1、抗生素的臨床應用宣講抗生素的臨床應用宣講內容臨床微生物學基礎 微生物的分類 人體正常菌群分布臨床藥理學基礎 常用抗生素分類及主要特點、分布抗生素的臨床應用 3R原則 G-桿菌耐藥情況 中-重度感染的抗生素的應用抗生素的預防性應用 原則 適應癥 抗生素的臨床應用宣講2內容臨床微生物學基礎抗生素的臨床應用宣講2臨床微生物學基礎微生物的分類 細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、 立克次體、螺旋體、寄生蟲抗生素的臨床應用宣講3臨床微生物學基礎微生物的分類抗生素的臨床應用宣講3臨床微生物學基礎細菌 類 科 屬 種G+球菌 鏈球菌科 鏈球菌 化膿鏈球菌 肺炎鏈球菌 腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌 微球菌科 葡

2、萄球菌屬 金葡菌、表葡菌抗生素的臨床應用宣講4臨床微生物學基礎細菌抗生素的臨床應用宣講4臨床微生物學基礎細菌類 科 屬 種G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌屬 腦膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 莫拉菌屬 卡他莫拉菌G+桿菌 李斯特菌屬 單核細胞增生李 斯特菌抗生素的臨床應用宣講5臨床微生物學基礎細菌抗生素的臨床應用宣講5臨床微生物學基礎細菌類 科 屬 種G-桿菌 腸桿菌科 埃希菌屬 大腸埃希菌 志賀菌屬 沙門菌屬 枸櫞酸菌屬 費勞地枸櫞酸桿菌 異型枸櫞酸桿菌 克雷伯菌屬 肺炎、臭鼻克雷伯菌抗生素的臨床應用宣講6臨床微生物學基礎細菌抗生素的臨床應用宣講6臨床微生物學基礎細菌類 科 屬 種G-桿菌 腸桿菌科 腸桿

3、菌屬 陰溝、產氣腸桿菌 沙雷菌屬 粘質沙雷菌 變形桿菌屬 奇異變形桿菌 摩根菌屬 摩根摩根菌抗生素的臨床應用宣講7臨床微生物學基礎細菌抗生素的臨床應用宣講7臨床微生物學基礎細菌類 科 屬 種G-桿菌 非發(fā)酵菌群 假單胞菌屬 銅綠假單胞菌 伯克菌屬 洋蔥伯克菌 不動桿菌屬 鮑曼、醋酸鈣 窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 其他 嗜血桿菌屬 流感嗜血桿菌 軍團菌屬 嗜肺軍團菌 抗生素的臨床應用宣講8臨床微生物學基礎細菌抗生素的臨床應用宣講8人體的正常菌群部位 菌 群皮膚 表葡、金葡、綠膿、念珠菌口腔 表葡、鏈球菌、金葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌鼻咽腔 同上眼結膜 表葡、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、厭氧菌小腸

4、 腸球菌、厭氧菌大腸 腸球菌、厭氧菌、大腸/克雷伯/產氣/變形、念珠菌盆腔 表葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌、支原體、衣原體前尿道 表葡、腸球菌、大腸桿菌、支原體抗生素的臨床應用宣講9人體的正常菌群部位 菌 群抗生素臨床藥理學基礎抗生素的作用機制1.干擾細菌細胞壁的合成：-內酰胺類：青霉素類，頭孢菌素，碳青霉烯類，酶抑制劑糖肽類：萬古霉素2.影響細胞蛋白質合成：氯霉素，四環(huán)素類，大環(huán)內酯類，林可霉素類，氨基糖甙類3.破壞細菌細胞膜的滲透性：多粘菌素，兩性霉素，酮康唑4.抑制細菌核酸合成：喹諾酮類，甲硝唑，利福平5.抑制葉酸代謝： 磺胺類抗生素的臨床應用宣講10臨床藥理學基礎抗生素的作用機制抗生素

5、的臨床應用宣講10臨床藥理學基礎常用抗生素的分類1.-內酰胺類青霉素類G+球菌 青霉素耐青霉素酶 苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素 氨芐西林、阿莫西林廣譜青霉素 哌拉西林、美洛西林抗生素的臨床應用宣講11臨床藥理學基礎常用抗生素的分類抗生素的臨床應用宣講11各主要抗生素的特點青霉素類：繁殖期殺菌劑青霉素：不產-內酰胺酶的G+菌（葡萄球菌、鏈球 菌、芽胞桿菌）耐青霉素酶：產-內酰胺酶的葡萄球菌的感染，難透 過血腦屏障。氨基青霉素：抗菌譜廣，易透過血腦屏障，膽汁濃度 高。G-桿菌（大腸、流感、奇異、沙門、志賀）、腸 球菌所致感染。廣譜青霉素：抗菌譜廣，易透過血腦屏障，膽汁濃度 高。 G-桿菌（綠膿桿菌

6、）所致感 染?？股氐呐R床應用宣講12各主要抗生素的特點青霉素類：繁殖期殺菌劑抗生素的臨床應用宣講臨床藥理學基礎常用抗生素的分類1.-內酰胺類頭孢菌素類代頭胞氨芐、唑啉、拉定代 頭胞呋辛、克洛代 頭胞曲松、噻肟、哌酮、他啶代 頭胞吡肟抗生素的臨床應用宣講13臨床藥理學基礎常用抗生素的分類抗生素的臨床應用宣講13一代頭孢 頭孢氨芐 頭孢拉啶 頭孢唑林鈉 頭孢羥氨芐 頭孢硫咪 頭孢替唑 頭孢噻吩 二代頭孢 頭孢克洛 頭孢呋辛（鈉/酯） 頭孢孟多 頭孢西丁 三代頭孢 頭孢曲松鈉 頭孢哌酮鈉 頭孢哌酮鈉舒巴坦 頭孢噻肟鈉 頭孢他定 頭孢唑肟 頭孢克肟 頭孢米諾 頭孢地嗪 拉氧頭孢 頭孢他美酯 頭孢特侖

7、新戊酯 頭孢妥侖匹脂 頭孢甲肟 頭孢丙烯 頭孢泊肟酯 頭孢地尼 四代頭孢 頭孢吡肟 頭孢匹胺 氟氧頭孢抗生素的臨床應用宣講14一代頭孢 抗生素的臨床應用宣講14各主要抗生素的特點頭孢菌素類：繁殖期殺菌劑 抗G+菌 抗G-桿菌代+ +代 + +代 + +代 + +抗生素的臨床應用宣講15各主要抗生素的特點頭孢菌素類：繁殖期殺菌劑抗生素的臨床應用宣各主要抗生素的特點 第三代頭孢菌素 頭孢曲松,頭孢噻肟對社區(qū)感染致病菌抗菌活性較強；對產ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。 頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產AmpC酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗

8、菌活性強；對產ESBLs酶致病菌，需敏感試驗結合臨床。 抗生素的臨床應用宣講16各主要抗生素的特點 第三代頭孢菌素抗生素的臨床應用宣講16各主要抗生素的特點第四代頭孢菌素 馬斯平對革蘭陰性桿菌及陽性球菌抗菌活性強；對產AmpC酶致病菌，銅綠假單胞菌抗菌活性強；對產ESBLs酶致病菌，需敏感試驗結合臨床；對鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性差。抗生素的臨床應用宣講17各主要抗生素的特點第四代頭孢菌素抗生素的臨床應用宣講17臨床藥理學基礎常用抗生素的分類1.-內酰胺類-內酰胺酶抑制劑復合制劑 舒巴坦 氨芐西林/阿莫西林/頭胞哌酮 克拉維酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌拉西林其他-內酰胺類 碳青霉烯類

9、 亞胺培南、美羅培南 單酰胺類 氨曲南抗生素的臨床應用宣講18臨床藥理學基礎常用抗生素的分類抗生素的臨床應用宣講18各主要抗生素的特點 酶抑制劑復合制劑 抑酶作用: 三唑巴坦克拉維酸 舒巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強 （包括產ESBLs致病菌），特別是對非發(fā)酵菌（包括銅綠假單胞菌）；對產AmpC酶致病菌耐藥。 治療需O2菌與厭O2菌或G-與G+菌混合感染，如腹腔、盆腔、吸入性肺炎、肺膿瘍等。 抗生素的臨床應用宣講19各主要抗生素的特點 抗生素的臨床應用宣講19各主要抗生素的特點碳青霉烯類 亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強，包括產ESBLs, AmpC酶致病菌。銅綠假單胞菌對其

10、耐藥率逐年上升，嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。對G+菌、需O2菌與厭O2菌均有抗菌活力。（不宜大劑量或長期應用，否則易導致二重感染）由產酶菌、多重耐藥的G-菌引起的嚴重感染、院內感染、混合感染及免疫缺陷者感染，如下呼吸道、腹腔、盆腔感染及敗血癥。抗生素的臨床應用宣講20各主要抗生素的特點碳青霉烯類抗生素的臨床應用宣講20臨床藥理學基礎常用抗生素的分類2.氨基糖苷類 異帕米星3.大環(huán)內酯類 14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素 15元環(huán) 阿奇霉素 16元環(huán) 螺旋霉素、交沙霉素4. 四環(huán)素類 多西環(huán)素抗生素的臨床應用宣講21臨床藥理學基礎常用抗生素的分類抗生素的臨床應用宣講21各主要抗生素的特點氨基糖苷

11、類：靜止期殺菌劑、濃度依賴性耐鈍化酶 阿米卡星、奈替米星、異帕米星 由G-桿菌引起的嚴重感染不耐鈍化酶 妥布霉素、慶大霉素、新霉素 抗生素的臨床應用宣講22各主要抗生素的特點氨基糖苷類：靜止期殺菌劑、濃度依賴性抗生素臨床藥理學基礎常用抗生素的分類5.氯霉素類6.林可霉素和克林霉素7.多肽類 替考拉寧8.利福霉素類9.磺胺類10.甲硝唑11.磷霉素抗生素的臨床應用宣講23臨床藥理學基礎常用抗生素的分類抗生素的臨床應用宣講23臨床藥理學基礎常用抗生素的分類12.喹諾酮類 代 萘啶酸 代 吡哌酸、諾氟沙星 代 氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 代 司氟沙星、加替沙星、莫西沙星抗生素的臨床應用宣講24臨

12、床藥理學基礎常用抗生素的分類抗生素的臨床應用宣講24各主要抗生素的特點喹諾酮類：抗菌譜廣（G+菌、G-桿菌、支原體、衣原體、胞內菌），生物利用度高，耐藥率高。 呼吸道、腸道、泌尿生殖道；G-桿菌所致骨髓炎、關節(jié)炎、皮膚軟組織感染?？股氐呐R床應用宣講25各主要抗生素的特點喹諾酮類：抗菌譜廣（G+菌、G-桿菌、支原抗菌藥物在重要器官和體腔的分布痰液： 氨芐西林、氨基糖苷類、紅霉素、喹諾酮類、 頭孢唑林/ 他定腦脊液：青霉素、廣譜青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟/ 他定/曲松/呋新/吡肟、美羅培南、氯霉素、 萬古霉素、磷霉素、甲硝唑、 氟喹諾酮 類、SMZco、阿米卡星膽汁： 大環(huán)內酯類、林可霉素、氧青

13、、頭孢曲松/哌 酮、氨基糖苷類、氨芐西林抗生素的臨床應用宣講26抗菌藥物在重要器官和體腔的分布痰液： 氨芐西林、氨基糖苷類、抗菌藥物在重要器官和體腔的分布胃腸道：頭孢曲松/噻肟、哌拉西林-他唑巴坦、克 林霉素、甲硝唑 尿： 亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南 氨基糖甙、萬古霉素、左旋氧氟沙星、大環(huán) 內酯、SMZco骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮其他粘膜表面：氟喹諾酮、大環(huán)內酯抗生素的臨床應用宣講27抗菌藥物在重要器官和體腔的分布胃腸道：頭孢曲松/噻肟、哌拉西抗生素的應用原則3R原則Right time 恰當的時機Right patient 合適的患者Right antibiot

14、ics 正確的抗菌藥物抗生素的臨床應用宣講28抗生素的應用原則3R原則抗生素的臨床應用宣講28 控制感染，提高治愈率（對患者） 降低細菌耐藥的發(fā)生率 （對環(huán)境） 減輕患者負擔，節(jié)省社會資源（對社會）為什么要執(zhí)行“3R原則”中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德抗生素的臨床應用宣講29 控制感染，提高治愈率（對患者）為什么要執(zhí)行“3R原則”如何執(zhí)行“3R原則”掌握本醫(yī)院、地區(qū)院內感染致病菌的流行分布掌握院內感染主要致病菌的耐藥狀況了解各種主要抗生素的抗菌活性,最大限度地發(fā)揮各類抗生素的作用完善各類感染性疾病的感染程度分級針對不同程度的感染患者,合理選用抗生素中國危重病人

15、細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德抗生素的臨床應用宣講30如何執(zhí)行“3R原則”掌握本醫(yī)院、地區(qū)院內感染致病菌的流行分布近年G+菌逐漸增加，但G-菌仍占主導地位，約2/3G-菌感染主要為 腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸桿菌非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加我國院內感染致病菌流行分布中國細菌耐藥監(jiān)測研究-G-桿菌耐藥狀況調查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰NPRS研究結果-北京協(xié)和醫(yī)院細菌室 陳民鈞抗生素的臨床應用宣講31近年G+菌逐漸增加，但G-菌仍占主導地位，約2/3我國院

16、內感抗生素的臨床應用宣講32抗生素的臨床應用宣講32細菌的耐藥機制產生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運生物被膜屛蔽機制抗生素的臨床應用宣講33細菌的耐藥機制產生滅活酶抗生素的臨床應用宣講33革蘭陰性菌中Beta-內酰胺酶的研究動態(tài)80年代中，陰溝腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，綠膿桿菌等產生持續(xù)高產的染色體AmpC酶突變株。 能使青霉素類，1,2,3代頭孢菌素，氨曲南，復合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌等產生質粒 ESBLs 酶，攻擊1,2,3,4 頭孢菌素，可被克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆發(fā)流行近來出現(xiàn)了質粒介導的AmpC，成為新的壓力。它攻擊3代頭孢菌素，

17、頭霉菌素，卡巴培南（后者需同時丟失外膜孔）可醫(yī)院內爆發(fā)流行抗生素的臨床應用宣講34革蘭陰性菌中Beta-內酰胺酶的研究動態(tài)80年代中，陰溝腸桿革蘭陰性桿菌主要酶的基本概念型別酶 A B C D質粒染/質染/質質/染代表底物代表菌ESBL金屬酶 AmpCESBLTEM+3,4代頭孢大,肺,SHV + 3,4代頭孢大,肺,CTX-M +頭孢噻肟大,肺,產,陰OXA +頭孢, 卡巴不動桿菌持續(xù)高產AmpC + 3代頭孢 陰,枸Imp.等(27) + 卡巴,頭孢粘,綠,嗜,洋,氣抗生素的臨床應用宣講35革蘭陰性桿菌主要酶的基本概念型別抗生素的臨床應用宣講易產ESBLs致病菌：大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌E

18、SBLs的發(fā)生率逐年增加，發(fā)達城市高于一般城市，與大量使用三代頭孢菌素相關，尤其是頭孢噻肟及頭孢曲松中國ESBLs多屬CTX-M亞型，如果產ESBLs菌株對馬斯平及頭孢他啶敏感，應該可以用于臨床腸桿菌科的細菌耐藥狀況-ESBLs中國細菌耐藥監(jiān)測研究-G-桿菌耐藥狀況調查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰抗生素的臨床應用宣講36易產ESBLs致病菌：大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌腸桿菌科的細菌易產AmpC酶的致病菌，腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷菌屬對馬斯平，碳青霉烯類敏感，對三代頭孢菌素及酶抑制劑復合制劑耐藥持續(xù)高產AmpC酶的發(fā)生率逐年增加，與三代頭孢菌素的大量應用相關，臨床應嚴格控制使用。腸桿菌科的細

19、菌耐藥狀況-AmpC酶中國細菌耐藥監(jiān)測研究-G-桿菌耐藥狀況調查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰抗生素的臨床應用宣講37易產AmpC酶的致病菌，腸桿菌屬，枸櫞酸腸桿菌科的細菌耐藥狀銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌,其耐藥率逐年增加，與碳青霉烯類廣泛應用有關嗜麥芽窄食單胞菌檢出率亦逐年增加，與碳青霉烯類廣泛應用有關非發(fā)酵菌群的耐藥狀況中國細菌耐藥監(jiān)測研究-G-桿菌耐藥狀況調查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰抗生素的臨床應用宣講38銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌,其耐藥率逐年增加，與大腸埃希菌（易產ESBLs）對主要抗生素的敏感性中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037

20、-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381 S% I%R%79.212.68.2大腸埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦82.510.76.891.51.17.491.55.82.794.52.72.899.20.30.5大腸埃希菌（n=360，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.200.8抗生素的臨床應用宣講39大腸埃希菌中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),肺

21、炎克雷伯菌（易產ESBLs）對主要抗生素的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%80.311.18.683.210.26.691.41.27.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI） 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%67.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.910.210000中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(

22、5),375-381抗生素的臨床應用宣講40肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3陰溝腸桿菌（易產AmpC酶）對主要抗生素的敏感性陰溝腸桿菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197.91.01.1中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381陰溝腸桿菌（n=181，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%

23、R%39.812.248.042.011.646.450.86.143.162.47.230.476.22.821.097.20.62.2抗生素的臨床應用宣講41陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）銅綠假單胞菌（易多重耐藥）對主要抗生素的敏感性銅綠假單胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%31.737.730.637.730.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8銅綠假單胞菌（n=410，HAI） 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%

24、R%000000795167213157115475322中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381抗生素的臨床應用宣講42銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1不動桿菌屬（易多重耐藥）對主要抗生素的敏感性不動桿菌屬（n=214，HAI:CAI=1:3.2）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不動桿菌屬（n=342，HAI） 曲松 噻肟 他啶

25、哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%20334727274652444691516549379613中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381抗生素的臨床應用宣講43不動桿菌屬不動桿菌屬（n=214，HAI:CAI=1:3.2常見革蘭陰性桿菌對主要抗生素的敏感性曲松噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦 吡肟 亞胺大腸桿菌(含ESBL陽性)肺炎克雷伯菌(含ESBL陽性)陰溝腸桿菌(含AmpC陽性)銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌-+ + + +-+-+ + + +- +- + +-+ + + +注: - S60% +- 60%S70

26、%+ 70%S80% + 80%S90%-+- + +- +抗生素的臨床應用宣講44常見革蘭陰性桿菌對主要抗生素的敏感性曲松噻肟 他啶 哌中重度感染的定義基礎疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細胞增多器官功能障礙抗生素的臨床應用宣講45中重度感染的定義基礎疾病抗生素的臨床應用宣講45院內中至重度感染的抗菌治療發(fā)熱中性粒細胞減少患者抗生素應用重癥肺炎界定標準與抗菌治療ICU患者的抗感染策略抗生素的臨床應用宣講46院內中至重度感染的抗菌治療發(fā)熱中性粒細胞減少患者抗生素應用抗血液科高級抗生素應用時機年齡60歲腫瘤未緩解留置導管時間15天發(fā)熱39絕對中性粒細胞5天伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經癥狀一般抗

27、生素應用3天無改善者前三項中2項+后五項中任何一項后五項中任何二項發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥抗生素的臨床應用宣講47血液科高級抗生素應用時機年齡60歲發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生血液科高級抗生素選擇 馬斯平 初始經驗治療選用抗生素 G（+）菌感染 G（-）菌感染不伴有各種嚴重病癥 碳青霉烯類： 伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經精神癥狀 臨床明顯提示G-桿菌感染 馬斯平應用療效不明顯發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥抗生素的臨床應用宣講48血液科高級抗生素選擇 馬斯平發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的2002美國IDSA頒布中

28、性粒細胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者初始經驗性治療流程圖（T38.3+ANC500mm3）低危高危不需要萬古霉素口服i.v需要萬古環(huán)丙沙星+阿莫西林+克拉維酸（僅適于成人）馬斯平頭孢他啶或碳青霉烯類單藥治療雙藥聯(lián)用氨基糖甙類+抗假單孢菌青霉素馬斯平頭孢他啶碳青霉烯萬古霉素+馬斯平，頭孢他啶或碳青霉烯類氨基糖甙類35天后再評價(略)抗生素的臨床應用宣講492002美國IDSA頒布中性粒細胞減少腫瘤患者抗生素用藥呼吸科重癥CAP患者診斷標準 主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要標準1.呼吸30/min2. PaO2/FiO

29、22503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM 2001; 163: 1770抗生素的臨床應用宣講50呼吸科重癥CAP患者診斷標準 主要標準 次要標準診呼吸科重癥HAP患者診斷標準 ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼 吸頻率改寫需要入住ICU 預計新標準會參照CAP標準AJRCCM 2001; 163: 1770抗生素的臨床應用宣講51呼吸科重癥HAP患者診斷標準 ATS標準（1995年）關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1) 經過病情評估，即早給予廣譜覆蓋。強有力的經驗性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kol

30、lef）；一旦獲得可靠的病原學診斷，即改用針對性的相對窄譜的治療（“降階梯治療”，即目標治療）。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯(lián)系和統(tǒng)一的 馬斯平為“低耐藥潛能”抗生素，對產AmpC酶和部分產ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。共識應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)。重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢抗生素的臨床應用宣講52關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1) 經過病情評估，即早給關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(2) 碳素霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇：

31、重癥感染導致器官功能損害，威脅生命； 高APACH評分 嚴重產ESBLs菌感染，特別是已應用過多種抗生素 嚴重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。 馬斯平的良好作用是重癥肺炎（CAP和HAP）在多數情況（三代頭孢菌素耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類使用指征）下的第一線用藥。重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢抗生素的臨床應用宣講53關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(2) 碳素霉烯類抗生素一般關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(3) 重癥肺炎的病原學診斷困難，多數仍屬經驗性治療。在經驗治療無效時抗菌藥物調整可參考下表，馬斯平在多種情況下可以選擇。用抗生素患者的經驗性調整治療青霉素類頭孢

32、菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺培南喹諾酮類碳青霉烯類碳青霉烯類環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類馬斯平哌拉西林/三唑巴坦，馬斯平阿米卡星美羅培南，馬斯平* 依據本地藥敏監(jiān)測資料(Wanderink RG, 2001)已用藥物 首 選 可 選重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢抗生素的臨床應用宣講54關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(3) 重癥肺炎的病原學診入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體 治 療a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括PRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結核分支桿菌

33、、真菌靜脈使用-內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環(huán)內酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：1730抗生素的臨床應用宣講55入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體 抗生素的臨床應用宣講培訓課件Cunha BA推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的經驗性抗菌治療(1) 單藥治療 馬斯平、美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦 因為高耐藥可能，應避免環(huán)丙、頭孢他 啶或亞胺培南單藥治療抗生素的臨床應用宣講57Cunha BA推薦方案（Med Clin North AmHAP的經驗性抗菌治療(2)聯(lián)合治療 馬斯平(頭孢吡肟) + 左

34、氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美羅培南 + 同上避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案因為即使聯(lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優(yōu)先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對銅綠假單胞菌有良好作用（與環(huán)丙沙星相當）青霉素過敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素無交叉過敏Cunha BA推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）抗生素的臨床應用宣講58HAP的經驗性抗菌治療(2)聯(lián)合治療Cunha BA推薦方案ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則(1)院內中至重度和手術后常規(guī)控制感染的患者：經驗性治療：根據本病區(qū)細菌學調查

35、敏感的抗生素選用馬斯平、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應用氨基糖苷類藥物。目標性治療：(獲得血培養(yǎng)結果、或來自于病灶的病原菌結果)(多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株）根據患者病灶細菌學調查選用敏感的抗生素：馬斯平、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應用氨基糖苷類藥物。中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德抗生素的臨床應用宣講59ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則(1)院內中至重度和手術后常ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則(2)嚴重感染伴血液動力學不穩(wěn)定和或MODS患者：經驗性治療：碳青霉烯類或加萬古霉素（

36、替考拉寧）或加抗真菌藥物目標性治療： （獲得血培養(yǎng)結果、或來自于病灶的病原菌結果）（多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株）根據細菌學調查結果，結合臨床療效選用一個廣譜抗菌素或幾個抗菌素聯(lián)合應用中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德抗生素的臨床應用宣講60ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則(2)嚴重感染伴血液動力學不ICU患者臨床應用抗菌藥物策略碳青霉烯類危及生命的重癥感染：或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物馬斯平：懷疑G-桿菌所致感染(包括產 AmpC酶,ESBLs敏感致病菌, 銅綠假單胞菌）中至重度院內感染頭孢哌酮/： （非危及生命）舒巴坦 懷疑對四代頭孢菌素耐藥 哌拉西林/： 的產ESBLs致病菌 他唑巴坦中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德抗生素的臨床應用宣講61ICU患者臨床應用抗菌藥物策略碳青臨床經驗治療感染藥物推薦 馬斯平，酶抑制劑復合制劑，頭孢他啶： 院內中至重度（非危及生命）感染經驗治療 頭孢噻肟，頭孢曲松： 社區(qū)中至重度感染經驗治療 亞胺培南，美羅培南： 院內重度（危及生命）感染經驗治療抗生素的臨床應用宣講62臨床經驗治療感染藥物推薦 馬斯平，酶抑制劑復合制劑，頭孢他啶抗生素的預防性應用原則可能權衡感染發(fā)生的可能性大小、預防效果、不良反應與耐藥性的增長及價格關系，須在適應