1、肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用社區(qū)感染特點(diǎn)起病急肺泡浸潤(rùn)為主病灶吸收慢(慢支、肺氣腫、肺癌)社區(qū)感染特點(diǎn)首選抗菌素- 內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi) 以上兩類(lèi)聯(lián)合用藥喹諾酮類(lèi)首選抗菌素(二) 院內(nèi)病原體肺炎占首位也是致死的主要原因(二) 院內(nèi)病原體我院院內(nèi)感染:G- 桿菌79%(大腸、綠膿、克雷伯、不動(dòng)桿菌)次為金葡(MRSA占60%)ICU病房:鮑曼氏不動(dòng)桿菌銅綠假單孢嗜麥芽真菌與G+ 菌相似混合感染占37、7%我院院內(nèi)感染:二、“正常菌群”與菌群失調(diào)“正常菌群”免疫功能正常,有益無(wú)害呼吸道無(wú)菌區(qū)(鼻竇、隆突下)污染易患病“條件病原微生物”菌群與人體菌群與菌群失調(diào)而致病為二重

2、感染二、“正常菌群”與菌群失調(diào)“正常菌群”免疫功能正常,有益無(wú)害條件致病因素慢性基礎(chǔ)病醫(yī)源留置導(dǎo)管長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗菌素激素、化療、放療條件致病因素易造成二重感染的病原金葡腸球G- 桿菌(綠膿)真菌厭氧菌易造成二重感染的病原三、病原的診斷病原診斷錯(cuò)誤是治療失敗的重要原因(一) 痰涂片與痰培養(yǎng)SGS陰性痰培養(yǎng)陽(yáng)性多為定植菌或污染菌SGS細(xì)菌量少為非化膿性痰提示為定植菌SGS見(jiàn)到被吞噬細(xì)胞吞噬的細(xì)菌為病原菌痰培養(yǎng)有大量單一細(xì)菌生長(zhǎng)或與SGS為同一類(lèi)細(xì)菌均為病原菌應(yīng)結(jié)合臨床癥狀評(píng)價(jià)三、病原的診斷病原診斷錯(cuò)誤是治療失敗的重要原因痰標(biāo)本:注意正規(guī)留痰方法、時(shí)間綠膿桿菌體外快速生長(zhǎng),掩蓋真正致病菌的生長(zhǎng)痰

3、標(biāo)本:導(dǎo)痰:超聲霧化生理鹽水或15%氯化鈉或20%丙稀乙醇真痰:每低倍視野應(yīng)25個(gè)中性或膿細(xì)胞可見(jiàn)肺泡巨噬細(xì)胞或支氣管上皮細(xì)胞導(dǎo)痰:超聲霧化生理鹽水或15%氯化鈉或20%丙稀乙醇(二) 其它病原的診斷方法血培養(yǎng)、胸液檢查侵入性方法: 氣管吸引(TTA) 纖支鏡防污刷(PSB) 經(jīng)胸壁穿刺吸引(TLA) 支氣管肺泡灌洗(BAL)(二) 其它病原的診斷方法四、肺部感染的治療(一) 假單孢菌斯氏、惡臭、洋蔥、腐敗、嗜麥芽、銅綠假單孢菌抗假單孢菌藥物 酰脲類(lèi) 頭孢他定(復(fù)達(dá)新) 四代頭孢(氧頭孢稀類(lèi)) 碳青霉稀類(lèi)(泰能、美平)四、肺部感染的治療(一) 假單孢菌單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)(氨曲南、卡盧莫南、君克單)

4、氨基糖甙類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)三代頭孢加氨基糖甙類(lèi)三代頭孢加大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)三代頭孢加氟喹諾酮類(lèi)7天易發(fā)二重感染單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)(氨曲南、卡盧莫南、君克單)(二) 產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌碳青霉稀類(lèi)-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖甙類(lèi)(二) 產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌(三) 產(chǎn)AMPC酶的細(xì)菌G- 陰性桿菌可在:三代頭孢-內(nèi)酰胺酶抑制劑亞胺培南的誘導(dǎo)下產(chǎn)生AMPC酶(三) 產(chǎn)AMPC酶的細(xì)菌治療:1、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬、克雷伯鋼綠假單孢、沙雷氏菌等應(yīng)限制使用三代頭孢、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑2、對(duì)四代頭孢、氨基糖甙類(lèi)、碳青霉稀類(lèi)有效治療:(四) L型細(xì)菌多用-內(nèi)酰胺類(lèi)使細(xì)胞壁缺陷對(duì)作用細(xì)胞質(zhì)的抗生素有效(氨基糖甙類(lèi)

5、、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氯霉素、RFP磺胺)停用-內(nèi)酰胺類(lèi)易反祖成細(xì)菌型,兩者可同時(shí)存在(四) L型細(xì)菌(五) 菌膜病G- 桿菌感染常產(chǎn)生菌膜(藻酸鹽)使感染慢性化易發(fā)生的菌膜病: 慢性呼吸道感染 肺炎反復(fù)發(fā)作 慢性骨髓炎 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(五) 菌膜病特點(diǎn):慢感急性發(fā)作免疫反應(yīng)(藻酸鹽有抗原性)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)降低免疫復(fù)合物可在菌膜上打孔16員環(huán)的交沙霉素與麥迪霉素?zé)o此作用特點(diǎn):五、混合感染易混合感染者吸入性肺炎肺膿腫院內(nèi)感染老年人肺炎五、混合感染易混合感染者混合感染病原菌特點(diǎn)幾種需氧菌需氧菌與厭氧菌細(xì)菌與真菌針對(duì)性抗感染三天無(wú)效估計(jì)有混合感染混合感染病原菌特點(diǎn)六、細(xì)菌的耐藥問(wèn)題(一) 耐藥菌

6、株我國(guó)MRSA院內(nèi)81、62%,社區(qū)21、84%大腸桿菌對(duì)各種喹諾酮交叉耐藥60%肺炎雙球菌耐藥2、5%耐亞胺培南菌株 天然耐藥有嗜麥芽窄食單孢、黃干菌屬 MRSA銅綠假單孢已出現(xiàn)耐藥菌株六、細(xì)菌的耐藥問(wèn)題(一) 耐藥菌株(二) 造成耐藥的原因未針對(duì)性用藥用藥量不足間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不必要的預(yù)防性用藥一段時(shí)間反復(fù)用幾種藥 (二) 造成耐藥的原因(三) 常見(jiàn)耐藥菌株的治療1、MRSA MRSE糖肽類(lèi):萬(wàn)古、替考拉寧碳青霉稀類(lèi)、耐酶- 內(nèi)酰胺加糖甙類(lèi)2、腸球菌酰脲類(lèi)、四代頭孢、 - 內(nèi)酰胺加糖甙類(lèi)(三) 常見(jiàn)耐藥菌株的治療3、 PRP提高青霉素用量四代頭孢、環(huán)丙沙星、利福平糖肽類(lèi)、碳青霉稀類(lèi)3、 PRP

7、4、嗜麥芽窄食單孢菌 凱倫舒譜生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星環(huán)丙沙星5、綠膿桿菌 頭孢他啶或加糖甙類(lèi) 碳青霉稀類(lèi)710天改用喹諾酮4、嗜麥芽窄食單孢菌七、肺部真菌感染診治多為條件致病菌正常人1020%痰中可查到白色念株菌多次從同一部位檢出同一種真菌,且量多 查到菌絲或動(dòng)物接種有致病力治療: 氟-胞咪啶二性霉B制霉菌素康唑類(lèi)七、肺部真菌感染診治多為條件致病菌八、藥物熱病情穩(wěn)定熱退又復(fù)燃體溫高,中毒癥狀不重常伴全身變態(tài)反應(yīng)癥狀(皮疹、關(guān)節(jié)痛、急性咽炎、淋巴結(jié)腫大、游走肺浸潤(rùn)、光敏感、白細(xì)胞不增高、伊紅細(xì)胞增高、個(gè)別有肝腎損害)八、藥物熱病情穩(wěn)定熱退又復(fù)燃九、抗感染療效評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)是療效的主要

8、依據(jù)體溫、血象、影像三天體溫不退或復(fù)燃應(yīng)考慮病原診斷、合并癥、混合感染、耐藥株、藥物熱等九、抗感染療效評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)是療效的主要依據(jù)十、院內(nèi)肺炎治療失敗原因病原診斷錯(cuò)誤細(xì)菌耐藥(菌膜L型)治療過(guò)程中發(fā)生繼發(fā)感染,二重感染抗菌藥物選用不當(dāng)用量不足(毒性過(guò)敏)治療不及時(shí)及宿主狀態(tài)有關(guān)十、院內(nèi)肺炎治療失敗原因病原診斷錯(cuò)誤十一、特別情況用藥1、腎功能減退紅、氯、青、甲硝唑、磷霉素、環(huán)丙、利福平2、肝功能減退青、頭孢、糖甙、糖肽類(lèi)、酰脲類(lèi)、多粘菌素3、免疫功能低下廣譜、低毒、聯(lián)合、足量、持續(xù)點(diǎn)滴4、妊娠早期利福平、喹諾酮、甲硝唑致畸十一、特別情況用藥1、腎功能減退十二、常用抗生素的應(yīng)用及注意點(diǎn)(一)時(shí)間依

9、賴(lài)型藥物1、- 內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、厭氧菌有效糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)不敏感頭孢類(lèi)不良反應(yīng):菌群失調(diào)、腎損、肝酶變化、全血減少、出血、尿糖陽(yáng)性十二、常用抗生素的應(yīng)用及注意點(diǎn)(一)時(shí)間依賴(lài)型藥物2、非典型- 內(nèi)酰胺類(lèi)碳青霉稀類(lèi) 泰能4g/天有中樞神經(jīng)及腎臟損害 美平對(duì)中樞神經(jīng)反應(yīng)少,對(duì)球菌作用血濃度有抗炎作用有胃腸反應(yīng)、靜脈炎(三) 介于時(shí)間及濃度依賴(lài)型間的藥物2、 復(fù)方新諾明抗菌譜廣、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、洋蔥假單孢、嗜麥芽假單孢均有抗菌活性鏈球菌、嗜血桿菌、卡他摩拉菌、卡氏肺包子蟲(chóng)、奴卡氏菌屬均有效副作用:過(guò)敏、白細(xì)胞減少、血尿、磺胺結(jié)晶尿2、 復(fù)方新諾明(四) 其它(糖肽類(lèi))1、萬(wàn)古(去甲)窄譜對(duì)G+ 球菌與桿菌有強(qiáng)活性對(duì)G- 耐藥有腎損“紅人綜合征”(四) 其它(糖肽類(lèi))2、 替考拉寧80年代新藥,60mg/kg/天可發(fā)生寒