1、腎臟疾病中激素的合理應用 腎臟疾病中激素的合理應用1腎臟疾病中激素的合理應用 腎臟疾病中激素的合理應用1【培訓目標】 1. 了解糖皮質(zhì)激素的作用和種類。2. 了解糖皮質(zhì)激素的不良反應。3. 掌握糖皮質(zhì)激素在常見腎病中的應用。 腎臟疾病中激素的合理應用2【培訓目標】 腎臟疾病中激素的合理應用2糖皮質(zhì)激素的作用 糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等藥理作用。 腎臟疾病中激素的合理應用3糖皮質(zhì)激素的作用腎臟疾病中激素的合理應用3糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇 糖皮質(zhì)激素的種類繁多，可根據(jù)半衰

2、期不同分成短效、中效和長效三種。 短效：生物半衰期6 12h，如可的松、氫化可的松； 中效：生物半衰期12 36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍； 長效：生物半衰期48 72h，如地塞米松、倍他米松。 腎臟疾病中激素的合理應用4糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇 糖皮質(zhì)激素的種長期大量應用時的不良反應1. 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征 2. 誘發(fā)或加重感染3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加劇潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔4. 誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如高血壓和動脈粥樣硬化5. 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、影響生長發(fā)育、自發(fā)性骨折、孕婦可致畸胎等6. 興奮中樞：可誘發(fā)精神病或癲癇腎臟疾病中激素的合理應用5

3、長期大量應用時的不良反應1. 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征 糖皮質(zhì)激素在常見腎臟疾病中的應用 一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎上結合病因和臨床特點決定是否應用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類、劑量、使用方法和時間。需密切評估療效、不良反應，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。 腎臟疾病中激素的合理應用6糖皮質(zhì)激素在常見腎臟疾病中的應用 一般建議在腎腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。?）微小病變性腎病(MCD) MCD又稱為脂性腎病，糖皮質(zhì)激素對微小病變性腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢。 對兒童MCD-NS，推薦潑尼松（龍）口服60mg/d(不超過80 mg/d)或甲潑尼龍48 mg

4、/d，治療4 6周后（90%的患者尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰），劑量調(diào)整為隔日潑尼松（龍）40mg/，或甲潑尼龍32 mg/，標準療程是8周，但停藥后易復發(fā)，可適當延長維持治療用藥時間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%，總療程6個月以上，可降低復發(fā)率。腎臟疾病中激素的合理應用7腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。?）微小病變性腎病(MCD)腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。?）微小病變性腎病(MCD) 成人近25%的腎病綜合征（NS）患者為MCD，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長時間的糖皮質(zhì)激素治療。治療起始劑量以潑尼松（龍）1mg/kg/d（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/

5、d。多數(shù)患者于足量激素治療8周獲得緩解，如足量激素治療8周未獲得完全緩解時，排除可逆因素和合并癥后，可適當延長足量激素治療至12 16周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的5 10。并以每日或隔日5 10mg或甲潑尼龍4 8mg，維持相當長時間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個月。腎臟疾病中激素的合理應用8腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。?）微小病變性腎病(MCD)腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （2）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSG） 對于表現(xiàn)為FSG-NS患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變性腎病，但維持治療時間需酌情延長。單純激素治療療效常有限，且起

6、效較慢，部分和完全緩解率不高，成人中位完全緩解時間為3-4個月。對于激素依賴或反復復發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。 腎臟疾病中激素的合理應用9腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （2）局灶性節(jié)段性腎小球硬化腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （3）膜性腎?。∕N） MN多發(fā)生于成年人。單用激素治療常常無效或療效不好，應聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5 1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4 0.8mg/kg/d，如治療獲得完全或部分緩解，則激素酌情減量并維持，總療程至少6 12月。 腎臟疾病中激素的合理應用10腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾

7、病 （3）膜性腎?。∕N）腎臟疾腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （4）膜增生性腎小球腎炎 （MPGN） 膜增生性腎小球腎炎，又常稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎的療效不肯定，目前也無較為統(tǒng)一的治療方案。糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型 MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童。 腎臟疾病中激素的合理應用11腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （4）膜增生性腎小球腎炎 （腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （5）IgA腎病 原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應根據(jù)腎臟病理檢查和臨床情況選擇適當治療方法，強調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。 24h尿蛋

8、白定量小于1.0g的患者，尚無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效。 24 h尿蛋白定量介于1.0g 3.5 g，如腎功能正常時，可應用糖皮質(zhì)激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素用法為：潑尼松(龍) 0.5 1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4 0.8mg/kg/d，持續(xù)給藥6 8周后逐漸減量，減至每日或隔日5 10mg時維持?？偗煶虨?個月或根據(jù)患者情況適當延長。腎臟疾病中激素的合理應用12腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （5）IgA腎病腎臟疾病中激腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （5）IgA腎病 尿蛋白定量3.5g/24h，臨床

9、表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同MCD。若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥。 臨床表現(xiàn)為急進性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-新月體腎炎類型的，治療同急進性腎炎，需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5 1g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復l 2個療程，然后予潑尼松（龍）0.6 1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5 0.8mg/kg口服治療，療程同上。 臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不建議激素治療。 腎功能檢查明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療。腎臟疾病中激素的合理應用13腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （

10、5）IgA腎病 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （6）急進性腎小球腎炎（RPGN） 又稱新月體性腎小球腎炎（CrGN），必須根據(jù)腎活檢分型治療。根據(jù)免疫病理分為三型，各型有不同的病因。 I型：抗腎小球基膜抗體（GBM）型。足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松（龍）每日1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg），或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根據(jù)病情重復使用甲潑尼龍沖擊，然后給予足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。根據(jù)病情決定維持治療時間。同時可進行血漿置換或免疫吸附治療。 II型：免疫復合物型?？梢娪贗gA腎病、鏈球菌感染后腎炎，狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。建議糖皮質(zhì)激素

11、聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。 III型：少免疫復合型。具體情況參照系統(tǒng)性血管炎。 腎臟疾病中激素的合理應用14腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （6）急進性腎小球腎炎（RP腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病（7） 其它 急性鏈球菌感染后腎炎(除病理表現(xiàn)為II型新月體腎炎外)一般不用激素治療。腎臟疾病中激素的合理應用15腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。?） 其它腎臟疾病中激素的合腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN) 提倡個體化的治療方案。以腎臟病理活檢為主要的治療依據(jù)。需要定期評價治療效果，單一激素口服治療可能效果不佳，必要時應糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。 I型、II

12、型：對于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。若有腎外癥狀可據(jù)其嚴重程度決定糖皮質(zhì)激素應用劑量及是否需聯(lián)合應用其它免疫抑制劑。 III型和IV型：糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑。治療分為誘導治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況，應用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要是維持緩解、預防復發(fā)、保護腎功能，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，需避免治療的不良反應。腎臟疾病中激素的合理應用16腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN) 腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN) 輕至中度III型LN：病理

13、表現(xiàn)為輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，累及的腎小球少，沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動性病變?？山o予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍每日0.8mg/kg/d口服，共4 8周。如反應良好，可于6個月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5 10mg或甲潑尼龍4-8mg維持。如對糖皮質(zhì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑。 重度III型LN：有嚴重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成，治療同IV型LN。 IV型LN：可給予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d ,需要聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。 （a）臨床表現(xiàn)為快速進展性腎炎綜合征； （b）腎活檢顯示腎小球

14、有大量細胞浸潤及免疫復合物沉積、伴細胞性新月體、袢壞死；腎臟疾病中激素的合理應用17腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN) 腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN) （c）嚴重血細胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴重皮損。具體用法為甲潑尼龍0.5 1.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時重復。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5 1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4 0.8mg/kg/d。4 8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5 10mg或甲潑尼龍4 8mg維持。 V型LN：單純V型LN給予每日潑尼松（

15、龍）1mg/kg或甲潑尼龍0.8mg/kg，共8周。有反應者3 4月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5 10mg或甲潑尼龍4 8mg。療效不佳時應加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。 VI型LN：腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有LN以外的SLE活動可用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。 腎臟疾病中激素的合理應用18腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN)腎臟疾腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 （2） 系統(tǒng)性血管炎 絕大多數(shù)成人少免疫復合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即少免疫復合物新月體腎炎。 足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg

16、，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4 8周后逐漸減量，一般于6個月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5 15mg或甲潑尼龍4 12mg維持治療，同時合用免疫抑制劑，總療程一般不少于12個月，必要時可延長維持治療時間。對重癥患者可應用甲潑尼龍沖擊(500mg/d，連續(xù)應用3 5天)治療，并給予血漿置換或免疫吸附治療。 腎臟疾病中激素的合理應用19腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 （2） 系統(tǒng)性血管炎 腎小管-間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎（AIN） （1）特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 可給予潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，2 4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，部分患者治療4 6周可以停藥，一些繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時間。如單純激素治療反應不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。 腎臟疾病中激素的合理應用20腎小管-間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎（AIN） （1）特發(fā)性急腎小管-間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎（AIN） （2）藥物過敏性急性間質(zhì)性腎炎 首先應停用可疑藥物，對于出現(xiàn)明顯腎功能損傷者，伴腎間質(zhì)炎癥細胞明顯浸潤時，