1、炎癥和心臟標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用炎癥和心臟標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用細(xì)菌感染帶來(lái)的挑戰(zhàn)如何快速診斷治療細(xì)菌感染和膿毒血癥急性臨床癥狀的患者時(shí)間和治療成本的壓力需要快速的決策準(zhǔn)確的治療（抗生素）其他診斷住院細(xì)菌感染帶來(lái)的挑戰(zhàn)如何快速診斷治療細(xì)菌感染和膿毒血癥急性臨床用具有重要的影響鑒別診斷和治療細(xì)菌感染和膿毒血癥臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)將對(duì)臨床醫(yī)療和治療費(fèi) 對(duì)死亡率有重要的影響 膿毒血癥早期診斷 快速治療和干預(yù)住院率住院率、住院時(shí)間、治療結(jié)果、治療費(fèi)用用具有重要的影響細(xì)菌感染和膿毒血癥 膿毒血癥早期診斷住院全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)感染、重度的外傷、燒傷、出血性休克膿毒血癥（sepsis）SIRS + 感染重度

2、膿毒血癥（severe sepsis）Sepsis + 器官功能不全膿毒性休克（sepsis shock）Sepsis or severe sepsis + 低血壓多器官功能障礙綜合征 (MODS)全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)感染、重度的外傷、燒傷、出血膿毒血癥定義感染導(dǎo)致的SIRSSIRS炎癥介質(zhì)感染內(nèi)毒素膿毒血癥重度體溫 38 or 90/min 20min 或機(jī)械通氣過(guò)快 (CO2 12,000或 10%非成熟粒細(xì)胞American college of chest phyicians/society of CCM (ACCP /SCCM)Consensus Conference 1

3、992膿毒血癥定義感染導(dǎo)致的SIRSSIRS感染膿毒血癥體溫 分子生物學(xué)檢測(cè)臨床微生物學(xué)檢查微生物培養(yǎng)與鑒定血培養(yǎng)微生物鏡檢等臨床診斷細(xì)菌感染和膿毒血癥的方法速度慢、敏感性差分子生物學(xué)檢測(cè)臨床微生物學(xué)檢查微生物培養(yǎng)與鑒定血培養(yǎng)微生物鏡 抗菌藥物使用強(qiáng)度解析2011年開始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部對(duì)約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下； 抗菌藥

4、物使用強(qiáng)度解析2011年開始的抗菌藥物臨抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物.如何合理降低DDD抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。如何合理降低DDD降鈣素原（PCT）降鈣素原鐘南山院士為PCT生化與臨床診斷所作的序言 降鈣素原目前已成為臨床全身性細(xì)菌感染診治過(guò)程中必不可少的檢測(cè)項(xiàng)目之一，美國(guó)、德國(guó)、西班牙、瑞典、法國(guó)等國(guó)家已經(jīng)把PCT檢測(cè)列

5、入膿毒癥或ICU發(fā)熱患者的臨床診療指南中。臨床與傳統(tǒng)的指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、細(xì)菌培養(yǎng)等比較，PCT檢測(cè)具有較高的靈敏度和特異性。 表現(xiàn)為急性炎癥癥狀的危重患者，有時(shí)難以區(qū)分膿毒癥和非感染性疾病，及時(shí)而正確的診斷對(duì)于制定治療方案和判斷預(yù)后是截然不同的。因此迫切需要一個(gè)強(qiáng)有力的臨床工具用于鑒別膿毒癥和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。目前證實(shí)PCT是最有用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。 在診斷之外，PCT能用于監(jiān)測(cè)抗生素治療效果。它的濃度隨著細(xì)菌感染的病情變化而變化，并且不受其他治療藥物的影響。鐘南山院士為PCT生化與臨床診斷所作的序言 降鈣素原 PCT血清降鈣素(

6、CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)11號(hào)染色體上轉(zhuǎn)對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473 感染引起 藥物引起 腫瘤引起PCTCRPPCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷Sc在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化Reinhart K, et

7、 al. Crit Care Clin 2006;22;503-519；快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，2-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果在早期診斷和疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReiPCT（ng/ml）臨床意義處置建議0.1正常值0.1-0.5無(wú)或輕度全身炎癥反應(yīng)。可能為局部感染建議查找感染或者其他導(dǎo)致PCT升高的病因0.5-2中度全身炎癥反應(yīng)?？赡艽嬖谄渌腥?，也可能是其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷，大型手術(shù)等。建議查找可能的感染因素。如果發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復(fù)查PCT。2-

8、10很可能為膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)高水平（4d）：建議重新考慮膿毒癥治療方案。10幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒癥性休克。常伴有器官功能障礙，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議每日檢測(cè)PCT以評(píng)價(jià)治療效果。PCT（ng/ml）臨床意義處置建議0.1正常值0.1中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014；鐘南山院士為PCT生化與臨床診斷所作的序言診斷心力衰竭的首選指標(biāo)排除導(dǎo)致呼吸困難的其他原因（如果低于排除切點(diǎn)水平，HF可能性很?。ＤI功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率12,000或證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期(915個(gè)月)心

9、衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法(a類，B級(jí))。 10%尋找引起炎癥的其他原因（1） 如果用于測(cè)定PCT的血樣是研究 懷疑膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克檢測(cè)PCT應(yīng)用PCT診斷膿毒癥 發(fā)熱，白細(xì)胞升高，低血壓等ng/mlng/ml and 2ng/ml復(fù)查PCT(12-24小時(shí))排除膿毒癥膿毒癥可能確診膿毒癥如果強(qiáng)烈懷疑尋找局部感染灶；如果，基本排除嚴(yán)重細(xì)菌感染；尋找引起炎癥的其他原因?qū)ふ腋腥驹矗婚_始抗生素治療/膿毒癥針對(duì)治療；中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014； 懷疑膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者 PCT濃度變化將對(duì)臨床醫(yī)療和治療費(fèi) 對(duì)死亡率有重要的影響心肌

10、細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014；受各類腫瘤及血液疾病影響NT-proBNP與其他疾病Am J Cardiol .Hildebrandt P, Collinson PO.NT-proBNP與冠心病心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷NT-proBNP水平低于年齡閥值，和（或）PRIDE CHF72014年中國(guó)心力衰竭診療指南考慮影響因素：腎功能不全，ACS，PE，其他嚴(yán)重疾病如何快速診斷治療細(xì)菌感染和膿毒血癥由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷如果發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復(fù)查PCT。 檢測(cè)PCT應(yīng)用PCT檢測(cè)膿毒癥病情變化 膿毒癥患者PCT

11、水平每天下降 30-50%復(fù)查PCT(12-24小時(shí))感染已經(jīng)控制連續(xù)幾天PCT水平每天下降30-50%每24小時(shí)復(fù)查PCT，直至水平降至PCT水平維持在高水平， 或持續(xù)升高感染沒(méi)有控制進(jìn)一步診斷性檢查，如果需要調(diào)整膿毒癥的治療措施復(fù)查PCT(12-24小時(shí))外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者 強(qiáng)烈建議不使用抗生素建議不使用抗生素建議使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素考慮使用PCT來(lái)追蹤病程如果開始使用抗生素：抗生素治療的指導(dǎo)方針 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 基本沒(méi)有細(xì)菌感染的可能性 可能存在需要治療的細(xì)菌感染細(xì)菌感染的可能性不大 很可能存在需要治療的細(xì)菌感染（1） 如果用于測(cè)定PC

12、T的血樣是研究初期提取的，那么6 12 小時(shí)再檢測(cè)一次以進(jìn)一步確診；（2）對(duì)于入院已經(jīng)服用抗生素的患者，建議停用已經(jīng)使用的抗生素。（1）停用抗生素,使用上述相同的臨界值（2）在病程第3，5，7天重新測(cè)量PCT（3）如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失敗（例如：抗藥性株，積膿癥，ARDS）；（4）門診患者：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用時(shí)間：.3天：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天 強(qiáng)烈建議不使用抗生素建議不使用抗生素建議使用抗生素強(qiáng)烈建議外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者 PCT濃度變化 此類患者一般在48-72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒(méi)

13、有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清濃度會(huì)急劇下降。 因此，對(duì)于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測(cè)一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說(shuō)明患者并沒(méi)有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者 PCTCRP人體合成位置全身各組織細(xì)胞主要來(lái)自于肝細(xì)胞血液動(dòng)力學(xué)2-6小時(shí)快速分泌8-24小時(shí)穩(wěn)定6-8小時(shí)分泌3-7天穩(wěn)定治療反應(yīng)細(xì)菌性為主病毒刺激并不造成分泌對(duì)所有炎性刺激都有反應(yīng)自體免疫疾病不受自體免疫疾病活性影響受自體免

14、疫疾病活性影響腫瘤影響只限甲狀腺濾泡癌/甲狀腺髓樣細(xì)胞癌受各類腫瘤及血液疾病影響預(yù)后意義高低敏感性與特異度較低敏感度 高特異度較高敏感度 低特異度PCTCRP人體合成位置全身各組織細(xì)胞主要來(lái)自于肝細(xì)胞血液動(dòng)如何避免假陰性/假陽(yáng)性？與CRP等其他炎癥指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) +個(gè)體患者臨床狀況 +影像學(xué) +病原學(xué)提示：所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷如何避免假陰性/假陽(yáng)性？與CRP等其他炎癥指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)提示：科室臨床應(yīng)用急診科懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷膿毒血癥的診斷和療效監(jiān)測(cè)危重病人合并感染的監(jiān)測(cè)ICU兒科/新生兒科疑似感染患兒的鑒別診斷呼

15、吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷和治療監(jiān)測(cè)抗生素使用的管理外科術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)骨科血液科 不明原因發(fā)熱的鑒別診斷腫瘤科內(nèi)科嚴(yán)重細(xì)菌感染的鑒別診斷科室臨床應(yīng)用急診科懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷ICU炎癥和心臟標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用課件NT-proBNP(N端腦鈉肽前體)NT-proBNP 呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰竭特有的。 心力衰竭的典型癥狀 呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷診斷心力衰竭的首選指標(biāo)NT-proBNP (N端腦鈉肽前體)BNP（腦鈉肽）心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷診斷心力衰竭的首選指標(biāo)NT-p2012年ESC心力衰竭指南

16、對(duì)于疑似心力衰竭的患者應(yīng)該考慮檢測(cè)利鈉肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）:. 排除導(dǎo)致呼吸困難的其他原因（如果低于排除切點(diǎn)水平，HF可能性很小）。. 獲得預(yù)后信息。2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南. 推薦血漿利鈉肽BNPNT-proBNP測(cè)定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷(I類，A級(jí)) ；. 利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí)）. 證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期(915個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法(a類，B級(jí))。2012年ESC心力衰竭指南對(duì)于疑似心力衰竭的患者應(yīng)該考NT-proB

17、NP評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測(cè)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014；NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)，2011；腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min時(shí)NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85和88.NT-proBNP評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)病史，體格檢查主訴為呼吸困難的患者病史，體格檢查，CXR檢查，EKG，NT-proBNP檢測(cè)，計(jì)算PRIDE CHF 打分值NT-proBNP水平低于年齡閥值，和（或）PRIDE CHF10000pg/mlNT-proBNP25%PRIDE CHF 7是很可能是CHF，然

18、后針對(duì)性治療不可能是急性CHF，考慮其他原因，進(jìn)行診斷特異性治療診斷特異性治療后，臨床癥狀改善出院考慮影響因素：腎功能不全，ACS，PE，其他嚴(yán)重疾病很有可能是CHF，而且CHF很嚴(yán)重臨床狀況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)到相應(yīng)的科室治療治療后無(wú)改善，患者危險(xiǎn)性很高無(wú)25%Euro pean Heart Journal，2006,27:330-337因子分值NT-proBNP升高4間質(zhì)水腫CXR結(jié)果2端坐呼吸2無(wú)發(fā)熱癥狀2伴利尿劑使用情況1肺啰音檢查1年齡75歲1無(wú)感冒癥狀1主訴為呼吸困難的患者病史，體格檢查，CXR檢查，EKG，NT急性不穩(wěn)定性心衰治療2014年中國(guó)心力衰竭診療指南累計(jì)不住院生存（%）降低 30

19、%改變 30%時(shí)間 (天數(shù))0100200NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)急性不穩(wěn)定性心衰治療2014年中國(guó)心力衰竭診療指南累計(jì)不住院B型利鈉肽：心功能評(píng)估最重要的生物學(xué)標(biāo)志物 所有的心血管疾病最終都以心功能的損害作為終點(diǎn)事件，評(píng)估心功能是評(píng)估心血管基礎(chǔ)狀態(tài)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的不可或缺的組成部分。 NT-proBNP對(duì)于無(wú)癥狀的心功能不全患者具有很高的鑒別價(jià)值年齡（歲）NT-proBNP （pg/ml）75125無(wú)心功能不全7545075125很可能有左心功能不全75450Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A.NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)，2011；B型利鈉肽：心功能評(píng)估最重要的生物學(xué)標(biāo)志物 NT-proBNP與冠心病 NT-proBNP是穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性冠心病