1、直腸癌的放射治療技術(shù)直腸癌的放射治療技術(shù) 一，概述 1， 發(fā)病率 2， 應(yīng)用解剖 3，淋巴引流 4，診斷 5，臨床分期 6，治療 7，放射治療二，治療體位三，放療技術(shù)2直腸癌的放射治療技術(shù) 一，概述2直腸癌的放射治療技術(shù)一.概述1，發(fā)病率 世界惡性腫瘤新病例數(shù)（萬(wàn)）及發(fā)病構(gòu)成（%） 男性 女性 1 肺癌 66.7 (17.6) 乳腺癌 71.9 (19.1) 2 胃癌 47.2 (12.3) 子宮頸癌 43.7 (11.6) 3 結(jié)直腸癌 33.1 (8.6) 結(jié)直腸癌 34.6 (9.2) 4 前列腺癌 29.1 (7.6) 胃癌 28.2 (7.5) 5 口咽癌 27.0 (7.0) 肺癌

2、 21.9 (5.8) 6 肝癌 21.4 (5.6) 卵巢癌 16.2 (4.3) 7 食道癌 19.6 (5.1) 口咽癌 14.3 (3.8) 8 膀胱癌 18.2 (4.7) 子宮體癌 14.0 (3.7) 9 淋巴瘤 18.1 (4.7) 淋巴瘤 13.5 (3.6) 10白血病 12.1 (3.1) 食道癌 10.8 (2.9)3直腸癌的放射治療技術(shù)一.概述1，發(fā)病率 世界惡性腫瘤新病例數(shù)（萬(wàn)）及發(fā)病構(gòu)成（ 1，直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見(jiàn)部分（占5左右） 2，男女比例約2-3:1 3，直腸癌是一種生活方式病 4

3、，到當(dāng)前為止仍然不十分明了，不過(guò)多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān)4直腸癌的放射治療技術(shù) 1，直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見(jiàn)的惡2，應(yīng)用解剖直腸長(zhǎng)約1215cm直腸為大腸的終末段，上界與第三骶椎水平，與乙狀結(jié)腸相連，向下延伸，由兩側(cè)肛提肌組成肛管止于肛門肛管長(zhǎng)約3cm，其上為齒狀線，作為直腸和肛管的移行部分。5直腸癌的放射治療技術(shù)2，應(yīng)用解剖直腸長(zhǎng)約1215cm5直腸癌的放射治療技術(shù) 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。6直腸癌的放射治療技術(shù) 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最直腸癌的放射治療技術(shù)培訓(xùn)課件4，診斷1，病

4、史和體格檢查：詳細(xì)的詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查，在懷疑直腸及肛管癌時(shí)，強(qiáng)調(diào)直腸指診的重要性，因8左右的直腸癌可于指診時(shí)發(fā)現(xiàn)。2，血常規(guī)大便隱血試驗(yàn)：常可有貧血、大便隱血陽(yáng)性。3，血清學(xué)檢查：血清免疫學(xué)檢查可查、等，這些指標(biāo)可作為為支持診斷的依據(jù)，也可作為隨訪的指標(biāo)。8直腸癌的放射治療技術(shù)4，診斷8直腸癌的放射治療技術(shù) 4，影像學(xué)診斷：包括 1)線鋇劑灌腸：在直腸癌的診斷中，氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影有助于了解和排除多原發(fā)癌。 2)超：腔內(nèi)超聲可查看腫瘤對(duì)腸壁的浸潤(rùn)程度和腸外的侵犯情況。 3)和檢查：可查看腫瘤和鄰近臟器的關(guān)系，并明確腹膜后及腹腔淋巴結(jié)的情況。 5，腸鏡檢查：懷疑有直腸癌的患者需進(jìn)行腸鏡檢

5、查，其主要目的是明確腫瘤的位置并夾取腫瘤組織行病理檢查，在夾取腫瘤組織時(shí)，建議在退鏡時(shí)夾取并多點(diǎn)夾取。 9直腸癌的放射治療技術(shù) 4，影像學(xué)診斷：包括9直腸癌的放射治療技術(shù)5，綜合治療1，手術(shù)治療：臨床凡能手術(shù)切除的腫瘤，只要病人能耐受手術(shù)，均應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)治療的主要目的為： 1)根治性切除腫瘤； 2)清掃可能受累的淋巴結(jié)； 3)減少瘤負(fù)荷； 4)取得病理組織，明確腫瘤浸潤(rùn)程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。10直腸癌的放射治療技術(shù)5，綜合治療1，手術(shù)治療：臨床凡能手術(shù)切除的腫瘤，只要病人能 1. Mile氏手術(shù)(Abdominal Peritonium Resection,APR)：1908年mile提出

6、經(jīng)腹會(huì)陰術(shù)式切除直腸癌,多用 于腫瘤下緣距肛緣 6cm者（1）優(yōu)點(diǎn)：徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)（2）缺點(diǎn)：永久性腹壁人工肛門2. Dixon手術(shù)( Lower Anterior Resection, AR)： 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術(shù), 主要依據(jù)： (1) 直腸癌橫向轉(zhuǎn)移較少, 特別腹膜反折以上區(qū)域 (2) 向下轉(zhuǎn)移也較少, 故可選擇性保留肛門括約肌11直腸癌的放射治療技術(shù) 1. Mile氏手術(shù)(Abdominal Periton 2，放射治療：?jiǎn)渭兪中g(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率，術(shù)前或術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率和提高遠(yuǎn)期生存率。1）術(shù)前放療：低位直腸癌術(shù)前病理檢查為低分化腺癌，腫瘤已

7、侵及盆腔組織和器官，如前列腺、陰道后壁，以及腫瘤巨大，梗阻癥狀嚴(yán)重者均應(yīng)行術(shù)前放療。 優(yōu)點(diǎn)：可降低手術(shù)種植的發(fā)生;由于血液供應(yīng)未受手術(shù)影響，腫瘤細(xì)胞相對(duì)氧合好，對(duì)放療敏感。 在解剖結(jié)構(gòu)上，由于小腸未受手術(shù)影響（手術(shù)可造成小腸固定于盆腔），小腸放射損傷小。 在功能上，術(shù)前放療能降低腫瘤分期，使一部分本應(yīng)采取Miles術(shù)的病例變?yōu)楸８夭±?2直腸癌的放射治療技術(shù) 2，放射治療：?jiǎn)渭兪中g(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率，術(shù)前或術(shù)后放 2)術(shù)后放療：腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官有癌性粘連、腸壁或盆腔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，術(shù)后應(yīng)給予放療。 術(shù)后放療對(duì)生存率影響較小，但能夠提高局部控制率。 3

8、）直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)可行姑息性放療 多數(shù)復(fù)發(fā)病例已沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，放療可緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。3，化療13直腸癌的放射治療技術(shù) 13直腸癌的放射治療技術(shù)二，體位固定14直腸癌的放射治療技術(shù)二，體位固定14直腸癌的放射治療技術(shù) 15直腸癌的放射治療技術(shù) 15直腸癌的放射治療技術(shù) 體位要求：病人取俯臥位，常用腹部壓板裝置（belly-board device,BBD）固定，膀胱充盈。小腸反應(yīng)：小腸對(duì)輻射相當(dāng)敏感，研究表明，一定體積的小腸接受15Gy的照射可引起急性毒性反應(yīng)，而45Gy的照射與晚期小腸毒性反應(yīng)密切相關(guān)。當(dāng)小腸受到輻射損傷時(shí)，可引起一系列癥狀，如腹瀉、食欲減退、惡心、嘔吐、胃

9、腸道出血、腸粘連、腸梗阻，其中以腹瀉最常見(jiàn)，嚴(yán)重影響放療進(jìn)程順利實(shí)施和患者的生存質(zhì)量，是盆腔放療的主要?jiǎng)┝肯拗埔蛩亍?6直腸癌的放射治療技術(shù) 體位要求：病人取俯臥位，常用腹部壓板裝置（belly-bo 俯臥位：Koelb等采用放射生物模型定量分析了20例直腸癌患者術(shù)后，俯臥位并使用BBD裝置與仰臥位對(duì)危險(xiǎn)器官DVH的影響。觀察結(jié)果為俯臥位與仰臥位相比，膀胱被包括在PTV內(nèi)的平均容積下降62%，平均劑量分別為處方劑量的44.5%和66.05%。小腸在PTV內(nèi)的容積下降54%，平均劑量分別為30.85%和47.35%。比較90%、80%、60%、和40%的綜合等劑量線分布，俯臥位明顯優(yōu)于仰臥位，小

10、腸的正常組織放療并發(fā)癥發(fā)生率NTCP明顯降低。17直腸癌的放射治療技術(shù) 俯臥位：17直腸癌的放射治療技術(shù) 膀胱充盈： 膀胱位于盆腔中央，充盈時(shí)占據(jù)大部分盆腔，與小腸、直腸、前列腺等緊密相鄰。膀胱充盈可將小腸排擠出盆腔，增加小腸與靶區(qū)之間的距離，從而有效降低小腸受照體積和劑量。Kim等研究了20例接受術(shù)前放療的直腸癌病人，DVH圖分析發(fā)現(xiàn)，膀胱充盈狀態(tài)與排空狀態(tài)相比，30%、50%、90%等劑量線所包繞小腸體積分別減少67.1%、70.9%和82%。18直腸癌的放射治療技術(shù) 膀胱充盈：18直腸癌的放射治療技術(shù)三，照射技術(shù)1. 普通三野等中心照射： 定位方法：定位前經(jīng)肛門注入約 20-50ml 鋇

11、劑（ Dixon 手術(shù)患者），或在原肛門處、現(xiàn)會(huì)陰疤痕處放置金屬標(biāo)記。俯臥位，腹盆固定架（belly-board device）固定；一后兩側(cè)野照射，劑量比為 2:1:1 ，側(cè)野用 30 度楔形板。19直腸癌的放射治療技術(shù)三，照射技術(shù)1. 普通三野等中心照射： 1照射范圍：包括瘤床、骶前軟組織、髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和會(huì)陰手術(shù)疤痕。上界 L5 椎體下緣，下界為閉孔下緣（ Dixon 手術(shù)）或會(huì)陰疤痕放置金屬標(biāo)記處（ Miles 手術(shù)），外界真骨盆外放 1 厘米。兩側(cè)野后界包括骶骨外側(cè)皮質(zhì)，前界在造影劑顯示直腸前壁前 2-3 厘米（ Dixon 手術(shù)），或根據(jù)術(shù)后盆腔 CT 片，包括膀胱后 1/

12、3 處（ Miles 手術(shù)，見(jiàn)圖示）。 20直腸癌的放射治療技術(shù)照射范圍：包括瘤床、骶前軟組織、髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和會(huì)陰2，適形調(diào)強(qiáng)放療口服泛影葡胺 20ml+15002000ml 水，每次 400600ml 。定位時(shí)BBD固定，俯臥位，在體表大致確定中心，以層厚 0.5 cm 進(jìn)行掃描，采集約 5080 張 CT 圖像。要求進(jìn)行 CT 增強(qiáng)掃描，但如果患者對(duì)造影劑過(guò)敏或高齡、有合并癥時(shí)，可以不作增強(qiáng)掃描，僅進(jìn)行平掃。 靶區(qū)的定義及勾畫： 臨床靶區(qū)（ CTV ）：包括瘤床、骶前軟組織、骶 3 上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、骶 3 上緣以下的髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和會(huì)陰手術(shù)疤痕 (Miles 手術(shù) ) 。具體范圍：上界 L5 錐體下緣，下界為閉孔下緣（ Dixon 手術(shù)）或會(huì)陰疤痕（ Miles 手術(shù)）。側(cè)界為真骨盆內(nèi)緣，前界包括充盈膀胱后壁 1/41/3 ，后界包括骶骨皮質(zhì)一半（骶 3 上緣以上）和骶骨皮質(zhì)后緣（骶 3 上緣以下） 計(jì)劃靶區(qū)（ PTV ）：在 CTV 的范圍