1、急性缺血性腦卒中診治西電集團(tuán)醫(yī)院沙娟娟急性缺血性腦卒中診治西電集團(tuán)醫(yī)院沙娟娟流行病學(xué)卒中已經(jīng)成為我國居民的第一位死亡原因!每年死于卒中患者約萬 每秒就有一人死于卒中每秒鐘就有一人發(fā)生卒中每年新發(fā)卒中患者約萬每年的速度增加占財(cái)政支出最高的醫(yī)保慢病中國腦卒中防治報(bào)告（）中國卒中大會(huì)中國卒中協(xié)會(huì)首次發(fā)布中國卒中流行報(bào)告死亡率流行病學(xué)卒中已經(jīng)成為我國居民的第一位死亡原因!中國腦卒中防房顫抗凝率高血壓降脂治療率高血壓患病知曉率管理率歐美我國歐洲我國診治現(xiàn)狀發(fā)病率全球最高，缺血性卒中占到約卒中診治和預(yù)防面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn) 亟待開展卒中的規(guī)范診治與防控房顫抗凝率高血壓降脂治療率高血壓患病知曉率歐美歐洲診治現(xiàn)狀院

2、前處理急診科處理急性期診斷治療主要內(nèi)容院前處理急診科處理急性期主要內(nèi)容患者突然出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮腦卒中可能： () 一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木； () 一側(cè)面部麻木或口角歪斜； () 說話不清或理解語言困難； () 雙眼向一側(cè)凝視； () 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； () 眩暈伴嘔吐； () 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐； () 意識(shí)障礙或抽搐。 對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。院前處理患者突然出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮腦卒中可能：對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒急診科處理流程對疑似患者依次快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后內(nèi)完成腦等基本評(píng)估

3、并做出治療決定（級(jí)推薦）。溶栓評(píng)估是否 卒中？ 溶栓指征缺血性？出血性？無溶栓指征急診科處理流程對疑似患者依次快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后內(nèi) 病史采集（問診、查體） 適應(yīng)癥、禁忌癥頭顱CT或MRI是否為腦卒中腦卒中嚴(yán)重程度是否為缺血性腦卒中 病因分型?院內(nèi)診斷流程能否進(jìn)行溶栓治療 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表() 分型.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃或檢查(級(jí)推薦)、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃檢查(級(jí)推薦)、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(級(jí)推薦)指南推薦？ 病史采集（問診、查體） 適應(yīng)癥、禁忌癥頭顱CT或MRI是否、腦或；、血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；、血常規(guī)

4、、凝血；、血氧飽和度血管檢查：頸動(dòng)脈雙功超聲、 起病內(nèi)者可酌情推后檢查時(shí)間避免延誤溶栓時(shí)機(jī) 、毒理學(xué)篩查；、血液酒精水平；、妊娠試驗(yàn)；、動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)、腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)；、腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)；、胸部線檢查院內(nèi)檢查選擇選做必做、腦或；、血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；、心電圖和心肌缺血標(biāo)志急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)局灶神經(jīng)功能缺損 過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（）的鑒別主要是依賴癥狀、體征出現(xiàn)的時(shí)間，一般會(huì)在短時(shí)間很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。 目前國際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無論癥狀體征持續(xù)時(shí)間長短都可診

5、斷為腦梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀體征持續(xù)超過為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)患者癥狀不超過。溶栓患者的選擇應(yīng)對照后面相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥進(jìn)行。急性起病癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）排除非血管性病因腦排除腦出血急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)局灶神經(jīng)功能缺損 過去對腦梗死與急性缺血性卒中的治療急性缺血性卒中的治療必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度。氣道功能嚴(yán)重障礙著應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸呼吸與吸氧. 心臟檢測與心臟病變處理體溫控制 一般處理（一）應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)或以上；避免或慎

6、用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。體溫的患者應(yīng)給予退熱措施。必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度。呼吸與吸氧. 心臟檢測與心臟體一般處理（二）卒中后若病情穩(wěn)定，可于起病后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療血壓控制中國急性缺血性腦卒中降壓實(shí)驗(yàn)觀察了例內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（入院）患者接受強(qiáng)化降壓治療對內(nèi)、出院時(shí)個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓，舒張壓缺血性腦卒中后后血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓登高等情況。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找

7、和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題一般處理（二）卒中后若病情穩(wěn)定，可于起病后恢復(fù)使用發(fā)病前服用一般處理（三）血糖控制營養(yǎng)支持、血糖超過時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在、血糖低于時(shí)，可給予葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。一般處理（三）血糖控制營養(yǎng)支持、血糖超過時(shí)可給予胰島素治療。 指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。 特異性治療神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法改善

8、腦血循環(huán) 指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干特異性改善腦血循環(huán)降纖其他抗凝擴(kuò)血管抗血小板靜脈溶栓血管內(nèi)介入擴(kuò)容特異性治療（一）改善腦降纖其他抗凝擴(kuò)血管抗血靜脈溶栓血管擴(kuò)容特異性治療（一）特異性治療靜脈溶栓特異性治療靜脈溶栓尿激酶 對缺血性腦卒中發(fā)病 內(nèi)(級(jí)推薦，級(jí)證據(jù))和 (級(jí)推薦，級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予溶栓治療。 （最大劑量為）靜脈滴注，其中在最初分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注，用藥期間及用藥內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)） 如沒有條件使用，且發(fā)病在內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 尿激酶萬萬，溶于生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注分鐘，用藥期

9、間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。(級(jí)推薦, 級(jí)證據(jù))使用方法指南推薦 目前認(rèn)為靜脈溶栓是血管再通的首選方法(級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)) 。和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為內(nèi)或 內(nèi)。特異性治療靜脈溶栓指南推薦使用方法尿激酶 對缺血性腦卒中發(fā)病 內(nèi)(級(jí)推薦，級(jí)證據(jù))和特異性治療輕型卒中的靜脈脈溶栓等回顧分析發(fā)現(xiàn)輕型卒中溶栓（評(píng)分 ）較其他卒中（ ）患者相比，其癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率、 天良好結(jié)局率、死亡率 都有顯著差異。研究發(fā)現(xiàn)輕型卒中患者可以像重型卒中一樣獲益于溶栓治療。（）常因評(píng)分低、癥狀輕微，多不選擇溶栓事實(shí)上預(yù)后并不如想象的那么好， 累積復(fù)發(fā)率很高，約 ，且多引起永久性殘疾

10、12治療現(xiàn)狀 輕型卒中的概念，至今仍沒有一致的定義， 目前輕型卒中較為廣泛接受的定義為“基線 評(píng)分 分的急性缺血性腦卒中。溶栓？天壇會(huì)議：“輕型卒中患者靜脈溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)小，神經(jīng)功能結(jié)局良好，對于癥狀較輕但合并重要功能障礙的患者，無論基線評(píng)分多少，應(yīng)給予溶栓治療?！保ǎ┨禺愋灾委熭p型卒中的靜脈脈溶栓等回顧分析發(fā)現(xiàn)輕型卒中溶栓（評(píng)改善腦血循環(huán)降纖它其擴(kuò)血管抗血小板靜脈溶栓血管內(nèi)介入擴(kuò)容動(dòng)脈溶栓橋接機(jī)械取栓血管成型支架術(shù)特異性治療（一）改善腦降纖它其擴(kuò)血管抗血靜脈血管內(nèi)介入擴(kuò)容動(dòng)脈溶栓橋接機(jī)械取動(dòng)脈溶栓組再通率安慰劑組再通率動(dòng)脈溶栓組顱內(nèi)癥狀性出血發(fā)生率安慰劑組顱內(nèi)癥狀性出血發(fā)生率特異性治療動(dòng)脈溶栓

11、試驗(yàn)：隨機(jī)、雙盲大腦中動(dòng)脈閉塞內(nèi)腦梗死經(jīng)動(dòng)脈局部注射重組尿激酶原（）或安慰劑動(dòng)脈溶栓組再通率特異性治療動(dòng)脈溶栓試驗(yàn)： 對于發(fā)病內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重腦梗死患者，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估和篩選可嘗試動(dòng)脈溶栓（）動(dòng)脈溶栓藥物可選用或尿激酶（）特異性治療動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓治療應(yīng)當(dāng)在能夠快速開展血管造影和有神經(jīng)血管介入條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展（）對不宜行靜脈溶栓的患者，動(dòng)脈溶栓是一個(gè)可供選擇的方法（）動(dòng)脈溶栓適合于以內(nèi)經(jīng)過選擇的大動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死患者（）指 南推 薦 對于發(fā)病內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重腦梗死患者，特異性治療血管內(nèi)機(jī)械開通機(jī)械取栓血管成形橋接 機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能

12、對血管再通有效（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。支架 對于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病內(nèi)）可能是合理的（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。 緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)， 應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。特異性治療血管內(nèi)機(jī)械開通機(jī)械血管橋接 機(jī)械取栓在嚴(yán)格其他特異性治療抗血小板1抗凝2降纖3擴(kuò)容4擴(kuò)血管5其他特異性治療抗血小板1抗凝2降纖3擴(kuò)容4擴(kuò)血管5其他療法急性缺血性卒中其他治療神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）缺

13、血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）神經(jīng)保護(hù)治療中醫(yī)中藥高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）其他療法急性缺血性卒中其他治療神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開梗死后出血停用或調(diào)整抗栓、抗凝治療吞咽困難早期評(píng)估，必要時(shí)鼻胃管、胃造瘺排尿障礙與尿路感染非必要不導(dǎo)尿、不預(yù)防使用抗生素腦水腫臥床、脫水、手術(shù).癲癇不預(yù)防使用，孤立發(fā)作不長期使用肺炎及時(shí)治療、不預(yù)防使用抗生素深靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防、抗凝、溶栓并發(fā)癥的治療梗死