1、如何正確使用抗心律失常藥物心律失常的治療原則有嚴(yán)重癥狀有預(yù)后意義治療，否則不需治療常見心律失常緩慢型心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常早搏室上性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過速緩慢型心律失常病竇綜合征無癥狀不需要治療有灌注不足癥狀是否有可以糾正的原因？減慢心率藥物、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、甲減臨時(shí)或永久起搏藥物治療作用有限異丙腎上腺素：弊利阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，總量95%，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預(yù)激合并房顫 室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作的有癥狀室速特發(fā)性室速合并缺血性心臟病半數(shù)以上合并心肌病（肥厚性或擴(kuò)張性）合并二尖瓣脫垂、離子通道病等較少見來源于右室流出道

2、來源于左室間隔部右室流出道室速常與自律性和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān),不易誘發(fā)至持續(xù)伴有頻發(fā)形態(tài)一致的室性早搏射頻消融成功率90%首選藥物：普羅帕酮 70140mg 靜脈推注也可選用腺苷和維拉帕米右室流出道室速心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈左束支阻滯形態(tài)I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān)低幅多相：右室流出道間隔部室速呈R形態(tài)：右室流出道游離壁部室速aVL導(dǎo)聯(lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS形態(tài)左室特發(fā)性室速多見于青壯年男性可能是浦氏纖維內(nèi)的折返, 較易誘發(fā)至持續(xù) 又稱維拉帕米敏感性室速維拉帕米5mg，12分鐘內(nèi)注射，監(jiān)測(cè)心律和血壓，30分鐘后可重復(fù)射頻消融成功率90%，預(yù)后好左室

3、特發(fā)性室速左后分支區(qū)域起源V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài)QRS寬度多在0.110.14S之間電軸左偏或極度右偏左前分支區(qū)域起源V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài)QRS寬度較左后分支起源者寬電軸右偏致心律失常性右心室發(fā)育不良反復(fù)發(fā)生持續(xù)或非持續(xù)性室速(VT)左束支阻滯型心臟性猝死右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。藥物治療可選用a、c或類抗心律失常藥和受體阻滯劑。應(yīng)用受體阻滯劑可減少猝死的危險(xiǎn)非藥物治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD):可靠有效致心律失常性右心室發(fā)育不良器質(zhì)性心臟病室速應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療AMI病人應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療 ， 預(yù)防性使用利多卡因可增加總病死率急性心力衰竭病人應(yīng)盡快控制心

4、力衰竭，糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等引起心律失常的原因慢性心力衰竭病人應(yīng)提倡使用ACEI、利尿劑、洋地黃類藥物和受體阻滯劑BBs：受體阻滯劑 LVH：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭 ICD：置入式心臟除顫器抗心律失常藥物的用法胺碘酮的用法：負(fù)荷量 15 mg/min， 10分鐘內(nèi)注射，推注過快可引起血壓降低； 1 mg/min 維持 6 h，以后 0.5mg/min維持；如VT復(fù)發(fā)，可重復(fù)負(fù)荷量索他洛爾的用法：開始應(yīng)用時(shí)患者應(yīng)住院觀察1周 劑量320mg/d，易引起嚴(yán)重心律失常，特別是女性避免應(yīng)用其它延長(zhǎng)QT間期的藥物,糾正低血鉀 胺碘酮抗室性心律失常指南推薦 用于AMI難以糾正VF和無脈性

5、VT 300mg iv后再電擊 ACC/AHA IIa B 用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT: 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 IB 急性心衰合并VT/VF電復(fù)律配合胺碘酮 150mg-300mg iv : ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治療指南 慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮， ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南: 中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮MADIT II研究方案入選患者滿足下列條件：Q波MI4周LVEF21歲，無上限不需要有NSVT或EP檢查按3：2分為ICD組和非

6、ICD組ICD傳統(tǒng)治療N=742傳統(tǒng)治療N=490置入后EPSMI后常規(guī)藥物平均隨訪20個(gè)月不用抗心律失常藥物N Engl J Med 2002;346:877猝死的一級(jí)預(yù)防MADIT II研究結(jié)果N Engl J Med 2002;346:877猝死的一級(jí)預(yù)防SCD-HeFT方案2521例CHF患者148個(gè)中心合理的藥物治療胺碘酮安慰劑平均隨訪46個(gè)月初級(jí)終點(diǎn)：全因死亡率猝死的一級(jí)預(yù)防SCD-HeFT研究結(jié)果NEJM 2005猝死的一級(jí)預(yù)防猝死的二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)的觀點(diǎn)胺碘酮優(yōu)于電生理檢查指導(dǎo)下選用的抗心律失常藥物ICD植入比應(yīng)用胺碘酮好，尤其EF35%者左心功能良好，EF正常，應(yīng)用胺碘酮效果

7、與ICD相似不能應(yīng)用ICD者，胺碘酮是最好的選擇若胺碘酮不能應(yīng)用或無效，可選擇索他洛爾ICD適應(yīng)癥 I 類（AHA/ACC 2002）1.非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速（B）3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效或不能耐受（B）AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊(cè)登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究11 Link MS,et al.High incidence of appropriate implantable cardioverter defibrillator therap

8、y in patients with syncope of unknown etiology and inducible ventricular arrhythmias.J Am Coll Cardiol 1997;29;370-375ICD適應(yīng)癥 I 類（AHA/ACC 2002）4.伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速，而不能被 I類抗心律失常藥所抑制（A）5.無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速患者不能耐受其它治療（C）MADITAVIDCIDS房撲的處理藥物預(yù)防房撲復(fù)發(fā)的效果差消融的成功率90100如不能維持竇性心律，可選擇控制心

9、室率房撲同樣需要抗凝治療房撲時(shí)的處理控制心室率維拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min維持地爾硫卓0.25 mg/kg 減慢心室率腺苷一過性阻斷房室傳導(dǎo)，可以使撲動(dòng)波顯露，有助診斷，但不終止房撲房撲的處理首選電轉(zhuǎn)復(fù)I類或III類抗心律失常藥物可以減慢心房率用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，必須確保已用鈣拮抗劑或受體阻滯劑減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)否則可導(dǎo)致房室1:1 傳導(dǎo)房撲2：1傳導(dǎo)應(yīng)用普羅帕酮后房撲3：2傳導(dǎo)房撲1：1傳導(dǎo)心房顫動(dòng)藥物治療 恢復(fù)和維持竇性心律 控制心室率 抗凝治療Antiarrhythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm in Patients with

10、 Recurrent Paroxysmal or Persistent Atrial FibillationMaintenance of Sinus RhythmHypertensionNo(or minimal)Heart diseaseFlecainidePropafenoneSotalolAmiodaroneDofetilideCatheterablationLVHNoYesFlecainidePropafenoneSotalolAmiodaroneCatheterablationCatheterablationAmiodaroneDofetilideCoronary arterydis

11、easeDofetilideSotalolAmiodaroneCatheterablationHeartfailureAmiodaroneDofetilideCatheterablation復(fù)律治療頓服 （Pill in the pocket）新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)90%只能用于無器質(zhì)性心臟病的患者院內(nèi)復(fù)律成功的患者(450mg,體重70kg），院外心悸發(fā)作時(shí)可頓服，有效性達(dá)94% Alboni .NEJM.2004,2384維持竇律:用藥劑量方法胺碘酮 口服 0.2 tid7天，0.2 Bid 7天 維持量 0.1-0.4/d多非利特 口服 0.25-0.5mg Bid (腎功能正常)

12、索他洛爾 口服 80-120-160mg Bid普羅帕酮 口服 150-200mg tid莫雷西嗪 口服 150-200mg q.8.h胺碘酮預(yù)防房顫研究（CTAF）N Engl J Med 2000; 342:913-920 房顫胺碘酮 vs 索他洛爾比較試驗(yàn)-SAFESingh BN, et al. NEJM, 2005, 352: 1861-72Singh BN, et al. NEJM, 2005, 352: 1861-72房顫胺碘酮 vs 索他洛爾比較試驗(yàn)-SAFESAFE-T結(jié) 論胺碘酮和索他洛爾在將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律方面同等有效胺碘酮在維持竇性節(jié)律方面更優(yōu)，兩者對(duì)有缺血性心臟病的

13、患者療效相似持續(xù)維持竇性節(jié)律與生活質(zhì)量改善和運(yùn)動(dòng)耐力提高相關(guān)伊布利特新型的III類抗心律失常藥，增加內(nèi)向慢鈉電流，阻滯快速延遲整流鉀通道而延長(zhǎng)復(fù)極對(duì)電復(fù)律失敗的患者，應(yīng)用伊布利特后再次復(fù)律成功率可達(dá)95Naegeli.Int J Cardiol.2005:283AF心室率控制:靜脈用法（快速）藥物初始劑量維持劑量評(píng)價(jià)地爾硫卓1520mg，2分鐘內(nèi)靜脈注射，15分鐘后可重復(fù)515mg/h，持續(xù)靜脈滴注方便，很容易達(dá)到心室率目標(biāo)維拉帕米510mg，2分鐘內(nèi)靜脈注射，30分鐘后可重復(fù)無標(biāo)準(zhǔn)心肌抑制和低血壓的危險(xiǎn)比地爾硫卓更明顯艾斯洛爾500g/kg，1分鐘內(nèi)靜脈注射，5分鐘后可重復(fù)50300g/kg

14、/分鐘，靜脈滴注持續(xù)時(shí)間非常短，容易達(dá)到心室率目標(biāo)普奈洛爾1mg，2分鐘內(nèi)靜脈注射，每5分鐘后可重復(fù)，最多重復(fù)5次13mg，靜脈注射，每4小時(shí)重復(fù)一次持續(xù)時(shí)間短，需要反復(fù)注射西地蘭0.250.5mg靜脈注射，每46小時(shí)可重復(fù)0.25mg，最多1mg0.1250.25mg/d，靜脈注射或口服地高辛輔助治療，作用比鈣拮抗劑和受體阻滯劑弱AF心室率控制:口服用法（長(zhǎng)期） 負(fù)荷量 維持量 起效地爾硫卓 30mg qid 2-4h美托洛爾 25mg q.8.h 4-6h維拉帕米 40mg q.8.h 1-2h地高辛 0.25mg Q2h 0.125-0.375mg 2h 1.5mg胺碘酮 0.6/d7天

15、 0.2/d 1-3w 0.4/d7天 JACC 2001:38:1231AF治療藥物優(yōu)選 初發(fā)AF 陣發(fā)AF 持續(xù)AF 持續(xù)AF 持久AF (復(fù)律前) (復(fù)律后)抗心律失常藥物 + + + + 0AVN阻滯藥物 + + + 0 +抗血栓藥物 0 + + + 心房顫動(dòng)：節(jié)律控制與心率控制？節(jié)律控制年輕者，體力活動(dòng)較多，AF時(shí)心率較快，有癥狀，影響生活質(zhì)量AF后誘發(fā)心力衰竭，或使心力衰竭惡化特發(fā)性AF，舒張功能障礙AF可能危及生命，如WPW合并AF 治療策略選擇心房顫動(dòng)：節(jié)律控制與心率控制？節(jié)律控制可以長(zhǎng)期使用 C類抗心律失常藥物有抗凝治療的禁忌癥或抗凝治療失敗 治療策略選擇 初次AF者，應(yīng)給一次復(fù)律機(jī)會(huì)，除非有復(fù)律的禁忌癥？心率控制65歲以上，AF時(shí)無癥狀，心功能良好，自身心率不快，能接受抗凝治療優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行免去抗心律失常藥物的不良反應(yīng)AF發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕微合并器質(zhì)性心臟病，或病情較重，如冠心病，心力衰竭抗心律失常藥物引起明顯的不良反應(yīng)基礎(chǔ)心臟病和心功能狀況預(yù)示容易發(fā)生藥物致心律失常作用治療策略選擇抗心律失常藥物的不良反應(yīng)胺碘酮 甲狀腺功能低下（7.0%） 甲狀腺功能亢進(jìn)（1.4%） 肺纖維化（1.6%），最為嚴(yán)重 周圍神經(jīng)病變（0.5%） 心動(dòng)過緩（2.4%） 肝功異常（1.0%）索他洛爾致心律失常作用十分突出成人應(yīng)用時(shí)，Tdp發(fā)生率24