1、房室旁路解剖基礎(chǔ)林明房室旁路解剖基礎(chǔ)林明一 房室旁路解剖基礎(chǔ)2房室旁路解剖基礎(chǔ)林明一 房室旁路解剖基礎(chǔ)2房室旁路解剖基礎(chǔ)林明（一） 定 義旁道：正常傳導(dǎo)纖維或組織以外的附加傳導(dǎo)束。一般認(rèn)為旁道如肌纖維橋，由普通工作心肌細(xì)胞構(gòu)成，不含有浦氏纖維細(xì)胞，故雖具有應(yīng)激性、傳導(dǎo)性和不應(yīng)性，但無(wú)自律性。 3房室旁路解剖基礎(chǔ)林明（一） 定 義旁道：正常傳導(dǎo)纖維或組織以外的附（二 ） 分 類傳統(tǒng)上，將旁道分為3種類型，即Kent束、 James束和Mahaim纖維 4房室旁路解剖基礎(chǔ)林明（二 ） 分 類傳統(tǒng)上，將旁道分為3種類型，即K Kent 束為連接心房和心室的旁道，在3種旁道中最多見(jiàn)。所致的預(yù)激，即W-

2、P-W綜合征。根據(jù)Kent 束所在部位，Gallagher 將其確定為4種，依常見(jiàn)的程度依次為：左側(cè)游離壁旁道、后間隔部旁道、右側(cè)游離壁旁道及前間隔旁道。此種定位對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)切割或經(jīng)靜脈導(dǎo)管電消蝕術(shù)治療，均有益處。5房室旁路解剖基礎(chǔ)林明 Kent 束5房室旁路解剖基礎(chǔ)林明James 束 為連接后結(jié)間束與房室結(jié)下部或希氏束的旁道。3種結(jié)間傳導(dǎo)束的絕大多數(shù)纖維，進(jìn)入房室結(jié)的頭部和體部，僅后結(jié)間束的少數(shù)纖維繞過(guò)房室結(jié)，與房室結(jié)下部甚至希氏束連結(jié)。 6房室旁路解剖基礎(chǔ)林明James 束6房室旁路解剖基礎(chǔ)林明 Mahaim纖維 起自房室結(jié)的下部、希氏束或左、右束之的近端，終止于室間隔嵴部。 其開(kāi)始于房室

3、結(jié)或希氏束的貫穿部，越過(guò)中心纖維體而與心室肌相接觸的極其纖細(xì)的纖維組織。7房室旁路解剖基礎(chǔ)林明 Mahaim纖維7房室旁路解剖基礎(chǔ)林明二 預(yù)激綜合征的心電圖定位及原理8房室旁路解剖基礎(chǔ)林明二 預(yù)激綜合征的心電圖定位及原理8房室旁路解剖基礎(chǔ)林明1 基本心電圖圖形和特征P-R間期縮短 0.12s 縮短的原因是預(yù)激波，P-J 間期并不延長(zhǎng)。預(yù)激波 即波 心室預(yù)激所致，其時(shí)陷多在0.03-0.06s ,變異多，甚至可隨每次心搏而異，取決于預(yù)激的程度，方向通常與主波方向一致。9房室旁路解剖基礎(chǔ)林明1 基本心電圖圖形和特征P-R間期縮短 0.12s 縮短的QRS波增寬 是由于波加入到QRS波的開(kāi)始部分繼發(fā)

4、性ST-T改變 心室除極異常使復(fù)極也異常 ，ST-T改變的程度取決于預(yù)激的程度和區(qū)域，故屬于繼發(fā)性改變，方向與預(yù)激波的方向相反。異常Q波10房室旁路解剖基礎(chǔ)林明QRS波增寬 是由于波加入到QRS波的開(kāi)始部分10房室旁路11房室旁路解剖基礎(chǔ)林明11房室旁路解剖基礎(chǔ)林明2 心電圖類型 Kent預(yù)激該型預(yù)激有本征心電圖的各種基本特征，故稱為典型預(yù)激綜合征或W-P-W綜合征除Kent束外，James束合并Mahaim纖維亦可產(chǎn)生典型預(yù)激圖型。12房室旁路解剖基礎(chǔ)林明2 心電圖類型 Kent預(yù)激12房室旁路解剖基礎(chǔ)林明前一種情況中，竇性沖動(dòng)經(jīng)Kent束自心房迅速傳至心室。由于沖動(dòng)繞過(guò)傳導(dǎo)較緩的房室交界區(qū)

5、，使P-R間期縮短，部分心室肌提前激動(dòng)，導(dǎo)致&波和QRS波增寬。后一種情況種沖動(dòng)先經(jīng)James束至房室結(jié)下部或希氏束，再經(jīng)Mahaim纖維到達(dá)心室13房室旁路解剖基礎(chǔ)林明前一種情況中，竇性沖動(dòng)經(jīng)Kent束自心房迅速傳至心室。由于沖James 預(yù)激 又稱為L(zhǎng)-G-L綜合征心電圖表現(xiàn)為P-R間期縮短，QRS波正常，無(wú)&波及繼發(fā)性ST-T改變。竇性沖動(dòng)自心房經(jīng)James束達(dá)到房室結(jié)下部或希氏束，繞過(guò)房室結(jié)，故P-R間期縮短，隨后沖動(dòng)經(jīng)由正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室，故不產(chǎn)生&波14房室旁路解剖基礎(chǔ)林明James 預(yù)激 又稱為L(zhǎng)-G-L綜合征14房室旁路解剖Mahaim預(yù)激很少見(jiàn)，P-R間期正常，有&波和

6、和QRS波增寬，亦可有異常Q波和ST-T改變。竇性沖動(dòng)經(jīng)結(jié)間傳導(dǎo)束和房室結(jié)下傳，并在房室結(jié)內(nèi)延擱，故不產(chǎn)生短P-R間期，而后沖動(dòng)經(jīng)Mahaim纖維提前使部分心室肌預(yù)激，產(chǎn)生&波和增寬的QRS波15房室旁路解剖基礎(chǔ)林明Mahaim預(yù)激15房室旁路解剖基礎(chǔ)林明3心室預(yù)激程度和QRS波的關(guān)系從心電圖上有時(shí)可以推測(cè)出預(yù)激的程度，它既反映了經(jīng)旁道提前被激動(dòng)的心室肌的數(shù)量和范圍，又決定了P-R間期的長(zhǎng)短和QRS波的寬度，預(yù)激的 程度可由以下因素決定 16房室旁路解剖基礎(chǔ)林明3心室預(yù)激程度和QRS波的關(guān)系16房室旁路解剖基礎(chǔ)林明a 旁道的位置旁道愈接近竇房結(jié)，竇性沖動(dòng)到達(dá)旁道心房端愈快，進(jìn)入心室肌愈早，這就

7、是為什么右側(cè)Kent束所致的預(yù)激程度，通常大于左側(cè)旁道。17房室旁路解剖基礎(chǔ)林明a 旁道的位置旁道愈接近竇房結(jié)，竇性沖動(dòng)到達(dá)旁道心房端愈快，b 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間沖動(dòng)從竇房結(jié)至旁道和沖動(dòng)從竇房結(jié)至房室結(jié)兩者時(shí)間的關(guān)系，與預(yù)激程度有關(guān)，若竇房結(jié)內(nèi)產(chǎn)生的沖動(dòng)到達(dá)Kent束心房端的時(shí)間，比到達(dá)房室結(jié)的時(shí)間更快些，則預(yù)激程度較大。18房室旁路解剖基礎(chǔ)林明b 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間沖動(dòng)從竇房結(jié)至旁道和沖動(dòng)從竇房結(jié)至房室結(jié)兩者c 旁道的傳導(dǎo)時(shí)間取決于旁道的長(zhǎng)度及沖動(dòng)在旁道內(nèi)傳導(dǎo)的速度。傳導(dǎo)的時(shí)間愈短，預(yù)激程度愈大19房室旁路解剖基礎(chǔ)林明c 旁道的傳導(dǎo)時(shí)間取決于旁道的長(zhǎng)度及沖動(dòng)在旁道內(nèi)傳導(dǎo)的速度。d 房室結(jié)至希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)

8、時(shí)間房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間較短時(shí)，沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的沖動(dòng)，可較早到達(dá)心室，則預(yù)激程度較小，左側(cè)旁道尤其如此 20房室旁路解剖基礎(chǔ)林明d 房室結(jié)至希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)時(shí)間房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間較短時(shí)，沿正常隨上述各種因素的變化，心室預(yù)激的程度可自最小甚至零至到最大，P-R間期與QRS波發(fā)生相應(yīng)變化21房室旁路解剖基礎(chǔ)林明隨上述各種因素的變化，心室預(yù)激的程度可自最小甚至零至到最大，22房室旁路解剖基礎(chǔ)林明22房室旁路解剖基礎(chǔ)林明23房室旁路解剖基礎(chǔ)林明23房室旁路解剖基礎(chǔ)林明房室旁路解剖基礎(chǔ)訓(xùn)課件a 隱匿性預(yù)激指旁道僅具有逆?zhèn)鞫鵁o(wú)前向順傳能力，可發(fā)生折返性心動(dòng)過(guò)速，心電圖上均無(wú)預(yù)激圖形。本型患者的特點(diǎn)是從未有

9、過(guò)預(yù)激的心電圖圖型，其確診必須依靠腔內(nèi)電生理檢查 25房室旁路解剖基礎(chǔ)林明a 隱匿性預(yù)激25房室旁路解剖基礎(chǔ)林明b 間歇性預(yù)激綜合征指典型和不典型預(yù)激圖形，與正常圖形無(wú)規(guī)律地間歇性交替出現(xiàn)。原因?yàn)榻?jīng)旁道與經(jīng)正常方式傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)并激動(dòng)心室肌的范圍比例產(chǎn)生間歇性變化 26房室旁路解剖基礎(chǔ)林明b 間歇性預(yù)激綜合征26房室旁路解剖基礎(chǔ)林明27房室旁路解剖基礎(chǔ)林明27房室旁路解剖基礎(chǔ)林明3 旁道的心電圖定位28房室旁路解剖基礎(chǔ)林明3 旁道的心電圖定位28房室旁路解剖基礎(chǔ)林明a根據(jù)心前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)（改良Rosenbaum法）根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)將其分為A型、B型和C型。這種分型大體反映了不同部位旁

10、道所致的預(yù)激，即根據(jù)心電圖分型可粗略地為旁道定位。29房室旁路解剖基礎(chǔ)林明a根據(jù)心前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)（改良Rosenbaum法）29房A 型1 各心前導(dǎo)聯(lián)自V1-V6，QRS波地主波均直立正向。是因旁道位于間隔的背底部，該區(qū)域最早提前激動(dòng)，除極向量由后向前指向前方偏左30房室旁路解剖基礎(chǔ)林明A 型1 各心前導(dǎo)聯(lián)自V1-V6，QRS波地主波均直立正31房室旁路解剖基礎(chǔ)林明31房室旁路解剖基礎(chǔ)林明B 型旁道位于心臟右側(cè)，其心室端終止于右心室側(cè)壁，該區(qū)域最先除極，激動(dòng)在心室中的傳導(dǎo)指向左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)，背離右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)。在V1,V2上形成主波向下的QRS波群，而V5,V6上導(dǎo)聯(lián)上QRS波直立。32房室旁

11、路解剖基礎(chǔ)林明B 型旁道位于心臟右側(cè)，其心室端終止于右心室側(cè)壁，33房室旁路解剖基礎(chǔ)林明33房室旁路解剖基礎(chǔ)林明C 型與B 型相反，V1-V4導(dǎo)聯(lián)上QRS波主波向上，V5和V6上主波朝下，電軸顯著右偏旁道在左心室側(cè)壁，來(lái)自竇房結(jié)的沖動(dòng)經(jīng)旁道首先激動(dòng)該區(qū)域，而后向右側(cè)傳導(dǎo)，除極向量指向右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)，背離左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)34房室旁路解剖基礎(chǔ)林明C 型與B 型相反，V1-V4導(dǎo)聯(lián)上QRS波主波b根據(jù)&波的向量（Tonkin法）心室預(yù)激的位置和預(yù)激波的向量直接與旁道的位置，特別是旁道心室附著點(diǎn)的位置有關(guān)，前述方法未考慮預(yù)激波的向量，由于多數(shù)情況下預(yù)激波僅占整個(gè)QRS波起始的一小部分，故定位難以準(zhǔn)確。35房室旁路解剖基礎(chǔ)林明b根據(jù)&波的向量（Tonkin法）35房室旁路解剖基礎(chǔ)林明Tonkin等根據(jù)心內(nèi)、外膜標(biāo)測(cè)，及手術(shù)治療效果等積累的資料，提出以QRS波起始向量推測(cè)旁道位置的方法，測(cè)量的起始向量為40ms,可確定10個(gè)旁道定位點(diǎn)： 右前膈旁，右前，右外側(cè)，右后，右后膈旁，左后，左后膈旁，左外側(cè)，左前，左前膈旁 36房室旁路解剖基礎(chǔ)林明Tonkin等根據(jù)心內(nèi)、外膜標(biāo)測(cè)，及手術(shù)治療效果等積累的資料37房室旁路解剖基礎(chǔ)林明37房室旁