1、護(hù)理病例討論歡迎參加護(hù)理病例討論歡迎參加內(nèi)容綱要腦梗塞疾病相關(guān)知識(shí)病例討論總結(jié)內(nèi)容綱要腦梗塞疾病相關(guān)知識(shí)腦梗塞的定義腦梗塞是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗塞的定義腦梗塞是指各種我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者200萬(wàn)1現(xiàn)存腦卒中患者至少700萬(wàn)1每年新發(fā)腦卒中至少200萬(wàn)11.中國(guó)心血管病報(bào)告2008-2009流行病學(xué)回顧我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者200萬(wàn)1現(xiàn)存腦卒中患者至少700萬(wàn)1我國(guó)腦卒中患者75%出現(xiàn)殘疾高致殘率高死亡率我國(guó)第一位死亡原因12.王文志.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2009;1(2):49-533.王擁軍.中華內(nèi)科雜志.2005;

2、44(11):872-8734.梁麗嬋.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué).2011;0:147-1483/4出現(xiàn)肢體功能障礙22/3出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其中半數(shù)為癡呆3近半數(shù)卒中后出現(xiàn)抑郁4流行病學(xué)回顧我國(guó)腦卒中患者75%出現(xiàn)殘疾高致殘率高死亡率我國(guó)第一位死亡原風(fēng)險(xiǎn)因素事件糖尿病高脂血癥 高血壓房顫高凝狀態(tài) 性別 年齡 肥胖 家族性心血管病史不良生活方式 高半胱氨酸血癥 多次事件史（2次） 多血管床病變 合并風(fēng)險(xiǎn)因素事件（首次發(fā)作）：心梗卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病 按照卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群分層相對(duì)低危患者中等風(fēng)險(xiǎn)患者高?；颊邩O高危患者高危加介入治療風(fēng)險(xiǎn)因素事件糖尿病 多次事件史（2次）事

3、件（首次發(fā)作）： 病因腦動(dòng)脈粥樣硬化（伴高血壓最常見）；腦動(dòng)脈炎；先天性腦動(dòng)脈狹窄；血液粘稠度增加。少見的病因有結(jié)締組織病、先天性血管畸形、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥等。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落管壁潰瘍plt及纖維素等粘附血栓 促進(jìn)管腔狹窄 血壓下降、血流緩慢、脫水發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落管壁潰瘍plt及纖維素等粘附血栓腦梗塞臨床表現(xiàn)（1）本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿?。荒贻p發(fā)病者以各種原因的腦動(dòng)脈炎為多見；男性稍多于女性。（2）通?；颊呖捎心承┪匆鹱⒁獾那膀?qū)癥狀，如頭暈、頭痛等；部分患者發(fā)病前曾有TIA史。（3）多數(shù)患

4、者在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰，也可為癥狀進(jìn)行性加重或波動(dòng)。多數(shù)患者意識(shí)清楚，少數(shù)患者可有不同程度的意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間較短。神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍，常見為局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，如失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺障礙等。腦梗塞臨床表現(xiàn)（1）本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲腦梗塞臨床表現(xiàn)（4）臨床分型 根據(jù)梗死的部位不同可分為前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性梗死；根據(jù)起病形式可分為以下幾種。 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：此型患者的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥

5、，可能是缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償，產(chǎn)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時(shí)解除等。 完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。腦梗塞臨床表現(xiàn)（4）臨床分型 根據(jù)梗死的部位不同可分為腦梗塞臨床表現(xiàn) 進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日。臨床癥狀因血栓形成的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)動(dòng)脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。 緩慢進(jìn)展型：患者癥狀在起病2周以后仍逐漸發(fā)展。多見于顱內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，但顱內(nèi)動(dòng)脈逆行性血栓形成亦可見，多與全身或局部因素所致

6、的腦灌流減少有關(guān)。此型病例應(yīng)與顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫相鑒別。腦梗塞臨床表現(xiàn) 進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式 臨床表現(xiàn) 顳葉梗死右側(cè)肢體無(wú)力、不語(yǔ)5小時(shí)。查體：Bp：140/90mmHg，神志清，精神不振，右側(cè)中樞性面舌癱，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，頸軟，右上下肢肌力1級(jí)、肌張力正常，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)枕葉梗死頭暈、視物不清4天。 查體：神志清，精神不振，雙眼右側(cè)同向性偏盲，言語(yǔ)尚清，面舌癱不明顯，右側(cè)肢體肌力5-，四肢肌張力正常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)額葉梗死右側(cè)肢體不能活動(dòng)1天查體：神志清，精神不振，雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)中樞性面舌癱，B

7、p：166/111mmHg，右上肢肌力1級(jí)，下肢肌力0級(jí)，肌張力低，左側(cè)上下肢肌力約4級(jí)、肌張力正常。臨床表現(xiàn)額葉梗死臨床表現(xiàn)半卵圓中心梗死 頭暈、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈1月，加重2天。 查體：神志清，精神正常，言語(yǔ)清，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，BP:111/65mmHg,，頸軟，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力正常。臨床表現(xiàn)半卵圓中心梗死臨床表現(xiàn)丘腦梗死“頭暈2天，昏迷3小時(shí)。”入院。查體：昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=3mm：2mm，光反應(yīng)遲鈍，BP：165/85mmHg，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作。臨床表現(xiàn)丘腦梗死臨床表現(xiàn)小腦梗死頭暈伴右側(cè)肢體無(wú)力半月，左側(cè)肢體無(wú)力1天。查體：Bp：189/97

8、mmHg。神志清，精神不振，言語(yǔ)不清，右側(cè)周圍性面癱、伸舌偏左，左上下肢肌力2級(jí)、肌張力低，右側(cè)上下肢肌力4級(jí)、肌張力正常，左側(cè)肢體痛覺減退，右手指鼻不準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)小腦梗死患者秦文德，男，68歲，于3天前站起行走時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，表現(xiàn)為站立行走不能，并跪倒在地，持續(xù)約2分鐘自行緩解。患者秦文德，男，68歲，于3天前站起行走時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力輔助檢查1.血液化驗(yàn) 2.心電圖 3.頭顱CT，頭頸部MRA，TCD，DSA輔助檢查1.血液化驗(yàn)1. 再灌注3. 預(yù)測(cè)、預(yù)防和治療并發(fā)癥4. 保持生理平衡2. 神經(jīng)血管保護(hù)6. 康復(fù)5. 防止再發(fā)血管事件1. 再灌注3. 預(yù)測(cè)、預(yù)防4. 保持生理平衡2

9、. 神經(jīng)血管急性期治療1.早期溶栓治療超急性期（4.5h內(nèi)）急性期（4.5-9h）壓急性期（9h-1w）康復(fù)期1w-6m急性期唯一有效的治療：溶栓二級(jí)預(yù)防：抗栓、降壓、他汀急性期治療1.早期溶栓治療超急性期急性期壓急性期康復(fù)期急性期溶栓現(xiàn)狀（中美比較）溶栓現(xiàn)狀（中美比較）溶栓現(xiàn)狀（中美比較）溶栓現(xiàn)狀（中美比較）2013年指南推薦意見（溶栓）溶栓現(xiàn)狀中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)（CNSR）132家醫(yī)院納入14702例急性缺血性腦卒中患者3h內(nèi)就診21.5%適合溶栓12.6%接受溶栓2.4%rtPA溶栓1.6%2013年指南推薦意見（溶栓）溶栓現(xiàn)狀缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期時(shí)間就是大腦缺

10、血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期時(shí)間就是大腦急性卒中診治“黃金一小時(shí)”進(jìn)院到接受溶栓治療時(shí)間60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予愛通立（阿替普酶，rt-PA）19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008急性卒中診治“黃金一小時(shí)”進(jìn)院到接受溶栓治療時(shí)間60分鐘到時(shí)間就是大腦，要窮盡一切辦法與時(shí)間賽跑。大家都知道：急性缺血性腦卒中在恢復(fù)腦灌注之前，每一分鐘將會(huì)死亡190萬(wàn)個(gè)神

11、經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸。溶栓時(shí)間決定一切，決定溶栓的效果，決定是否出血轉(zhuǎn)換，患者最理想看到的是戲劇性效果，這種效果關(guān)鍵是時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)喜劇性的結(jié)果就越來(lái)越少。時(shí)間就是大腦，要窮盡一切辦法與時(shí)間賽跑。大家都知道：急性缺血發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的患者入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生3 h。年齡18歲相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌證。當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損。最近14 天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷。最近2

12、1 天內(nèi)胃腸道或尿道出血。最近3 個(gè)月內(nèi)心肌梗死。發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的患者入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的患者排除標(biāo)準(zhǔn)病史：最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中。最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。有顱內(nèi)出血史。顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)臨床表現(xiàn)：癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。血壓高（收縮壓185 mmHg或舒張壓110 mmHg）。血糖50 mg/dL（2.7 mmol/L）?；顒?dòng)性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于“血液學(xué)”發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的患者排除標(biāo)準(zhǔn)病史：最近3個(gè)發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的患者排除標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)：血小

13、板計(jì)數(shù)100 000/mm3100109/L。最近48h 內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑； INR1.7或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子a抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃觓測(cè)定）CT：CT提示多腦葉梗死（低密度范圍1/3 大腦半球）。發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的患者排除標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)：血小板發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的患者入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5 h之間。相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)年齡80歲嚴(yán)重卒中（NI

14、HSS25）口服抗凝劑，無(wú)論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的患者入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血針對(duì)血栓進(jìn)行特異性溶栓是直接、最有效的治療77. BMJ.2000;320(7236):692-696.8. Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.針對(duì)血栓的特異性溶栓治療血管再通恢復(fù)缺血區(qū)腦灌注8減少或防止缺血區(qū)腦死亡8減少卒中后致殘、神經(jīng)功能缺損以及卒中相關(guān)死的死亡8針對(duì)血栓進(jìn)行特異性溶栓是直接、最有效的治療77. BMJ. 患者黃寶祝，男，60歲，住院號(hào)752759,患者2小時(shí)前起床后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，當(dāng)時(shí)不能行走，左上肢

15、不能抬起，行腦CT未見異常以“腦梗塞”于95號(hào)07:32收入院。查體：T：37， P:80次/分，R：16次/分，BP135/75mmHg，神志清，言語(yǔ)清，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，給予阿替普酶70mg溶栓，溶栓后左側(cè)肢體肌力5-級(jí)。2014、9、52014、9、5 臨床上常用溶栓藥物 組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：是選擇性纖維蛋白溶解劑，與血栓中的纖維蛋白形成復(fù)合體后增強(qiáng)了與纖溶酶的親和力，使纖溶作用局限于血栓形成的部位，有較高的安全性和有效性。臨床上常用溶栓藥物 組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）愛通立溶栓治療的用法愛通立溶栓治療的用法2、急性期調(diào)整血壓合理使用降壓藥物，在發(fā)病

16、3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足，使腦梗塞加重。除非出現(xiàn)下列七種情況：1、平均動(dòng)脈壓大于130mmHg 2、出現(xiàn)梗塞后出血 3、合并高血壓腦病4、合并夾層動(dòng)脈瘤 5、合并腎衰竭 6、合并心臟衰竭 7、需要溶栓治療 若收縮壓高于220mmHg,舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。2、急性期調(diào)整血壓3.調(diào)控血糖急性腦梗塞后可應(yīng)急出現(xiàn)高血糖，而高血糖可加重腦梗塞，因此應(yīng)積極控制高血糖，血糖超過11.1mmol/l時(shí)給予胰島素治療。低血糖同樣會(huì)加重腦的缺血性損傷。血糖低于2.8mmol/l時(shí)給予葡萄糖口服或靜脈注射治療。 3.調(diào)控血糖4.控制腦水腫腦水腫高峰期為病后25天。20

17、甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。免疫三氧治療4.控制腦水腫腦水腫高峰期為病后25天。免疫三氧治療三氧治療腦梗塞顯效治療機(jī)理1、立即改善腦細(xì)胞缺氧2、改善腦水腫3、提高能量（ATP)4、提高腦灌注5、建立側(cè)肢循環(huán)。 若發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)用三氧治療可85%的患者不留后遺癥，像正常人一樣工作、生活。大大降低了致殘率，降低二次復(fù)發(fā)率，從而提高患者的生活質(zhì)量。免疫三氧治療三氧治療腦梗塞顯效治療機(jī)理神經(jīng)保護(hù)劑：1.鈣離子拮抗劑：尼莫地平或氟桂利嗪均為脂溶性，能明顯改善病灶腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)，在減少缺血性細(xì)胞的病理過程中起著關(guān)鍵性的作用，是理想的腦保護(hù)劑。2.自由基清除劑：改善氧代謝，減輕缺血對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷。如：

18、依達(dá)拉奉、維生素E、維生素C等。3.腦細(xì)胞活劑：腦活素、胞二磷膽堿神經(jīng)保護(hù)劑：抗凝治療：常用藥物低分子肝素鈣、華法林、肝素等。抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷等。在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的危險(xiǎn)。中醫(yī)藥治療：脈絡(luò)寧、丹紅等可降低血小板聚集、抗凝、改善血流、降低血液粘度?？鼓委煟撼Ｓ盟幬锏头肿痈嗡剽}、華法林、肝素等。內(nèi)容綱要腦梗塞疾病相關(guān)知識(shí)病例討論總結(jié)內(nèi)容綱要腦梗塞疾病相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào) 50床李建美 女 63歲，住院號(hào)：765359，因言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈一天，加重4小時(shí)，于2014年11月12日10:37以“腦梗塞”收入院。既往有糖尿病病史約1年，未治

19、療；近10天發(fā)現(xiàn)“房顫”，未治療?；颊哂?天前在安靜狀態(tài)下突發(fā)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)不清表現(xiàn)為吐字不清、尚能理解別人的講話，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈表現(xiàn)為左上肢尚能活動(dòng)、左下肢活動(dòng)不能，伴心慌、胸悶，急去馬站醫(yī)院就診，行頭顱CT未見明顯異常，予以靜滴藥物治療1天（具體用藥及劑量不詳），當(dāng)日下午癥狀有所好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體可抬起。于4小時(shí)前上廁所過程中再次出現(xiàn)上述癥狀加重，出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不能、雙眼向右凝視，伴有頭痛、惡心、嘔吐，即刻復(fù)查頭顱CT仍未見明顯異常，遂急來(lái)我院就診，門診以“腦梗死”收入院。病例匯報(bào) 50床李建美 女 63歲，住院號(hào)：765病例匯報(bào) 護(hù)理查體：T：36.4 P：80次/分

20、R18次/分 Bp：108/77mmHg，神志清，精神差，語(yǔ)言不清，左側(cè)中樞性面舌癱，雙眼球向右凝視，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，心率：90次/分，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 輔助檢查：心電圖示：房顫伴快速心室率，T波異常。急查：心梗三項(xiàng)、腎功、電解質(zhì)，血糖8.7mmol/L，余正常。2014 -11-13頭顱CT平掃示右側(cè)額顳葉、右側(cè)基底節(jié)腦梗塞?；?yàn)室檢查：血RT、凝血RT正常，生化全套：血糖6.65mmol/L，余正常，糖化血紅蛋白6.14%，2014-11-15心臟超聲示：風(fēng)濕性心臟??；頸部血管超聲示右側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化。病例匯報(bào) 護(hù)理查體：T：36

21、.4 P：80次/分 R18病例匯報(bào) 治療措施：入院后給予1級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留置尿管，應(yīng)用脫水劑、抗血小板聚集，改善腦循環(huán)，清除自由基，腦保護(hù)等藥物及免疫三氧治療。 11月22日出現(xiàn)左下肢腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，行左下肢血管彩超示左側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈內(nèi)血栓形成，囑其家屬將患肢抬高制動(dòng)，遵醫(yī)囑給予硫酸鎂濕敷，加用低分子肝素鈣注射液0.4ml q12h皮下注射抗凝治療。11、25號(hào)患者左下肢腫脹減輕。目前患者言語(yǔ)較前清，左側(cè)肢體肌力1級(jí)。該患者住院18天于12月1日好轉(zhuǎn)出院。病例匯報(bào) 治療措施：入院后給予1級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲腦

22、梗塞護(hù)理病例討論課件腦梗塞護(hù)理病例討論課件討論目的患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施患者潛在的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理措施討論目的患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施1、軀體活動(dòng)障礙：與疾病致偏癱及平衡能力降低有關(guān)。2、生活自理能力下降：與偏癱、肢體乏力有關(guān)3、語(yǔ)言溝通障礙：與疾病致大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。5、有受傷的危險(xiǎn)：與疾病致軀體活動(dòng)障礙有關(guān)6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與肢體偏癱，臥床有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施1、軀體活動(dòng)障礙：患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施7、有誤吸的危

23、險(xiǎn)：與吞咽時(shí)嗆咳、喉痙攣有關(guān)。8、便秘:與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施7、有誤吸的危險(xiǎn)：軀體活動(dòng)障礙的患者應(yīng)提供怎樣的護(hù)理措施？（1）心理護(hù)理：給患者提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，關(guān)心、尊重患者，指導(dǎo)克服焦躁、悲觀情緒，避免任何不良刺激和傷害患者自尊的言行。（2）生活護(hù)理：保持床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激?；颊咝柙诖采洗蟆⑿”銜r(shí)，為其提供方便的條件和充足的時(shí)間，注意勿拖拉和用力過猛，以免損傷皮膚。幫助患者建立舒適臥位，協(xié)助定時(shí)翻身、拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。 （3）安全護(hù)理：禁止使用熱水袋，要防止跌倒、墜床的發(fā)生，專人陪護(hù)防

24、止受傷。軀體活動(dòng)障礙的患者應(yīng)提供怎樣的護(hù)理措施？（1）心理護(hù)理：給患語(yǔ)言溝通障礙應(yīng)采取的護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：能用簡(jiǎn)短的文字或其它方式有效的表達(dá)基本需要，保持溝通能力（1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。（2）鼓勵(lì)家屬多與病人交談，營(yíng)造輕松、充滿親情氛圍的語(yǔ)言交流環(huán)境。（3）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說(shuō)話，耐心糾正發(fā)音，從簡(jiǎn)到繁，如：“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈。（4）囑家屬監(jiān)督及鼓勵(lì)病人多進(jìn)行言語(yǔ)功能訓(xùn)練。語(yǔ)言溝通障礙應(yīng)采取的護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：能用簡(jiǎn)短的文字或其它方皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)

25、翻身拍背q2h,適當(dāng)按摩骨隆突處。3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無(wú)破損皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破有誤吸的危險(xiǎn),應(yīng)采取的護(hù)理措施注意在進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜，不做任何治療或交談，避免分散病人的注意力而引起嗆咳。進(jìn)食時(shí)的體位:該患者取坐位，頸部微前屈，以減少食物返流和誤吸。有誤吸的危險(xiǎn),應(yīng)采取的護(hù)理措施注意在進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜，不做便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）多喝溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露肛塞，必要時(shí)按醫(yī)

26、囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-患者的跌倒墜床危險(xiǎn)因素有哪些？評(píng)幾分？防范措施有哪些？ 患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素：1.應(yīng)用擴(kuò)血管藥物評(píng)2分2.肢體功能障礙，偏癱評(píng)4分。 高危跌倒墜床的預(yù)防措施1.預(yù)見患者跌倒墜床的潛在危險(xiǎn)因素：在患者床尾懸掛防止跌倒墜床的標(biāo)志。提醒為其服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員注意安全，落實(shí)安全規(guī)程，使用床檔等。2.創(chuàng)造安全環(huán)境：呼叫器放于患者床頭并教會(huì)使用方法，床檔及床輪固定好，保持地面清潔、干燥，護(hù)士按時(shí)巡視病人，防止發(fā)生意外。3.加強(qiáng)護(hù)患溝通，保證患者安全。4.防范意識(shí)的教育，使每個(gè)

27、護(hù)士自覺建立防范的安全理念，并做好相應(yīng)的防范措施來(lái)保證患者的安全?；颊叩牡箟嫶参ｋU(xiǎn)因素有哪些？評(píng)幾分？防范措施有哪些？ 討論目的患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施患者潛在的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理措施討論目的患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施患者潛在的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：腦疝、深靜脈血栓形成、泌尿系感染等。患者潛在的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：腦疝、深靜脈血栓形潛在并發(fā)癥腦疝的觀察及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：腦疝與腦梗塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無(wú)腦疝發(fā)生。1、密切觀察病情：如出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐及瞳孔、意識(shí)，生命體征等變化時(shí)及時(shí)通

28、知醫(yī)生，配合搶救。2、避免引起腦疝的誘發(fā)因素：保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便。3、控制攝入量，輸液不宜太快。4、腦疝發(fā)生時(shí)迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥，注意藥物療效和副作用。評(píng)價(jià)：目前無(wú)腦疝發(fā)生潛在并發(fā)癥腦疝的觀察及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：腦疝與腦梗塞引起腦潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成預(yù)防措施控制高血壓、高血糖、高血脂，血液高凝狀態(tài)等危險(xiǎn)因素。注意患肢早期的主動(dòng)及被動(dòng)功能訓(xùn)練。避免患側(cè)穿刺，減少血管刺激性藥物的輸入患肢可穿彈力襪觀察有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫改變等體征。潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成預(yù)防措施控制高血壓、高血糖、高血脂泌尿系感染的預(yù)防及護(hù)理（1）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作導(dǎo)尿。（2）定時(shí)放尿一般4小時(shí)放

29、尿一次，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。（3）鼓勵(lì)患者多飲水，至少2000-3000ml/d，以達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。（4）每日尿道口護(hù)理兩次。（5)妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。（6)觀察小便的性狀，定期做小便常規(guī)檢查，每周做好尿培養(yǎng)。 （7）當(dāng)出現(xiàn)尿功能恢復(fù)時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除留置尿管并觀察。（8）患者于11、21號(hào)拔出尿管，排尿正常。 患者住院期間未發(fā)生感染泌尿系感染的預(yù)防及護(hù)理（1）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作導(dǎo)尿。該病人房顫責(zé)任護(hù)士如何觀察及護(hù)理病人 應(yīng)注意觀察病人心率、脈率、血壓、呼吸和血氧飽和度，評(píng)估心率及節(jié)律的變化。觀察有無(wú)心悸、胸痛、頭暈、氣急和乏力等癥狀。患者日常用藥情況，藥物副作用的觀察。注意觀察

30、各種并發(fā)癥的先兆癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知大夫（常見并發(fā)癥包括栓塞心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死）。 該病人房顫責(zé)任護(hù)士如何觀察及護(hù)理病人 應(yīng)注意觀察病人該病人房顫責(zé)任護(hù)士如何觀察及護(hù)理病人1、協(xié)助患者臥床休息。2、給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征（心率、脈率、心律、血壓）變化3、保持病室安靜、舒適，盡量減少打擾。4、應(yīng)向患者適當(dāng)做解釋工作，取得理解和合作，消除思想顧慮和悲觀情緒。5、做好飲食指導(dǎo)：少食脂肪和膽固醇含量高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、動(dòng)物油等，多吃新鮮水果和蔬菜及富含纖維素的食物。該病人房顫責(zé)任護(hù)士如何觀察及護(hù)理病人1、協(xié)助患者臥床休息。針對(duì)該患者的偏癱護(hù)理重點(diǎn)是什么？該患者偏癱且

31、合并糖尿病，局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，壓迫過久會(huì)引起皮膚破潰形成壓瘡。一旦發(fā)生，可能因感染、發(fā)熱而加重病情，嚴(yán)重者還可引發(fā)敗血癥而致患者死亡。因此定時(shí)翻身、拍背，并輕輕按摩被壓過部位，尤其是骨骼突出部位，如脊柱、骶尾部。翻身頻率一般2小時(shí)左右一次。每次大便后應(yīng)用溫水清洗干凈，擦干后撲上爽身粉。病情穩(wěn)定后盡早給患者行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者做肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形。做好健康教育，嚴(yán)禁使用熱水袋，指導(dǎo)患者家屬做好陪護(hù)，注意防止壓瘡、燙傷、墜床的發(fā)生。，針對(duì)該患者的偏癱護(hù)理重點(diǎn)是什么？該患者偏癱且合并糖尿病，局部請(qǐng)心內(nèi)科給予補(bǔ)充？?jī)?nèi)分泌科給予補(bǔ)充？請(qǐng)心內(nèi)科給予補(bǔ)充？討論目的患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題

32、及應(yīng)采取的護(hù)理措施患者潛在的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理措施討論目的患者入院時(shí)存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的護(hù)理措施患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理措施左下肢深靜脈血栓患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理措施下肢深靜脈血栓的護(hù)理抬高患肢制動(dòng)，高出心臟水平20-30cm患肢禁止按摩、熱敷，嚴(yán)格制動(dòng)，避免發(fā)生血栓脫落，形成肺栓塞。嚴(yán)密觀察患肢皮溫、色澤、水腫及肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況。嚴(yán)禁患側(cè)股靜脈穿刺，禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物。下肢深靜脈血栓的護(hù)理該患者在用藥方面應(yīng)特別注意什么？ 該患者常應(yīng)用抗凝、血管擴(kuò)張藥及腦代謝活化劑等治療，護(hù)士應(yīng)耐心解釋各類藥物的作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥。 使用抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握藥物劑量，密切觀察意識(shí)和血壓的變化，定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向，如黑糞、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即停用抗凝藥物，協(xié)助緊急頭顱CT檢查。同時(shí)還要觀察有無(wú)栓子脫落引起的小栓塞，如腸系膜上動(dòng)脈栓塞可引起腹疼，下肢靜脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)紅及肢體疼痛、功能障礙等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。該患者在用藥方面應(yīng)特別注意什么？ 該患者常應(yīng)用抗凝、血管如何為患者制定一個(gè)飲食