕葉水腫對高血壓腦病具有特征性 臨床表現(xiàn)圖8-15 左圖顯示右頂枕葉異常信號, 右圖顯示2周后病灶消失腦血管疾病講座10/5/20222863. CT: 腦水腫彌漫性腦白質(zhì)密度降低, 腦室變小臨床表現(xiàn) 原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史 血壓驟升(舒張壓140mmHg) 顱內(nèi)壓增高癇性發(fā)作短暫局灶性神經(jīng)體征 眼底高血壓視網(wǎng)膜病變 CT或MRI顯示特征性頂枕葉水腫 降壓治療后癥狀體征迅速消失診斷&鑒別診斷