1、腎功能不全患者的合理用藥1腎功能不全患者的合理用藥1概 述腎臟對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響1腎功能不全的分期234腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則2概 述腎臟對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響1腎功能不全的分期234腎藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析吸 收分 布代 謝排 泄1主要途徑：經(jīng)腎臟排泄次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄3藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞腎臟排泄藥物的方式腎小球?yàn)V過腎小管主動(dòng)分泌14腎臟排泄藥物的方式14腎臟

2、疾病時(shí)藥物排泄的變化GFR ：經(jīng)腎小球?yàn)V過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機(jī)酸增加，與弱酸性藥物競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物分泌。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；15腎臟疾病時(shí)藥物排泄的變化15 腎功能不全分期分 期CCr （ml/min)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正 常9178-445腎衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒癥期28.670726 腎功能不全分期分 期CC

3、r BUNSCr 正 常 調(diào)整原則根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)維持足夠的療效最大限度的減低副作用 調(diào)整方法減少給藥劑量延長(zhǎng)藥物使用間期減量加延長(zhǎng)間期透析后補(bǔ)充維持量 腎功能不全患者藥物調(diào)整原則和方法37 調(diào)整原則腎功能不全患者藥物調(diào)整原則和方法37腎功能不全患者的用藥調(diào)整流程確定藥物確定腎功能損傷程度確定首劑確定維持劑量及給藥間隔檢查藥物間的相互作用決定是否進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)38腎功能不全患者的用藥調(diào)整流程確定藥物38Step1 確定藥物 盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量 *一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥

4、物，腎功能障礙時(shí)將導(dǎo)致藥物蓄積由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物39Step1 確定藥物 盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物39Step2 判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率 CCr公式計(jì)算GFR3分 期CCr（ml/min)正 常 值 80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期 50-20腎衰竭期 19-10尿毒癥期1010Step2 判斷腎功能損害程度SCr、BUN3分 期肌酐清除率的計(jì)算方法肌酐值以mol/L表示時(shí)，K=0.814，如以mg/dl表示，K=72本公式應(yīng)用于女性值，求得值需乘以0.85 計(jì)算血清肌酐值的Cockoroft-Gaul

5、t公式311肌酐清除率的計(jì)算方法肌酐值以mol/L表示時(shí)，K=0.81Step3 確定負(fù)荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想體重估計(jì)其負(fù)荷劑量 負(fù)荷劑量=vd (L/Kg) 理想體重(Kg)CssVd - 藥物分布容積可從參考書查得Css - 有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-105312Step3 確定負(fù)荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷Step 4 確定維持劑量根據(jù)CCr估計(jì)根據(jù)SCr根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦313Step 4 確定維持劑量根據(jù)CCr估計(jì)313腎功能不全患

6、者維持劑量調(diào)整舉例計(jì)算CCr：假設(shè)計(jì)算得出患者CCr = 26.5ml/min查找頭孢他啶的藥品說明書：腎功能 CCr （ml/min）劑量調(diào)整正常80 1g Q8h輕度損害50-80 1g Q8h中度損害30-50 1g Q12h重度損害300.5g Q24h尿毒癥50.5g Q48h3. 確定該患者維持劑量：0.5g Q24h3藥物：頭孢他啶14腎功能不全患者維持劑量調(diào)整舉例腎功能 CCr （ml/mi維持劑量的給法 每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物 給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長(zhǎng)的藥物 同時(shí)改變給藥間隔和每次劑量31

7、5維持劑量的給法 每次劑量不變，改變給藥間期315162022/10/8檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的3Step 5 檢查藥物間的相互作用16162022/10/3檢查正在使用的藥物3Step 5 檢藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評(píng)價(jià)腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)重新評(píng)價(jià)和調(diào)整劑量3or17藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評(píng)價(jià)腎功能、選擇藥物明確藥物的通選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；避免使用半衰期長(zhǎng)的藥物；禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如： 重金屬鹽 氨基糖苷類抗菌藥 萬古霉素 兩性霉素B 順鉑 NSAID 造影劑 環(huán)孢素 必須使用上述藥物時(shí)，應(yīng)