1、肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件DefinitionEtiologies PathogenesisClinical featuresDiagnosisTreatmentKey PointsDefinitionKey PointsDefinition神經(jīng)-肌肉接頭處 定位(neuromuscular junction) 發(fā)生傳遞障礙的 (transmission disfunction) 獲得性 (acquired ) 自身免疫病 定性 (auto-immune disease)Definition神經(jīng)-肌肉接頭處 定位Etiolo

2、gies 免疫學(xué)說(shuō)15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生免疫介導(dǎo)遺傳學(xué)說(shuō)：與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因相關(guān)性胸腺肌樣細(xì)胞表面AChR構(gòu)型改變AChRAb病毒、非特異性感染因子Etiologies 免疫學(xué)說(shuō)15%MG患者合并胸腺瘤，70Pathogenesis神經(jīng)末稍神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+內(nèi)流囊泡釋放Ach入突觸間隙失活再攝取膽堿酯酶突觸后膜AChR突觸后膜去極化 肌肉收縮Na+內(nèi)流肌肉synapse電壓門控鈣通道Pathogenesis神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+囊泡釋放產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)重癥肌無(wú)力肉毒

3、桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力ACh作用過(guò)度延長(zhǎng)阻礙Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢影響ACh釋放有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少美洲箭毒素與AChR結(jié)合，阻斷Ach與AChR結(jié)合 突觸前膜突觸間隙突觸后膜產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)女 vs 男 = 3 vs 2女性：20-40歲男性：50歲 家族性罕見 1、流行病學(xué)特點(diǎn)clinical features女 vs 男 = 3 vs 21、流行病學(xué)特點(diǎn)clinic3血AChR-Ab滴度測(cè)定血AChR-Ab滴度同時(shí)自覺進(jìn)食時(shí)間較以前長(zhǎng)， 。上瞼下垂 (ptosis)免疫學(xué)說(shuō)15%MG患者合

4、并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生免疫介導(dǎo)17%。（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件(neuromuscular junction)70%血清陰性MG抗肌肉特異性激酶抗體(Musk-Ab)陽(yáng)性Laboratory StudiesMG的診斷思路（Approach to diagnosis）（ Lambert-Eaton Myasthenic syndrom，LEMS）約90%全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)09 （正常值1.-20Hz 左尺神經(jīng)溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)重癥肌無(wú)力的研究現(xiàn)狀。c

5、linical features部分或全身 骨骼肌(skeletal muscle)異常 易疲勞(fatigue)，呈波動(dòng)性活動(dòng)后加重 休息后減輕 晨輕暮重2. 癥狀肌無(wú)力3血AChR-Ab滴度測(cè)定clinical feature 眼外肌 上瞼下垂 (ptosis) 復(fù)視 (diplopia) 眼球運(yùn)動(dòng)受限 瞳孔括約肌不受累90%以上首發(fā)clinical features2. 癥狀肌無(wú)力 眼外肌90%以上首發(fā)clinical features2.膀胱括約肌 平滑肌不受累面肌、咀嚼肌、咽喉肌頸肌四肢骨骼肌clinical features2. 癥狀肌無(wú)力膀胱括約肌 面肌、咀嚼肌、咽喉肌clini

6、cal featu奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素感染、妊娠和月經(jīng)前常，精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞等避免使用的藥物加重病情原因及誘因clinical features加劇癥狀奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力以致不能維持換氣功能3危象(Crisis)誘發(fā)、加重因素肺部感染胸腺切除術(shù)情緒波動(dòng)系統(tǒng)性疾病致死原因clinical features急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力以致不能維持換氣功能3危象(Crisis膽堿能危象 (Cholinergic crisis)肌無(wú)力危象 (Myasthenic cr

7、isis)反拗性危象 (Irritabillitic crisis)clinical featuresCrisis膽堿能危象 (Cholinergic crisi4、Osserman臨床分型I型 （眼肌型） 15%20%，僅眼肌受累IIa型（輕度全身型） 30%，進(jìn)展緩慢，無(wú)危象，可合并 眼肌受累，對(duì)藥物敏感IIb型（中度全身型） 25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無(wú) 危象，藥物敏感性欠佳III型（重癥激進(jìn)型） 15%，6月內(nèi)達(dá)高峰、肌無(wú)力危象、 胸腺瘤高發(fā)、藥效差、病死率高IV型（遲發(fā)重癥型） 10% ，II型23年后轉(zhuǎn)化成、預(yù)后差V型（伴肌萎縮型） 少見，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮 判斷預(yù)后、選擇治療

8、clinical features4、Osserman臨床分型I型 （眼肌型） 血AChR-Ab滴度無(wú)肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（）Laboratory Studies（hyperkalemic Periodic Paralysis)量可達(dá)10 g, 直到血鉀恢復(fù)正常.溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)(auto-immune disease)09 （正常值1.Etiologies自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道抑制膽堿酯酶活力ACh作用過(guò)度延長(zhǎng)局部放療血清AChR-Ab增高2、高血鉀和正常血鉀型周期性癱瘓1

9、7%。免疫學(xué)說(shuō)15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生免疫介導(dǎo)雙下肢遠(yuǎn)端V級(jí)，近端IV+級(jí)。低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減Clinical FeaturesLaboratory Studies1、胸部CT肺窗平掃縱隔窗平掃縱隔窗增強(qiáng)胸腺瘤正?？v隔窗升主A肺A胸腺血AChR-Ab滴度Laboratory Studies1Laboratory Studies約90%全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn) 衰減反應(yīng)神經(jīng)肌肉傳遞障礙動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為陽(yáng)性2電生理檢查低頻波幅遞減-5HZ右面神經(jīng)（眼輪匝?。㎜aboratory Studies約90%全身

10、型MG患者3Laboratory Studies3血AChR-Ab滴度測(cè)定85%90%全身型、50%60%單純眼肌型MG患者，特異性99%，敏感性88%。線粒體肌病、SLE血AChR-Ab滴度滴度正常不能排除診斷70%血清陰性MG抗肌肉特異性激酶抗體(Musk-Ab)陽(yáng)性Laboratory Studies3血AChR-Ab滴度Laboratory Studies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后使肌無(wú)力明顯加重下蹲眨眼咀嚼50次Laboratory Studies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly新斯的明(neostigmine)試驗(yàn) 新斯的明1mg+阿托品0.5mg, im；或新斯的明

11、1.5mg+阿托品1mg, im。每10分鐘一次，共觀察60分鐘。騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)5、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)注射前注射后Laboratory Studies新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)5、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)重癥肌無(wú)力的研究現(xiàn)狀。中國(guó)神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：473-476最新標(biāo)準(zhǔn)Diagnosis晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性除外其他疾病低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少、AchR減少重癥肌無(wú)力的研究現(xiàn)狀。中國(guó)神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：47Differential Diagnosis類重癥肌無(wú)

12、力綜合征（ Lambert-Eaton Myasthenic syndrom，LEMS）MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病, 突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥, 如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無(wú)力, 活動(dòng)后加重、休息后減輕, 晨輕暮重四肢肌無(wú)力為主, 下肢癥狀重, 腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)藥物試驗(yàn)(+)可呈(+), 但不明顯低頻高頻重復(fù)電刺激波幅均降低, 低頻更明顯低頻使波幅

13、降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高Differential Diagnosis類重癥肌無(wú)力綜合LEMS低頻波幅遞減-5Hz右面神經(jīng)MG高頻波幅遞增至200%以上 -20Hz 左尺神經(jīng)重復(fù)電刺激LEMS低頻波幅遞減-5HzMG高頻波幅遞增至200%以上重LEMS肌?。杭卓盒约〔　⑦M(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎周期性癱瘓周圍神經(jīng)?。篏BS、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。哼M(jìn)行性脊肌萎縮脊髓?。杭顾柩譊ifferential DiagnosisLEMSDifferential DiagnosisMG的診斷思路（Approach to diagnosis）四肢無(wú)力無(wú)感覺異常有易疲勞晨輕暮重MG

14、LEMS新斯的明試驗(yàn)（）遞減（）重頻電刺激遞增無(wú)持續(xù)性肌肉電圖肌源性肌活檢多發(fā)性肌炎肌營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病MG的診斷思路（Approach to diagnosisComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè) 2月、 四肢乏力3周，活動(dòng)后明顯、休息后可減輕， 。同時(shí)自覺進(jìn)食時(shí)間較以前長(zhǎng)， 。無(wú)吞咽困難和飲水嗆咳、視物成雙、肢體麻木或疼痛及呼吸困難。大小便正常，無(wú)發(fā)熱。 既往：無(wú)特殊左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼 ， 。雙下肢遠(yuǎn)端V級(jí)，近端IV+級(jí)。無(wú)肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（）上眼瞼下垂提上瞼肌晚上明顯，清晨較輕咀嚼費(fèi)力咀嚼肌內(nèi)視差下視受限下直肌內(nèi)直肌定

15、位診斷雙上肢遠(yuǎn)端V-級(jí)，近端IV級(jí)骨骼肌肌ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè) Laboratory Studies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項(xiàng)正常AChR-Ab ：突觸前膜 1.09 （正常值1.1）， 突觸后膜 1.23 （正常值1.1）電生理檢查：右眼輪匝肌 41% 17%。 疲勞試驗(yàn)：眨眼試驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)：胸部CT： ，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。肺內(nèi)正常定位診斷神經(jīng)-肌接頭突觸后膜低頻刺激波幅降低（+）高頻刺激波幅遞減（+）前縱膈23.4cm低密度影Laboratory Studies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功定性診斷肌無(wú)力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重

16、MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（）遞減（）重頻電刺激遞增MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)時(shí)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高除外其他疾病定性診斷肌無(wú)力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS（ Lambert-Eaton Myasthenic syndrom，LEMS）量可達(dá)10 g, 直到血鉀恢復(fù)正常.抑制膽堿酯酶活力ACh作用過(guò)度延長(zhǎng)溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)Lambert-Eaton綜合征眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無(wú)力, 活動(dòng)后加重、休息后

17、減輕, 晨輕暮重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病：進(jìn)行性脊肌萎縮最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)clinical featuresPathogenesis家族性罕見Pathogenesis發(fā)生傳遞障礙的無(wú)肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（）17%。Laboratory Studies糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍III型（重癥激進(jìn)型） 15%，6月內(nèi)達(dá)高峰、肌無(wú)力危象、Pathogenesis肌?。杭卓盒约〔?、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎重癥肌無(wú)力的研究現(xiàn)狀。Treatment溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg口服，4次/d。少數(shù)患者可用新斯的明12mg，肌注可改善癥狀，但不能影響病

18、程1、對(duì)癥抗膽堿酯酶藥（ Lambert-Eaton Myasthenic syn毒蕈堿樣癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等副作用阿托品0.4mg肌肉注射 1、對(duì)癥抗膽堿酯酶藥觀察體征瞳孔腸鳴音腺體分泌Treatment毒蕈堿樣癥狀：副作用阿托品0.4mg肌肉注射 1、對(duì)癥抗膽2、病因治療長(zhǎng)效免疫治療胸腺切除術(shù)：首選糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍免疫抑制(環(huán)磷酰胺, 硫唑嘌呤）血漿置換：靜脈免疫球蛋白短效免疫治療危象Treatment2、病因治療長(zhǎng)效胸腺切除術(shù)：首選血漿置換：短效危象Treat非胸腺瘤：胸腺切除胸腺瘤：胸腺切除 局部放療外科治療術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)

19、前術(shù)后Treatment非胸腺瘤：胸腺切除外科治療術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)后Treatme誘發(fā)原因：抗膽堿酯酶藥量不足肺部感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后（1）肌無(wú)力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)保持氣道通暢危象的處理Treatment誘發(fā)原因：（1）肌無(wú)力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致騰喜龍靜脈注射無(wú)效或加重出現(xiàn)肌束震顫及毒蕈堿樣反應(yīng)Treatment立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致出現(xiàn)應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法 （3）反拗危象抗膽堿酯酶藥不敏感所致騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)Treatment應(yīng)停

20、用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法 （3）反拗危象抗預(yù) 后（Prognosi）Most patients with myasthenia gravis can lead nearly normal lives with treatment.預(yù) 后（Prognosi）Most patients wSummaryMG是一種神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。 主要與LEMS鑒別。SummaryMG是一種神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自周期性癱瘓(Periodic Paralysis)周期性癱瘓Key PointsPathogenesisClinical featuresDiagnosisTreatment低血鉀型周期性癱瘓Key Points低血鉀型周期性癱瘓血AChR-Ab滴度MG是一種神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。Laboratory Studies肺部感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后Lambert-Eaton綜合征60mg口服，4次/d。受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后使肌無(wú)力明顯加重