1、腫瘤報(bào)告卡填寫規(guī)范腫瘤報(bào)告卡填寫規(guī)范內(nèi)容一、登記卡片的正確填寫和要求二、上報(bào)資料常見錯誤10/8/20222內(nèi)容一、登記卡片的正確填寫和要求10/3/20222一、登記卡片的正確填寫和要求 一般填寫要求 1 要求基本項(xiàng)目填寫齊全，盡量詳細(xì) 2 要求腫瘤登記信息準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠、不弄虛作假 3 要求腫瘤上報(bào)及時 4 字跡工整 5 填卡人為首診醫(yī)生10/8/20223一、登記卡片的正確填寫和要求 一般填寫要求10/3/2編 號_ ICD編碼_門診號_住院號_ 身份證號 口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名_ 性別_ 實(shí)足年齡_歲出生年月年月日 民族_ 職 業(yè)(具體工種、性質(zhì))_ 工作單位

2、_正式戶口詳細(xì)地址_ 區(qū)、縣_ 街道、鄉(xiāng)_診 斷（解剖學(xué)部位）_病理學(xué)類型及分化程度_(如是繼發(fā)性腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位)診斷日期_年_月_日報(bào)告單位_報(bào)告醫(yī)師_報(bào)告時間_年_月_日死亡日期_年_月_日 死亡原因_ 診斷依據(jù)：在序號上打1臨床 6 病理(繼發(fā))2X線、CT、超聲 7 病理（原發(fā)）3 手術(shù)、尸檢（無病理） 8 尸檢（有病理）4 生化、免疫 9 不詳5 細(xì)胞學(xué)、血片 0 死亡補(bǔ)發(fā)病xxx腫瘤病例報(bào)告卡10/8/20224診斷依據(jù)1 身份證號碼：為確認(rèn)病人身份最可靠的根據(jù)，應(yīng)盡力收集。2 姓名：填寫正式姓名，即戶籍簿上的姓名。填寫時不能用同音異形字。 3 性別： 4 出生日期：應(yīng)以

3、戶籍簿或身份證日期為準(zhǔn)。發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目 10/8/202251 身份證號碼：為確認(rèn)病人身份最可靠的根據(jù)，應(yīng)盡力收集。發(fā)發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目6 實(shí)足年齡：即診斷時的年齡，可用腫瘤確診日期減去出生日期得到 。例如：587 家庭電話號碼：重要的聯(lián)系途徑8 住址：填寫患者戶籍地址，注明居住地所在區(qū)及街道名稱 / 村名及居民組9 職業(yè)：詳細(xì)填寫工作的性質(zhì)、類別（工種）10/8/20226發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目6 實(shí)足年齡：即診斷時的年齡，可發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目10 工作單位：詳細(xì)填寫患病時所在單位 11 腫瘤部位 （原發(fā)部位 / 亞部位） 盡可能填寫原發(fā)部位，只有在原發(fā)部位不明時方可填寫繼發(fā)

4、部位。 完整填寫惡性腫瘤的解剖學(xué)部位和亞部位，如胃底癌、肺下葉癌；12 病理學(xué)類型反映腫瘤診斷的可靠性應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明癌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)名稱及分化程度，如高分化的鱗狀細(xì)胞癌，梭形細(xì)胞癌，等等。分類方法可參照國際分類標(biāo)準(zhǔn)，見國際疾病腫瘤分類（ICD-O）。10/8/20227發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目10 工作單位：詳細(xì)填寫患病時所解剖學(xué)部位編碼/形態(tài)學(xué)編碼解剖部位編碼：描述腫瘤的原發(fā)部位，使用與ICD-10惡性腫瘤基本相同的三位數(shù)和四位數(shù)類目(C00-C80)；這就比ICD-10在對非惡性腫瘤可能給予的部位編碼具有更大的特異性。形態(tài)學(xué)編碼：描述了腫瘤的細(xì)胞類型和它的生物學(xué)活性。動態(tài)編碼：描述腫瘤是惡性或者其

5、他。分化程度編碼：描述腫瘤是高分化、中分化、低分化、未分化。10/8/20228解剖學(xué)部位編碼/形態(tài)學(xué)編碼解剖部位編碼：描述腫瘤的原發(fā)部位， C _ _ . _ 主部位 亞部位 例如：C34.2 肺, 中葉C34.2 肺、中葉解剖部位編碼的結(jié)構(gòu) 解剖部位編碼結(jié)構(gòu)10/8/20229 C _ _ . _CM_ _ _ _ / _ _ 組織學(xué) 動態(tài) 等級例如：低分化鱗癌 M-8070 / 3 3 腫瘤/細(xì)胞類型 動態(tài) 分化/免疫顯型 鱗- 癌 低分化M8070/33 低分化鱗癌 形態(tài)學(xué)編碼結(jié)構(gòu)10/8/202210M_ _ _ _ / _ _M8070/33 需要10位數(shù)字或字符： 解剖部位：4位

6、（C34.2 ） 形態(tài)學(xué)： 4位 （M-8070） 動態(tài)： 1位 （/（0、1、2、3、6、9） 腫瘤的等級或分化程度：1位（、II、III、IV）； /5、6、7、8、9（淋巴瘤和白血病免疫顯型應(yīng)用） 肺 中葉 低分化 鱗狀細(xì)胞 癌 C34.2， M8070/33一個完整編碼的結(jié)構(gòu) 完整的ICD-O-3編碼形式10/8/202211 需要10位數(shù)字或字符： 肺 中葉 低分化 鱗狀細(xì)完整的ICD-O-3編碼1、肺中葉、中分化鱗癌 C34.2，M-8070/322、乳房上外象限侵潤性小葉癌分化程度未確定 C50.4，M8520/393、食管胃連接處、未分化腺癌 C16.0，M8140/3410/

7、8/202212完整的ICD-O-3編碼1、肺中葉、中分化鱗癌10/3/20C34肺（支氣管和肺）TOPO10/8/202213C34肺（支氣管和肺）TOPO10/3/202213肺（支氣管和肺）常見Morp10/8/202214肺（支氣管和肺）常見Morp10/3/202214C16胃癌TOPO10/8/202215C16胃癌TOPO10/3/202215胃癌常見Morp10/8/202216胃癌常見Morp10/3/202216C22肝和肝內(nèi)膽管癌常見TOPO10/8/202217C22肝和肝內(nèi)膽管癌常見TOPO10/3/202217肝癌_常見Morp10/8/202218肝癌_常見Mor

8、p10/3/202218C15食管_Topo10/8/202219C15食管_Topo10/3/202219食管癌_常見Morp10/8/202220食管癌_常見Morp10/3/202220C50乳腺癌_Topo10/8/202221C50乳腺癌_Topo10/3/202221乳腺癌_Morp10/8/202222乳腺癌_Morp10/3/202222C42白血病_TOPO10/8/202223C42白血病_TOPO10/3/202223白血病形態(tài)學(xué)編碼舉例10/8/202224白血病形態(tài)學(xué)編碼舉例10/3/202224C77淋巴瘤淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡稱：淋巴瘤 淋巴瘤（惡性淋巴瘤）是一組起源

9、于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤 ，全稱：淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。 淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，也是一個網(wǎng)狀的液體系統(tǒng)。該系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分組成。 （1）淋巴管道分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴導(dǎo)管。 （2）淋巴器官包括淋巴結(jié)、扁桃體、脾和胸腺。 （3）淋巴液。 淋巴結(jié)的淋巴竇和淋巴管道內(nèi)含有淋巴液，是由血漿變成，但比血漿清，水分較多，能從微血管壁滲入組織空間。10/8/202225C77淋巴瘤淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡稱：淋巴瘤10/3/20222C77淋巴瘤一、解剖學(xué)編碼：一般淋巴瘤可以大致分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外兩種。節(jié)內(nèi)：只提及淺表位置，如頸部淋巴瘤、腹股溝淋巴瘤，一

10、般是醫(yī)生省略了淋巴結(jié)的書寫，全部編碼至淋巴結(jié):頭、面和頸部淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)（C77.0）胸內(nèi)淋巴結(jié) （C77.1）膜內(nèi)淋巴結(jié) （C77.2）腋和上肢淋巴結(jié)、胸淋巴結(jié) （C77.3）股溝和下肢淋巴結(jié) （C77.4）腔內(nèi)淋巴結(jié) （C77.5）多部位淋巴結(jié) （C77.8）淋巴結(jié)，部位不明 （C77.9）結(jié)外： 如果提到具體的內(nèi)臟位置，如胃淋巴瘤、直腸淋巴瘤全部編碼至提及的內(nèi)臟器官。4、如果只寫淋巴瘤，未提及部位一般默認(rèn)為結(jié)內(nèi)未明，編碼至（C77.9）。10/8/202226C77淋巴瘤一、解剖學(xué)編碼：10/3/202226發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目13 診斷依據(jù)：反映腫瘤診斷的可靠程度病理組織學(xué)和死

11、亡后尸體解剖是最可靠的診斷依據(jù)。按是否進(jìn)行顯微鏡檢查分為兩類：10/8/202227發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目13 診斷依據(jù)：反映腫瘤診斷的可診斷依據(jù)10/8/202228診斷依據(jù)10/3/202228無顯微鏡檢查（1）臨床診斷：僅根據(jù)癥狀、體征及疾病發(fā)展規(guī)律的診斷（2）臨床檢查： X線、超聲波檢查等（3）手術(shù)診斷：根據(jù)所見贅生物診斷，包括外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查，但未作病理組織學(xué)檢查（4）特殊的生化和免疫學(xué)檢查發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目 10/8/202229無顯微鏡檢查發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目 10/3/20222 顯微鏡檢查（5）細(xì)胞學(xué)或血片：白血病血片檢查，脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（6）病理（繼發(fā)）（7）病

12、理（原發(fā)）：包括骨髓涂片與病理切片（8）尸體解剖有組織學(xué)檢查（9）不祥（0）由死亡補(bǔ)發(fā)病，指僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書而無任何其他診斷依據(jù)資料的病例 （DCO）發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目 10/8/202230 顯微鏡檢查發(fā)病登記： 內(nèi)容/項(xiàng)目 10/3/202腫瘤編碼第五位數(shù)含義 - 動態(tài)編碼10/8/20223110/3/202231腫瘤編碼第六位數(shù)含義 (1)組織學(xué)等級和分化程度10/8/20223210/3/202232腫瘤編碼第六位數(shù)含義 (2)淋巴瘤和白血病免疫顯型10/8/20223310/3/202233 “發(fā)病日期”的確定 IARC 建議的發(fā)?。ㄈ掌冢┒x為:（1） 到醫(yī)院、診所或研究機(jī)

13、構(gòu)因懷疑癌癥問題 而首先就診或入院的日期； 或者：（2） 由臨床醫(yī)生首先診斷或首先由病理學(xué)家報(bào)告（提及癌癥）的日期；或者：（3） 死亡日期（首先由尸檢等診斷的病例，其在存活時未懷疑過癌癥）。 - DCO10/8/202234 “發(fā)病日期”的確定 IARC 建議的發(fā)病（日期）定義為提示1、多個診斷依據(jù)以最高的為準(zhǔn)2、多個診斷單位以最高的為準(zhǔn)3、多個細(xì)胞學(xué)類型以編碼最高為準(zhǔn)4、多個分化程度以數(shù)字最高為準(zhǔn) 實(shí)體瘤分化程度（1、2、3、4、9） 淋巴瘤、白血?。?、7、8、9）10/8/202235提示1、多個診斷依據(jù)以最高的為準(zhǔn)10/3/202235個案舉例例1：某病人病理診斷為：（1.乙狀結(jié)腸。2

14、.降結(jié)腸）: 病理診斷結(jié)果：1.潰瘍型中分化腺癌。2.部分為粘液腺癌? 以上提供解剖學(xué)部位兩個、病理類型兩個乙狀結(jié)腸ICD10為C18.7;潰瘍型腺癌M編碼為8140；降結(jié)腸為C18.6，粘液腺癌為8480.正確的應(yīng)該按照最高填寫：解剖學(xué)部位：降結(jié)腸病理學(xué)：848010/8/202236個案舉例例1：某病人病理診斷為：（1.乙狀結(jié)腸。2.降結(jié)腸）個案舉例例2：診斷為食管胃惡性腫瘤（賁門食管連接處、胃食管連接處）正確填寫：C16.0例3：診斷為直腸肛門和肛管惡性腫瘤正確填寫：C21.810/8/202237個案舉例例2：診斷為食管胃惡性腫瘤（賁門食管連接處、胃食管連個案舉例例4：只有病名，比如食

15、管癌、胃癌、腸癌、白血病、淋巴瘤例5：肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移等一律以原發(fā)癌為主例6：診斷為：由于其他和未特指的原因使病人決定不進(jìn)行操作、手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療、姑息性醫(yī)療等要進(jìn)一步查找其他信息10/8/202238個案舉例例4：只有病名，比如食管癌、胃癌、腸癌、白血病、淋巴確定多部位原發(fā)腫瘤的簡易標(biāo)準(zhǔn)10/8/202239確定多部位原發(fā)腫瘤的簡易標(biāo)準(zhǔn)10/3/202239臨床惡性腫瘤常見英文縮寫10/8/202240臨床惡性腫瘤常見英文縮寫10/3/202240常見良惡性判斷是否腫瘤占位診斷不明囊腫瘤樣病變 腎囊腫、卵巢囊腫錯構(gòu)瘤（學(xué)界有爭議） 皮樣囊腫、膽脂瘤動脈瘤、靜脈瘤血管畸形血管瘤懶

16、寫：血管內(nèi)皮瘤頑固性貧血再生障礙性貧血惡性判定低度惡性 潛在低度惡性微小浸潤微灶癌 *瘤惡變/癌變導(dǎo)管內(nèi)癌（乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌DCIS） 懶得寫“惡性”黑色素瘤淋巴瘤骨巨細(xì)胞瘤9250/3尤文氏瘤9260/3肥大細(xì)胞瘤9740/310/8/202241常見良惡性判斷是否腫瘤惡性判定10/3/202241二、報(bào)告卡常見的問題1.身份證、聯(lián)系電話等重要信息缺失2.原位癌不需要上報(bào)：宮頸原位癌、食管癌等。10/8/202242二、報(bào)告卡常見的問題1.身份證、聯(lián)系電話等重要信息缺失10/3.組織學(xué)編碼（M-）：（1）8000比例太高。（2）錯誤編碼多。（3）一些腫瘤的部位編碼是唯一的：甲狀腺（C73.9

17、）唯一的M9260;卵巢甲狀腺（C56.9）M9090-9091.腎上腺與腎不是一個解剖學(xué)部位腎上腺（C74.9） M8370；腎（C64.9） M8312垂體瘤（C75.1） M8272白血病編碼范圍： 9800-9940淋巴瘤編碼范圍： 959-972其中霍奇金淋巴瘤： 965-966其中霍奇金淋巴瘤： 967-972（4）編碼分布較少。 8000-9989報(bào)告卡常見的問題10/8/2022433.組織學(xué)編碼（M-）：報(bào)告卡常見的問題10/3/202244.Basi診斷依據(jù)：診斷依據(jù)與病理學(xué)不符：例如M編碼為8000，診斷依據(jù)為病理診斷（5、6、7）。正確的診斷依據(jù)只能為1、2、3、4如果有詳細(xì)的M編碼，例如：5070、8140、8500等，診斷依據(jù)只能是病理（5、6、7）。診斷依據(jù)如果為5、6、7；病理學(xué)編碼不能是8000.如果診斷依據(jù)不是病理，分化程度應(yīng)該為9；如果有病理診斷一定要有詳細(xì)的分化程度編碼。如果診斷依據(jù)為0.發(fā)病日期=死亡日期、M=8000、grad=9 報(bào)告卡常見的問題10/8/20